中心靜脈導管拔管綜合征發生的原因及預防策略

姬文晨 蔣婉婷 李志強 張小衛 邱裕生

·綜述與講座·

中心靜脈導管拔管綜合征發生的原因及預防策略

姬文晨 蔣婉婷 李志強 張小衛 邱裕生

隨著外科學的發展，中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)的應用越來越多，其具有痛苦小，安全、方便、留管時間長等優點。CVC拔管即使嚴格按照標準步驟來進行，仍然會出現一系列并發癥，一旦發生，病死率較高。本文全面闡述中心靜脈導管拔管綜合征發生的原因及預防策略，主要目的是讓臨床大夫充分認識中心靜脈導管拔管綜合征的危害，盡可能的避免其發生。

中心靜脈導管；拔管綜合征

隨著外科學的不斷發展和醫療水平的提高，中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)的應用越來越多，其主要指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管，具有痛苦小，安全、方便、留管時間長等優點，為搶救患者，臨床治療開通了快速補液的通道，主要應用于以下幾個方面[1-4]：(1)休克急救，快速補液，相對于外周靜脈輸液有著不可比擬的優勢；(2)全腸道外靜脈高營養；(3)長期輸液；(4)腫瘤化療；(5)血液透析；(6)監測中心靜脈壓。CVC置管及其拔管需要嚴格按照標準步驟來進行，盡管如此，拔管過程中仍然會出現一系列并發癥，主要臨床表現為高血壓，心動過速，低氧血癥，面部潮紅，部分患者出現機體無力，偏癱，甚至全癱，有時也會誘發癲癇，嚴重時患者出現血壓下降，面色蒼白等休克癥狀，甚至導致死亡，1998年，Kim等[5]指出該并發癥主要累及心、肺臟及中樞神經系統，稱之為中心靜脈導管拔除意外綜合征，也叫做中心靜脈導管拔除窘迫綜合征。鑒于其發病率較低，在臨床工作中經常容易被醫師和護士所忽略，一旦發生，處理經驗不足，導致預后較差，死亡率較高(57%)[6]。既往文獻報道大多數是從護理學角度出發的個案報道，缺乏系統全面的認識，本文全面闡述中心靜脈導管拔管綜合征發生的原因及預防策略，主要目的是讓臨床醫師充分認識中心靜脈導管拔管綜合征的危害、發生原因、預防策略及急救方法，盡可能的避免其發生，進而保障患者的安全。

1 CVC拔管綜合征的原因

CVC拔管綜合征發生的原因很多，主要有空氣栓塞、血栓栓塞，神經刺激以及其他原因(心臟瓣膜病及心肌炎)，有的是單一因素所致，有的是多種因素綜合作用，也有些是由于不明原因所致，總之無論哪種原因所致，一旦發生都將產生嚴重后果，所以明確原因是防止發生的第一步。

1.1 空氣栓塞 在已有的病例報道中，空氣栓塞是導致CVC拔管綜合征發生的因素之一，可發生在置管、帶管和拔管的每一個環節。吸入空氣量的多少與癥狀密切相關，微量空氣可溶于血液，從而無明顯癥狀，當吸入空氣量達到一定程度，則會出現呼吸困難及神志不清等癥狀。造成空氣栓塞的原因有以下幾方面[7,8]：(1)胸腔負壓增大：拔管后，如果患者出現咳嗽，打噴嚏等情況，胸腔壓力變化，從而使得空氣通過穿刺點進入靜脈系統，誘發空氣栓塞；(2)拔除CVC時，體位十分重要，如果患者取站立位時，中心靜脈壓降低，容易使得空氣進入血液系統，進而發生空氣栓塞；(3)纖維蛋白隧道形成：穿刺后纖維蛋白在穿刺點周圍聚集，拔管后纖維蛋白在穿刺點周圍形成隧道，容易為空氣進入提供途徑；(4)非密閉敷料使用：使用紗布，棉球等敷料，容易使空氣通過敷料孔隙進入靜脈系統。李懷蘭[9]的報道中有6例CVC拔管綜合征是由空氣栓塞所引起的。徐笑月等[10]的報道中有1例雷諾病患者，在拔除頸內CVC后發生了空氣腦栓塞，患者呈昏迷狀態，昏迷指數(glasgow coma scale，GCS)評分4分，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力0級，經過積極治療后，肌力逐步恢復，轉入康復科進一步治療，分析原因主要是單針雙腔管測控漏出皮膚時患者深吸氣，氣體逆行進入腦部小動脈引起栓塞，局部動脈血流減少，受累區腦電活動停止，血腦屏蔽滲透性在空氣栓塞后增強并發腦水腫，進而出現神經癥狀。這在以往病例報道中非常少見，通常中心靜脈導管拔管后的栓塞以肺栓塞為主，但此例患者發生腦栓塞，需要臨床大夫警惕，搶救成功的關鍵是盡早意識到問題所在，對癥處理，從而降低危害。

1.2 靜脈栓塞 CVC留置過程中，腔內或腔外容易形成血栓，最常見的原因為[11-13]：(1)未使用擴皮管從而使得導管頭粗糙易形成血栓；(2)添加液體不及時，從而使得液體中斷；(3)從導管采血，而未采用肝素鈉沖管，容易在局部形成血栓；(4)未正壓封管；以上這些原因可以讓血液反流，在管腔內形成血栓，一旦拔管過程操作不當，容易導致血栓脫落，隨著血液循環進入各臟器，引起栓塞，其中最為嚴重的是肺栓塞，其死亡率極高，危害較大，所以務必進行相應措施，防止發生。李金林等[14]報道中，1例患者診斷為基地動脈尖綜合征，這是一種由于腦血栓及腦栓塞所致的腦血管疾病，主要的臨床表現為眼動障礙和瞳孔改變，分析病是因為CVC拔管后血栓脫落導致交叉性栓塞(paradoxical embolism，PDE)。另外，患者臥床時間長，血液粘稠度高，以及其它使得血液粘稠度增高的因素都可以導致血栓形成，從而增加CVC置管過程中血栓形成的概率，所以置管前、置管期間、拔管前需檢測患者凝血常規，尤其密切觀察D-二聚體的改變，有文獻報道D-二聚體對肺栓塞具有較高的靈敏度和陰性預測值，是反應靜脈血栓形成的重要指標[15]。

1.3 頸動脈竇受到刺激 引起暈厥的原因很多，主要有以下幾方面[16-18]：(1)心源性暈厥；(2)頸椎病性暈厥；(3)血管減壓性暈厥；(4)頸動脈竇性暈厥；(5)直立低血壓性暈厥；(6)排尿性暈厥。楊樂等[19]報道了1例十分少見的因拔除頸內靜脈置管所致的暈厥，究其原因是在拔除CVC靜脈導管后用力壓迫傷口，刺激頸動脈竇壓力感受器，而致患者暈厥、心臟驟停。從解剖學角度去分析，頸動脈竇的壓力感受器受到外界刺激后，通過反射使得迷走神經緊張增強，交感神經緊張、交感縮血管緊張減弱，使得心肌收縮減弱，輸出流減少，從而表現出暈厥的癥狀[20]。由于神經刺激所致的CVC拔管綜合征雖然少見，但是需要引起注意，尤其拔管后壓迫用力的程度需要拿捏掌握，如果用力過大，容易引起暈厥，所以拔除CVC，要求有經驗的醫師負責操作，如果年輕醫生完成，必須熟悉拔管流程，而且在上級醫師指導下進行。

1.4 其他 潘健濤等[21]報道了1例頸內靜脈置管后出現心臟驟停的病例，患者既往存在高血壓性心臟病，Ⅰ度房室傳導阻滯的病史，所以作者認為心臟結構異常及既往有心臟病史(冠心病，心瓣膜病，心肌炎)，都是CVC拔管綜合征致心臟驟停的高危因素。另外，如若患者存在內環境紊亂，如電解質紊亂，酸堿代謝紊亂，也會增加CVC拔管綜合征發生的概率，所以在置管時需要仔細詢問病史、拔管前全面評估內環境情況，尤其電解質及酸堿平衡的狀態，如存在明顯異常，需要調整至正常范圍內，這在一定程度可減少CVC拔管綜合征發生的可能。

2 預防策略

CVC拔管綜合征發生概率較低，臨床醫師往往將其忽略，因此，一旦發生，經驗不足，診斷不及時，處理不得當，死亡率較高，那么如何預防它，盡量降低其發生可能，則是廣大醫師和護士需要面對的問題，我們認為主要從以下幾方面入手。

2.1 嚴格掌握CVC使用的適應癥 雖然CVC的應用越來越廣，但需要嚴格掌握適應癥，有以下幾方面可以考慮留置CVC[22-24]：(1)血液透析；(2)長期輸液；(3)搶救患者建立靜脈通道；(4)中心靜脈壓檢測；(5)外周血管條件差無法留置靜脈針。但如果患者輸液時間短，外周血管良好，盡量避免進行CVC置管，嚴格把握適應癥，降低使用率，是避免發生CVC拔管綜合征的先決因素。

2.2 置管前全面評估患者情況 患者如果存在心臟病，心肌炎，瓣膜疾病，電解質紊亂，酸堿平穩紊亂等因素，需要全面評估且慎重置管，因為這些因素是CVC拔管綜合征發生的高危因素，尤其可能導致拔管后心臟驟停，如果必須要進行置管，則需衡量利弊，充分告知患者家屬置管的危險性，同時請相關科室會診，協同處理，盡可能的將患者所存在問題，調整至正常范圍[25,26]。在進行中心靜脈導管置管前，需要使用B超檢測擬進行置管的靜脈有無血栓，及其伴行動脈血管有無粥樣硬化斑塊，尤其后者需要特別重視，經常容易被臨床大夫忽略，大多數深靜脈及動脈相互伴行，如有動脈有粥樣硬化斑塊，靜脈置管及拔管操作便容易刺激比鄰動脈斑塊脫落，進而發生腦栓塞等嚴重并發癥。

2.3 嚴格按照標準步驟實施 拔管嚴格按照標準步驟實施是避免CVC拔管綜合征發生的另一重要因素，主要有以下幾方面[27-29]： (1)拔管前提前關閉留置導管鎖開關，可有效防止由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟；拔管時患者采取10°～30°的頭低腳高位，主要目的是使中心靜脈壓升高，高于大氣壓， 從而有利于阻止空氣被吸入靜脈。(2)拔除中心靜脈置管的同時需要行B超檢查，防止導管形成栓子，拔管刺激容易使得血栓脫落，進而易發生栓塞(肺栓塞多見)。(3)拔除導管前需與患者反復溝通，告知拔管注意事項，以及緩解患者緊張壓力，提高依從性，個別患者特別緊張時，可配合使用阿托品后拔管；拔管時告知患者屏住呼吸，從而提高胸腔壓力，減少空氣吸入的可能。(4)拔管操作者需要有一定經驗，且動作輕柔、勻速，拔管后務必立即檢查導管是否完全拔出，如導管斷裂，應該立即行胸部X線片或者胸部CT，檢查殘余導管的位置。(5)拔管完畢應輕柔按壓穿刺點，預防出血及空氣栓塞，按壓時盡量避開頸動脈竇壓力感受器的位置，按壓時間以5 min為佳，按壓力度以0.4～0.8 kg為適宜(以患者舒服呼吸不費力、無壓痛感為宜)，按壓方式以操作者左手示指貼于皮膚進針點，中指、無名指沿血管走形按壓，保證有足夠的按壓面積，使得穿刺點和血管同時受壓，如有凝血機制差的患者，需要延長按壓時間，并有專人操作，禁止患者自己或者家屬按壓。(6)采用無菌密閉式敷料至少覆蓋24 h，禁止使用非密閉性敷料，如紗布，棉球等覆蓋穿刺點，部分臨床工作者發現，使用非密閉性敷料時，去除導管后數小時內發生了空氣栓塞，究其原因，可能是因為患者咳嗽，深呼吸等原因致空氣進入靜脈循環系統。(7)拔管后患者需要靜臥30～60 min，不宜立即行體位改變，如改變體位，則有發生體位性低血壓的可能，另外，頭暈可能與患者者頸部突然轉動有關。(8)拔管整個過程需要準備搶救藥物和搶救設備，如有呼吸困難、意識障礙、心臟驟停等癥狀，需要立即進行搶救。

2.4 急救措施 盡管嚴格按照標準操作步驟來進行拔管，仍然有發生CVC拔管綜合征的概率，一旦發生，需要根據原因和臨床表現，緊急采取急救措施[30-32]：(1)如果靜脈血栓形成，需要讓病人臥床休息，抬高患肢高于心臟水平30°，積極抗凝，預防血栓蔓延， 配合機體自身的纖溶系統溶解血栓，從而達到治療的目的，常用的治療藥物有肝素，低分子肝素鈣等，必要的時可行手術取栓和放置濾網，有效地減少肺栓塞的發生，降低患者死亡率。(2)如果伴隨靜脈的動脈有粥樣斑塊，拔管致斑塊脫落，發生腦梗死出現神經癥狀，需要在抗凝的同時，給予營養神經、高壓氧等對癥治療，臨床上往往注重靜脈血栓，而忽略動脈斑塊脫落的危險，所以高齡、高血脂、高血糖等患者，尤其需要注意這一點。(3)如果是空氣栓塞形成，需要立即封閉敷料，堵住空氣進入點，同時讓患者屏住呼吸，防止空氣進一步進入，一旦發生腦栓塞，需要使用高壓氧倉來治療，因為高壓氧艙可以使得腦內氣體栓子縮小，置換出氣體中的氮氣，加速氣栓消除，提高組織中氧的濃度，改善組織缺氧，進而降低因缺氧所致的昏迷、復視、癲癇等神經癥狀出現的概率，同時應該使用降低顱內壓，減輕腦水腫的藥物，臨床上常用的藥物為20%甘露醇，對于既往有腦梗，腦血管疾病的患者，需要將CVC拔管綜合征和腦梗死等疾病予以鑒別。(4)如果出現呼吸困難，心臟驟停等情況，需要將患者平臥位，給予心肺復蘇，建立靜脈通路補充液體，維持循環血量，增加心輸出量，吸氧，監測生命體征，同時請ICU或者麻醉科進行氣管插管給予呼吸機支持。

總而言之，CVC拔管綜合征盡管很早就有報道，但由于其發生率不高，導致臨床大夫認識不足，重視不夠，處理經驗相對匱乏，一旦發生，如若處理不及時，容易產生較為嚴重的后果，甚至導致患者死亡。最近幾年CVC拔管綜合征發生率有所增加， 既往文獻僅從護理學角度對個別案例進行了報告和分析，而對于其發生的原因和危險因素缺乏深入系統的剖析，本文全面闡述CVC拔管綜合征的原因及預防策略，期待能使臨床大夫在日常工作中能夠意識并重視這種綜合征所產生的嚴重后果，最大限度的降低其發生的可能，最終保障患者安全。

1 魏立娜，陳兵，張清照，等.ICU與非ICU患者中心靜脈導管感染調查.中華醫院感染學雜志,2016,26:788-790.

2 韓艷麗，吳清余，陳丹丹，等.ICU中心靜脈導管相關性感染系統性護理干預的研究.中華醫院感染學雜志,2015,25:1336-1338.

3 陳潔，孔國美，蔣超群.持續性血液透析中心靜脈導管感染因素分析.中華醫院感染學雜志,2014,24:2960-2961.

4 彭彥，王燕，李峻嶺，等.低分子肝素預防高危深靜脈置管的惡性腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞的效果研究.中國全科醫學,2012,15:3836-3838.

5 Kim DK, Gottesman MH, Forero A, et al.The CVC removal distress syndrome: An unappreciated complication of central venous catheter removal.American Surgeon,1998,64:344-347.

6 王翠芝，劉素然，袁杰，等.拔除中心靜脈導管后500例患兒的臨床觀察分析.醫學動物防制,2011,27:282-283.

7 王警衛，蔣敢，常江.頸內靜脈插管致可疑肺空氣栓塞1例分析.中國誤診學雜志,2010,10:6778.

8 任寧，吳中亮，李永琦.經頸外靜脈置管注藥致空氣栓塞1例.第四軍醫大學學報,2002,23:2012.

9 李懷蘭.頸內靜脈置管拔管后致腦空氣栓塞患者的護理.護理學雜志,2009,24:38-39.

10 徐笑月，王黎梅.頸內中心靜脈置管拔管后致腦空氣栓塞1例的搶救及原因分析.護理與康復,2014,13:1197-1198.

11 彭彥，王燕，李峻嶺，等.低分子肝素預防高危深靜脈置管的惡性腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞的效果研究.中國全科醫學,2012,15:3836-3838.

12 王慧玲.深靜脈置管致血栓形成的相關研究.廣西醫科大學,2012.

13 戴田.正壓接頭在肝硬化患者深靜脈置管護理中的應用.護理實踐與研究,2016,13:119-121.

14 李金林，曹權.深靜脈導管拔除意外綜合征病例報道及文獻復習.臨床肺科雜志,2010,15:281-282.

15 陶靜楠，王曉楠.腫瘤化療患者導管相關性血栓的預防與處理.中國臨床醫生雜志,2016,44:11-13, 14.

16 方萍，陳椿.神經介導性暈厥的診治進展.實用醫學雜志,2016,32:511-513.

17 孟宜良，彭俊，來毅，等.老年性暈厥的病因及預后影響因素分析.中國全科醫學,2010,13:899-900.

18 林利，杜忠東.暈厥的病因分析及鑒別診斷.實用兒科臨床雜志,2006,21:808-810.

19 楊樂，吳億.拔除頸內靜脈置管導致患者暈厥1例.中國血液凈化,2010,9:345.

20 吳崇娟，方紅霞，朱惠仙.頸內靜脈置管拔管致暈厥的觀察與護理.皖南醫學院學報,2013,32:73-75.

21 潘健濤，范麗梅，周紅棉，等.血透患者拔除頸內靜脈留置導管致呼吸心跳驟停病例報告.中國中西醫結合腎病雜志,2003,4:690.

22 姚夢萍，倪紅.PICC與CVC拔管的相關因素分析及護理對策.護士進修雜志,2008,23:1292-1293.

23 徐瑋蔚，習慧.PICC與CVC拔管的相關因素分析及護理對策.當代醫學,2015,21:109-110.

24 楊橘薇，葉繼玲.老年患者中心靜脈置管非正常拔管的原因分析及護理對策.健康前沿,2016,23:31-32.

25 陳靜，吳暉.深靜脈置管患者感染危險因素分析及護理對策.中國微生態學雜志,2016,28:327-329.

26 任慧.深靜脈置管患者并發癥分析及護理.中國繼續醫學教育,2016,8:263-264.

27 王丹.預防中心靜脈置管發生非計劃性拔管的新技術.檢驗醫學與臨床,2016,13:126-130.

28 張浩.品管圈活動在降低ICU中心靜脈置管非計劃性拔管中的應用.醫學信息,2016,29:78-79.

29 黃麗，徐進濤，周昭華，等.深靜脈置管患者感染的影響因素與病原菌分析.中華醫院感染學雜志,2015,25:5418-5420.

30 楊文.深靜脈置管在老年危重病人搶救中的應用和護理.醫藥前沿,2014,6:309-310.

31 馮玉玲，許大云.一例多部位靜脈置管受限患者建立雙腔PICC通道急救后安全留置的護理.護士進修雜志,2014,29:1610-1612.

32 韓今華，邢艷杰，崔丹.危重病人搶救中深靜脈穿刺置管的應用及護理.吉林醫學,2006,27:953.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.031

邱裕生，710061 西安交通大學第一附屬醫院骨科；

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R 619

A

1002-7386(2017)20-3147-04

2017-06-28)

項目來源：國家自然科學基金資助項目(編號：81371943)；西安交通大學研究生教改項目(骨科研究生專業課程)

710061 西安交通大學第一附屬醫院骨科(姬文晨、李志強、張小衛、邱裕生)；西安市第四醫院超聲診斷科(蔣婉婷)