嬰兒EB 病毒相關性噬血細胞綜合征1例①

韓小唯，郭佳麗，王淑靜，王麗敏

(1.佳木斯大學附屬第一醫院兒內科, 黑龍江 佳木斯 154003；2.連云港市第一人民醫院兒內科，江蘇 連云港 222000)

嬰兒EB病毒相關性噬血細胞綜合征1例①

韓小唯1，郭佳麗2，王淑靜1，王麗敏1

(1.佳木斯大學附屬第一醫院兒內科, 黑龍江 佳木斯 154003；2.連云港市第一人民醫院兒內科，江蘇 連云港 222000)

EB病毒；嗜血細胞綜合征

患兒，女，8月，以發熱4d為主訴入院，4d前患兒無明顯誘因出現低熱，伴面色潮紅，周身皮疹，當時體溫37.5℃，口服藥物治療2d，具體不詳，次日患兒皮疹消退，仍發熱。既往史、個人史及家族史無殊。入院查體：T:39.1℃，P:160次/分，R：52次/分，神志清，呼吸促，心率140次/分，肝肋下4cm，質軟，脾肋下1cm，余無異常。實驗室檢查：發病第4天查血常規：WBC：25.26×109/L,N：15.0%，L：61.05%，Hb118g/L，Plt：23×109/mL。異淋：18%。血凝：凝血酶原17.7秒↑，凝血酶時間21.0秒↑,血漿纖維蛋白原：0.70g/L↓。發病第5天查血常規：WBC：21.12×109/L↑，N：15.0%↓，L：68.0%↑，Hb：105g/L↓，Plt：20×109/mL。異淋：12%。血凝:凝血酶原：19.1秒↑，凝血酶時間：31.4秒↑，血漿纖維蛋白原：0.28g/L↓。發病第7天血常規：WBC：11.34×109/L↑,N：4.0%↓，L：77.0%,↑，Hb：104g/L↓，Plt：24×109/mL。血凝：凝血酶原時間：13.3秒，凝血酶時間：26.9秒↑，血漿纖維蛋白原：0.56g/L↓。降鈣素原：0.48ng/mL。肝功：總膽紅素52.5umol/L↑,直接膽紅素32.4umol/L↑，間接膽紅素20.10umol/L↑，總蛋白43.5g/L↓，谷丙轉氨酶：195U/L↑，谷草轉氨酶191U/L↑，r-谷氨酰轉移酶363U/L↑，乳酸脫氫酶1114U/L↑。免疫蛋白A: 0.13g/L↓,免疫蛋白G：1.82g/L↓。補體C3：0.80g/L↓。C-反應蛋白：6.60mg/L。鐵蛋白(FERRITIN):>2000ng/mL↑。甘油三脂：3.20mmol/L↑。EB病毒核酸測定EB病毒DNA定量2.39E+07copies↑。骨穿：感染伴血小板減少，見少量吞噬性網狀細胞。床邊胸部B超提示左側胸水15mm,右側16mm,腹部彩超：右側胸腔少量積液。予阿昔洛韋抗病毒、哌拉西林舒巴坦抗感染、保肝等治療，予丙球抗炎、阻斷免疫反應等支持對癥治療，21d后復查，血常規、凝血常規已恢復正常，復查骨穿：未見吞噬細胞。肺CT及腹部B超均恢復正常。目前已門診隨診4個月，一般情況良好，密切隨訪。

討論

EB病毒感染在全球范圍內普遍存在，兒童及青少年對EBV具有高度易感性，可致多個系統的損害，包括呼吸道、心臟、肝臟、腎臟等[1,2]，在兒科較為常見的是傳染性單核細胞增多癥，而EB病毒相關性噬血細胞綜合征在小兒則較少見。該病進展迅速，死亡率高。 噬 血 細 胞 綜 合 征(hemophagocyticsyndrome，HPS)是一種單核巨噬細胞系統反應性增生，以過度炎癥反應為特征的疾病。 根據病因不同，HPS可分為原發性HPS及繼發性HPS兩大類。原發性HPS多與染色體疾病有關，臨床較少見，但死亡率高。繼發性HPS的發生率則顯著高于原發性HPS，可劃分為感染相關性HPS、腫瘤相關性HPS和自身免疫相關性HPS三類。繼發性HPS以病毒感染最多見，而EB病毒感染又是其中最多見的，其次繼發于惡性腫瘤、免疫系統疾病、器官移植等，預后欠佳。

該患兒因發熱4d伴皮疹入院，查體肝脾腫大，外周血象高，淋巴為主，異淋明顯增高，伴肝功異常，甘油三酯升高，低纖維蛋白原血癥，高鐵蛋白血癥、EB病毒定量明顯增高，動態監測血常規提示三系進行性減低，骨髓象見網狀細胞吞噬血細胞現象。參考HPS診斷標準[3,4]：①高熱(體溫>38.5℃至少持續7d)；②脾大(肋下≥3cm)；③全血細胞減少(至少兩系減少，血紅蛋白<90g/L，血小板<100×109/L,中性粒細胞<1×109/L)；④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥(甘油三脂>3mmol/L,和或纖維蛋白原<1.5g/L)；⑤高鐵蛋白血癥(≥500ng)；⑥CD25>2400u/Inl；⑦自然殺傷細胞活性下降或喪失；⑧骨髓或淋巴結或脾臟中發現嗜血現象，HPS的診斷必須符合以上8項標準中的5項，該患兒目前符合診斷標準6項。故可明確診斷為EB病毒相關性噬血細胞綜合征。

目前EB病毒相關性噬血細胞綜合征的病因及發病機制尚不明確，是可致多系統受累并進行性加重伴免疫功能紊亂的一種疾病[5]。該患兒血象較高，以淋巴為主，符合病毒感染淋巴細胞相對增高的特點；凝血酶原時間進行性降低，血小板進行性降低，提示凝血功能受損；轉氨酶升高，表明患兒有肝功異常。甘油三酯升高。免疫球蛋白降低，提示患兒免疫功能受損，在徐巧蘭等人研究中證實了免疫因素在HPS發病中起重要作用[6]。以病毒、細菌等微生物感染所引起的HPS進行早期治療，預后一般較好[7]。近些年來，HPS的治療指南主要是參考HLH-2004推薦的治療標準，即免疫治療與化療相結合的綜合治療方案。明確病因是繼發性HPS的治療的關鍵，另外一點就是結合原發病進行對癥處理，這對于HPS的治療有著舉足輕重的意義。對激素敏感的繼發性HPS單純使用激素就可以取得良好的治療效果，然而，對于激素治療不敏感的患者則需及時調整治療方案，以VP-16為基礎進行化療，同時結合環孢素A和IVIG進行系統性的治療。對于免疫系統受損的HPS則應給予激素、環孢素A和免疫球蛋白相結合的的綜合治療。患者的臨床癥狀、體征的消退，實驗室檢查指標恢復正常以及影像學和骨髓嗜血現象消失是判斷繼發性HPS患者是否完全緩解的主要參考指標。 綜上，EB病毒相關性噬血細胞綜合征因其在臨床中并不多見，且其臨床表現復雜、又缺乏特異性，很容易造成誤診、漏診，且此病常發生危及生命的并發癥，如重要臟器大出血、多臟器功能衰竭等。因此，進一步加強對本病的認識，使得該病能夠早識別、早診療，為患兒爭取較好的預后有著重要的意義。

[1]孟慶云，李麗，梅梅，等.對171例下呼吸道感染患兒的病原學分析[J]. 黑龍江醫藥科學,2012,35(2):107

[2]劉春梅，劉增發，孫衛紅.傳染性單核細胞增多癥伴腎臟損害的臨床分析[J]. 黑龍江醫藥科學,2002,25(5):109

[3]HenterJI，HomeA，AricoM，etal．HLH-2004:diag-nosticandtherapeuticguidelinesforhemophagocyticlymphohistiocytosis[J]．PediatrBloodCancer，2007，48(2):124-131

[4]吳潤輝，馬曉莉． 兒童噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥的診斷標準[J]． 實用兒科臨床雜志，2009，8(15):1211-1213

[5]張玉芝. 小兒噬血細胞綜合征臨床誤診分析 [J]. 中國醫藥指南, 2010, 8:118-119

[6]徐巧蘭，戴榮林，徐敏.幼兒EB病毒感染不同臨床類型疾病免疫功能變化的臨床研究[J].中國婦幼保健，2014，29(32)：5245-5247

[7]邱春紅,劉燕,梁崇. 實驗室診斷指標對嗜血細胞綜合征的診斷價值[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2010, 9:1365-1367

韓小唯(1988～ )女,陜西西安人,在讀碩士研究生。

王麗敏 (1964～ )女,黑龍江佳木斯人,教授,主任醫師。E-mail:wanglimin6518@163.com。

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