麻醉深度監測的進展研究

辛永強

·綜述與講座·

麻醉深度監測的進展研究

辛永強

在現代麻醉工作中，麻醉深度的監測與調控是臨床關注的熱點和重點課題。目前臨床針對麻醉深度的測量是應用相對不算完全成熟的機制來對機制相當復雜的大腦進行測量，因此，其測量結果的準確性以及其發生發展是本文研究的重點，本文將針對討論監測麻醉深度的可靠性及局限性因素，旨在為臨床麻醉深度研究提供更加可靠的數據并有利于指導臨床麻醉用藥，以起到防止術中知曉和改善患者愈后效果的作用。

麻醉深度；監測；進展；局限性

麻醉是現代外科手術中常用的、必不可少的關鍵過程，起到至關重要的作用。但是麻醉安全也是手術中極其關注的重要問題，麻醉過程中存在多方面風險，嚴重者甚至威脅患者的生命安全[1]。麻醉效果未達到，不僅無法消除患者的疼痛癥狀，難以配合手術操作的同時，還會造成手術意外或術中知曉，術后并發癥發生率的升高[2]；但如深度麻醉，將可能導致患者發生腦組織損傷，以致患者癡呆甚至危及生命；因此，在外科手術過程中，適當、合理的采用麻醉藥物，達到預期的精確麻醉效果，監測與調控麻醉深度，至關重要[3]。本文以臨床上麻醉深度監測為研究出發點，論證麻醉深度的可靠性及限制性，指導臨床麻醉用藥及深度監測。

1 全身麻醉和麻醉深度

全身麻醉是通過藥物干預作用，人體處于被催眠下的一種特殊而復雜的身體狀態，患者多有記憶和痛覺缺失、應激抑制和肌肉松弛等表現，在實施麻醉過程中，人體往往經歷全麻誘導、麻醉效果維持和麻醉蘇醒三個過程。麻醉藥物用量不足，則會造成麻醉深度達不到要求，患者可能在術中恢復感知或蘇醒，阻礙手術進程；麻醉藥物使用過量，則會產生麻醉藥品相應的毒副作用，對患者的身體健康產生不良影響，因此麻醉深度檢測對于采用合適的麻醉藥品劑量，既達到麻醉效果又確保患者自身安全至關重要。所以，術中麻醉深度的監測已成為臨床麻醉醫師重點關注和亟待解決的一項難題。

麻醉深度的定義，關于麻醉深度，起始于1937年對乙醚麻醉分析。乙醚麻醉后，人體多表現為痛覺消失、譫妄興奮、外科手術和延髓麻醉四個階段。20世紀50年代，將其劃分為三期：無記憶缺失與鎮痛期、完全記憶缺失與部分鎮痛期、完全記憶缺失與無痛期。Stanski等[4]對麻醉深度的定義為對刺激無反應的可能性，對于刺激強度的調整，存在抑制反應的困難及藥物誘導無作用的可能性。目前仍無統一的觀點[5]，是醫學隨著科學技術的發展在麻醉深度定義中的體現。通常對麻醉深度的判斷，一般依據患者對全麻藥的反應，主要表現為鎮痛、意識、循環、呼吸、眼動反射等。1996年前沒有一種可以高靈敏度、高特異性，且不受麻醉藥或生理狀態影響的麻醉深度監測方法。隨著現在麻醉技術的不斷發展，目前臨床對于麻醉深度的監測方法很多，但醫學始終堅信理想的麻醉深度是在全麻過程中，使患者傷害性刺激反應達最低狀態[6]。

2 麻醉深度監測方式及進展

2.1 腦電雙頻指數(BIS) BIS是指在大量臨床數據基礎上，以腦電圖頻率譜和功率譜的增加對位相和諧波的非線性分析得出的復雜的經驗值。目前，腦電雙頻指數在臨床上主要用于監測麻醉過程中患者的意識水平；是最廣泛使用的一種麻醉深度監測方法。也是獲得美國FDA批準的唯一麻醉深度監測方法。BIS可較好地監測大腦皮質功能狀態及其改變情況，對術中知曉、體動、意識的消失與恢復的預測作用，靈敏度較高，并可減少麻醉藥物用量，是目前麻醉深度監測較為準確的一種方法。研究表明，腦電雙頻指數與正常的生理睡眠、大腦皮層的興奮和抑制狀態密切相關，并對患者的麻醉程度、意識和記憶狀態能夠準確預測。但是腦電雙頻指數的計算速度慢，不同的藥物和個體，差異性較大，不能作為實時監控采用；易受電刀干擾，且難于監測有神經疾病和創傷患者的意識狀態。且在麻醉藥物聯合使用時，BIS閾值非獨立存在，不同藥物聯合使用時，BIS值相同并不表示麻醉深度相同，不同患者在不同的麻醉階段BIS值均會發生變化。BIS值與吸入麻醉藥物的血漿藥物濃度之間具有相關性，相同的吸入濃度，不同吸入麻醉藥物對BIS有不同影響。異丙酚是臨床術中較為理想的麻醉藥物，BIS相關性最佳，七氟醚、地氟醚使用效果次之，其麻醉深度與BIS值相關性也較好，而瑞芬太尼是一類弱鎮靜藥物，小劑量不影響BIS值[7]。異氟醚與BIS無相關性，N2O麻醉對BIS值無影響。研究證實，BIS監測法，維持BIS值在40～60可降低TIVA術中知曉發生[8]。

2.2 腦電熵 熵模塊是一種在歐洲醫學上已被臨床廣泛應用的、有前途的麻醉深度檢測新工具。熵指數又稱為平均信息量，熵的概念始于1949年。是指利用3個電極傳感器來收集患者前額的原始腦電圖和肌電圖[9]，通過熵運算公式和頻譜熵運算程序計算而得，可劃分為反映熵和狀態熵。反映熵為0.8～47 Hz頻率譜，主要反映被監測患者面部肌肉活動的敏感度，面部肌肉可早期提示麻醉后的蘇醒。熵范圍為0～100。狀態熵通過0.8～32 Hz頻率譜計算而得，反映皮層的功能情況，相關于麻醉藥物在大腦皮層所引起的睡眠。熵范圍為0～91。熵指數可量化麻醉深度，與其他檢測方式相比，該檢測方法更及時、準確，可指導麻醉藥用量，且根據患者需求達到麻醉藥的個體化使用，并可預測患者麻醉恢復情況，預防術中患者知曉。有研究表明，熵指數與七氟醚和異氟醚之間有良好的相關性，表明熵指數在評價臨床催眠狀態上具有應用價值[10,11]。其弊端在于：受患者運動、神經功能疾病及服用神經作用的藥物影響較大，往往會造成監測值和實際值不符。

2.3 聽覺誘發電位指數 誘發電位是顯示腦干、中腦和大腦皮質部區域內神經元對特殊刺激的誘發電活動，主要反映麻醉情況下，皮層和皮層下的電活動[12]。采用標準電極依據索要記錄的誘發反應不同而放置于不同位置記錄電信號，當給予患者特定的感覺和神經刺激時在特定的時間內原始腦電圖中可產生低幅電信號或誘發反應。聽覺誘發電位指數(AAI)是指聽覺系統受到聲音刺激后，從耳蝸至各級聽覺中樞的相對應電活動，共11個波形，分為腦干、中潛伏期和長潛伏期誘發電位三個部分。臨床上AAI監測，清醒狀態為60～100；睡眠狀態為40～60；淺麻醉狀態為0～40；臨床麻醉為30以下；記憶完全消失狀態為(20±5)。在麻醉蘇醒期，AEP指數突然升高，說明監測喚醒中樞活動，較BIS更靈敏，反映速度更快，尤其在誘導期和蘇醒期。AAI是當前公認的一種麻醉深度監測方法，其中中潛伏期聽覺誘發電位(MLAEP)相關于信息的識別和意識水平，在清醒狀態下，個體間及個體本身差異較小，與大多麻醉藥濃度有相關性[13]。長潛伏期誘發電位與患者的意識水平相關，靈敏度和特異度均較低，但在深度麻醉中的應用作用目前尚不明確。AAI對使用環境要求較高，抗干擾能力較差，聽力需正常，且需不斷的聲音刺激等要求，臨床上仍存在較大程度限制。較Narcotrend腦電監測能更靈敏地反映意識水平的轉換。與BIS 相比，AAI噪聲范圍較小，對刺激的反應性較好[14]，但也不能預測患者對傷害性刺激的運動反應。

2.4 Narcotrend腦電監測 Narcotrend監測儀是一種新的以腦電分析為基礎的麻醉深度監測儀，主要起到監測麻醉和催眠的作用，Narcotrend監測儀應用Kugler多參數統計方法，以計算機來處理腦電信號，將大量腦電參數進行自動分級，將腦電圖分為從A(清醒)到F(伴有爆發性抑制增多的全身麻醉) 6個階段14個級別的量化指標[15,16]。理想的麻醉深度在D2-E1階段，指數值45～20。如麻醉深度在D2級以上，指數值>45 時，表示患者應激反應較大，甚至會出現術中知曉的可能性；如麻醉深度在E1級以下，指數值<20，則表明麻醉過深，患者血流動力學波動較大，可能出現心動過緩，甚至低血壓或休克危險[17,18]。并以0～100無量綱指數表示(100表示清醒，0表示最深程度麻醉)，定量反映從清醒到深度麻醉意識連續變化整個過程，使得應用更加完善[19]。雖然臨床對Narcotrend腦電監測重視程度越來越高，在一定程度上，較多地應用于臨床，但其同樣不能準確評估阿片類藥物的鎮痛作用。與BIS 具有良好的相關性，與BIS相比，Narcotrend 腦電監測可較好地區分清醒和穩態麻醉、穩態麻醉和蘇醒(PK值>0.9)，數值波動小，數據處理快，對于全麻蘇醒期意識變化的監測，Narcotrend更占有優勢[20]。與全麻藥物濃度密切相關，臨床上已應用于丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉和吸入麻醉藥氟烷、恩氟醚、七氟醚的麻醉監測。但對復合麻醉的麻醉深度監測研究非常少，尚需進一步研究。對于意識的消失與恢復、切皮和體動等傷害性刺激方面的預測更敏感，優于BIS 。目前，Narcotrend監測儀臨床應用時間很短，對其臨床有效性和可行性尚待進一步研究。

2.5 心率變異性 心率變異性是指因心臟自主神經系統對竇房結自主節律性的調節作用，使得機體接收傷害性刺激時，導致交感神經系統興奮性改變，交感興奮性越高，心率變異性越大。傷害刺激可部分逆轉麻醉藥的中樞抑制作用，對自主反射介導的心率變異性具有顯著作用，特別是淺麻醉患者，心率變異性表現的尤為突出。麻醉藥物作用于患者機體的自主神經，從而造成交感、副交感功能和心率變異性改變。故心率變異性可動態地、定量地評價麻醉藥物對患者自主神經系統的影響，則在心率變異性處于穩定的狀態情況下，說明鎮痛效果顯著，但是在圍手術期多種因素的影響，使得心率變異性的變化分析變得困難，反而限制該方法的應用。

2.6 患者狀態指數 患者狀態指數是指利用4道腦電圖的信息，實時診斷腦電圖波形，并提供量化值(0～100)。在臨床應用中發現，患者狀態指數與患者鎮靜程度相關且獨立于麻醉方法，患者狀態指數在麻醉誘導和麻醉效果維持過程中，指示患者意識消失與蘇醒、靜脈與吸入藥物的給予，且患者狀態指數相比于腦電雙頻指數，型號采集和抗干擾能力更強。另有研究顯示，患者狀態指數與異氟醚、地氟醚、七氟醚、異丙酚和鎮痛藥物有很好的相關性，無論單獨給藥還是聯合給藥。患者狀態指數可作為檢測麻醉深度的有效方法。但關于患者狀態指數的優缺點尚需進一步研究。

2.7 腦功能狀態指數 由丹麥醫學研究的腦功能狀態指數監護儀，能夠測量大腦活動2 000次/s，可將多個腦電圖的子參數與自適應的神經模糊推論系統相結合。監護儀可將麻醉深度指數譯為0～100某一數值，計算出腦功能狀態指數，腦功能狀態指數是利用電腦信號的子參數作為一種自適應神經模式推力系統的輸入，精確計算大腦活動型號的四種子參數。優點在于其不會假設一種潛在的數學來控制 EEG 值和患者臨床狀態之間的偶然聯系，被動地計算而來，數值越小，鎮靜深度越好[21]。腦功能狀態指數可準確反映麻醉深度、鎮靜程度與藥物濃度之間的關系，與腦電雙頻指數相似，但腦功能狀態指數的研究目前應不全面，需臨床進一步深入的研究。

2.8 其他 目前醫學領域尚存在其他多種麻醉深度的檢測方法，如前臂孤立，即在患者給予肌松劑前，使用止血帶阻斷上肢血流，然后觀察患者術中前臂指令性運動，較為可靠，但是不建議長期使用；警覺/鎮靜觀察評分也可用于麻醉深度的監測，通過對患者眼部、表情、身體反應等進行評分，<2分則說明患者無意識存在。臨床上麻醉深度監測的方式還有很多，其實用性和安全性仍需要臨床驗證和實踐證明，有待尋求更加安全可靠的檢測方式。

麻醉深度是對臨床麻醉用藥的鎮靜、鎮痛水平、刺激反應程度等指標的一種綜合反映，麻醉深度監測是一項多指標、多方法、全方位的綜合監測方法。理想的麻醉深度監測應符合以下條件：知曉前淺麻醉階段顯示；麻醉藥在體內不同濃度的準確反映；對不同刺激模式敏感，且可及時表達結果；在統一標準下可準確反映所有麻醉藥的麻醉深度；而且要求此類監測方式能達到經濟、適用、方法簡單的基本要求。

綜上所述，正確以及準確的麻醉深度監測，是確保患者生命安全、創造良好手術條件的重要因素之一。臨床理想的麻醉深度監測方法能夠實時、無創的顯示麻醉深度情況，及時給出監測結果的基礎上，需要結合臨床實際情況，具備經濟、簡便的操作方式。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.034

R 614

A

1002-7386(2017)20-3158-03

2017-06-18)

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