持續植物狀態微意識病人腦深部電刺激術圍術期的護理

白妙春,戚玉英

持續植物狀態微意識病人腦深部電刺激術圍術期的護理

白妙春,戚玉英

總結55例腦深部電刺激療法治療持續性植物狀態微意識病人的術后護理，通過規范的術前術后護理，術后昏迷恢復量表平均分數較術前提高3分，最高的提高5分,認為圍術期護理對提高腦深部電刺激治療持續性植物狀態微意識具有重要的作用。

持續植物狀態；微意識狀態；腦深部電刺激術；術前護理；術后護理；圍術期

微意識(minimally conscious state,MCS)是持續植物狀態(persistent vegetative，PVS)[1]的一種，具有微小但沒有非常明確的行為證據來證明感知自我和環境的嚴重意識改變的一種狀態，這種行為不穩定并且不一致，但與反射和自發活動有顯著的區別。如可以簡單遵醫囑活動、使用物件、痛覺定位、視覺追蹤或凝視目標。盡管微意識預后好于持續植物狀態,但有部分病人會長期停滯于此狀態，而無法完全地恢復意識[2]。隨著顱腦創傷救治水平的提高，維持于植物生存狀態的重型、特重型腦外傷存活病人的數量有增多趨勢。腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)是一種借助立體定向方法將刺激電極植入腦內特定靶點通過高頻電刺激以改變核團興奮性的神經外科新療法[3]。近年來隨著腦深部電刺激技術促醒治療在神經功能調控和顱腦創傷救治領域逐漸興起[4-6]，腦深部電刺激術病人的圍術期護理成為腦科護理的重要內容。我院從2011年7月至今已治療82例持續植物狀態病人，其中55例采用腦深部電刺激技術治療，通過對其進行圍術期的護理，獲得了良好療效。現將其護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組55例腦深部電刺激技術治療病人，男37例，女18例，年齡22歲～70歲。疾病類型：腦外傷12例，腦血管意外38例，缺血缺氧性腦病5例。

1.2 手術標準及方法

1.2.1 手術準入標準 有事物追蹤、痛覺定位、聽覺定位這3種狀態達3個月以上，并且近1個月～2個月內沒有具體提高。

1.2.2 手術方法 全身麻醉下行MRI掃描后選擇手術靶點，輸入解剖坐標，完成解剖定位。將立體定向儀頭架固定在病人的顱骨上[2]。根據手術入路，切開切口，剪開硬膜，將美敦力Leakpoint微電極記錄系統置入腦內，放入3 387刺激電極(美敦力)，固定電極[7]。向下分離皮下組織預置皮下囊腔，皮下通道將脈沖式發生器埋置皮下并固定。

2 結果

對55例腦深部電刺激手術病人按照國際持續植物狀態標準行昏迷恢復量表(CRS-R)評分，術后平均分數較術前提高3分，最高的提高5分；15例病人術后出現顯著的視覺追蹤、聽覺定位、偶有遵囑運動等臨床表現。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 家屬宣教 持續植物狀態不僅嚴重影響病人的生存質量，同時也給家庭帶來了沉重的負擔，Garg等[8]研究結果顯示由于病人不良的健康狀況及家庭功能，有四分之一的照顧者產生顯著的抑郁狀況。醫護人員術前應主動與病人家屬交談，向其介紹手術的目的、方法，了解其心理狀態，鼓勵病人家屬樹立戰勝疾病的信心，消除緊張、焦慮的心理。同時要正確掌握病人家屬的手術期望值，并告知術后可能發生的并發癥，如術后出血、感染、電極位置不當等，在交流過程中適當減低病人家屬的心理預期，為術后護理及康復奠定基礎。

3.1.2 生活護理 植物狀態微意識病人由于長期臥床，胃腸道蠕動減慢，并且因腹肌和提肛肌無力極有可能造成病人排便困難、糞便嵌塞[9]，因此，護理人員在進行生活護理時應給予病人富含粗纖維的綠色蔬菜，并注意多飲水。對于便秘病人，遵醫囑使用緩瀉劑。有排尿障礙者術前遵醫囑給予留置導尿管，保持會陰清潔，預防尿路感染。

3.1.3 術前準備 術前1 d剃頭、胸部皮膚準備、沐浴、更換清潔衣褲。術前12 h禁食、8 h禁水，取下活動的義齒，詳細記錄病人生命體征，以備術后對比。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理

3.2.1.1 全身麻醉術后護理 持續心電監護監測生命體征，持續低流量吸氧，特別需要注意的是近切口處電極片貼于上臂外側，為了避免干擾電源。密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔變化。術后6 h可抬高床頭15°～30°，有利于腦組織靜脈血回流，減輕腦水腫。

3.2.1.2 體位護理 禁止術側肩外展、過度內屈，保持手術部位皮膚相對靜止，目的是穩定裝置，促進傷口愈合。

3.2.1.3 切口及導線維護 注意局部切口有無滲血、滲液，要保持敷料干燥、整潔，多數持續植物狀態病人帶有氣管切開套管，要保持呼吸道通暢，及時清理痰液，避免污染傷口。氣管切開套管固定帶松緊要適宜，防止過度摩擦導致頸部皮膚破潰，裸露皮下導線。

3.2.1.4 皮膚護理 按時翻身、叩背，按摩受壓皮膚，使用減壓器具，避免壓瘡。避免植入側臥位及局部受壓，防止抓撓局部皮膚，頸部避免大幅度扭動，以免電極移位及局部皮下血腫形成。

3.2.2 術后并發癥護理 腦深部電刺激手術時間短，創傷小，并發癥發生率低于1%[10]，但在護理中仍應注意預防及護理。國外研究顯示：109例腦深部電刺激術后并發癥中永久性后遺癥的發生率為4.6%，設備相關的并發癥占4.6%[11]。顱內出血是腦深部電刺激最嚴重的并發癥，其發生率達5%[12]，特別是老年病人血壓不穩定，身體素質較差，手術耐受性差,術中出血概率大大增加[13]。術后護理過程中應密切監測血壓，防止血壓過高及波動大導致腦出血。持續植物狀態病人長期臥床，局部組織長期受壓缺血缺氧，加之手術創傷的刺激，極易引起組織破損、壞死，因此，術后病人應繼續加強生活護理，防止壓瘡，加強營養支持。遵醫囑給予胃腸減壓，防止誤吸。發生嘔吐時及時報告醫生，通過調節刺激參數改善癥狀。本組55例，住院期間無顱內出血、皮膚破潰發生，2例出現嘔吐，經過有效治療，癥狀緩解。

3.2.3 術后裝置的使用及維護

3.2.3.1 開機前準備 一般術后1周～2周開機，開機前確定切口愈合情況，影像檢查確定裝置位置，同時排除不利因素，減少鎮靜藥物用量。選擇病人意識最佳狀態時段開機。

3.2.3.2 開機中注意事項 開機過程中注意觀察病人有無肢體、口角抽搐及其他不良癥狀，及時報告醫生調節參數，情況緊急時使用病人程控器先行關閉刺激器，防止意外發生。

3.2.3.3 裝置使用注意事項 行核磁檢查時要關機，避免干擾電極；避免手術部位皮膚進行針灸治療；減少術側肢體被動活動，避免電極移位；遇高溫時關機并用厚物隔開電刺激器。

3.3 出院指導 病人術后住院時間短暫，病程漫長，所以家庭護理很關鍵。病人長期處于被動臥位，長期不運動可引發肌肉萎縮，關節痙攣、攣縮，因此要加強肢體功能鍛煉。保持皮膚干燥、無褶，做好壓瘡預防。保持會陰部清潔，預防泌尿系感染。腦深部電刺激是一種特殊治療方法，需要對病人進行終生隨訪和維護，以便進行相應的監測和調試[10]。若病人出現癥狀加重及其他異常情況及時到醫院就診。

4 小結

腦深部電刺激技術為藥物治療效果不佳的植物狀態微意識病人提供了新的希望，有利于病人康復時程縮短，規范化的護理進一步降低了并發癥的發生率。護理人員在今后的護理工作中應不斷總結經驗，研究更具操作性的護理程序及方案。

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(本文編輯李亞琴)

Perioperative nursing care of deep brain stimulation on patients with persistent vegetativeminimally conscious state

Bai Miaochun,Qi Yuying

(Affiliated of Bayi Brain Hospital Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700 China)

白妙春，副主任護師，本科，單位：100700，中國人民解放軍陸軍總醫院附屬八一腦科醫院；戚玉英單位：100700，中國人民解放軍陸軍總醫院附屬八一腦科醫院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.040

1009-6493(2017)07-0886-02

2016-05-28；

2017-02-15)

引用信息 白妙春，戚玉英.持續植物狀態微意識病人腦深部電刺激術圍術期的護理[J].護理研究，2017，31(7)：886-887.