1例神經性厭食癥患者營養治療的護理

熊 歡 宋玉潔 李敏華

1例神經性厭食癥患者營養治療的護理

熊 歡 宋玉潔 李敏華

神經性厭食癥(anorexia nervosa，AN)是指個體有意節制飲食，致使體重明顯低于正常標準的一種進食障礙[1]，其顯著特征為患者拒絕保持最低正常體重、對肥胖的過度恐懼以及扭曲的身體形象[2]。過度節食導致的長期營養不良常引發心血管、胃腸道、內分泌等多系統并發癥，同時伴有抑郁癥、強迫癥等情緒障礙。研究顯示[1]，5%～10%的神經性厭食癥患者死于極度營養不良或其他并發癥或情緒障礙所致的自殺等。近年來，隨著發病率的上升，其治療也越來越受到重視。本文總結1例神經性厭食癥患者的營養治療護理措施，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，17歲，高中生，因“進食極少、體重驟降、閉經8月余”于2016年3月27日入院治療。2015年7月患者因同學當面說其很胖，而感覺情緒低落、自卑，隨即決心減肥。具體措施為嚴格控制飲食，從開始減少進食量直至僅吃少量水果或零食，8個月內體重由70 kg減至36 kg。之后，患者情緒日益低落，興趣下降，精力差，注意力不集中，記憶力下降，不能堅持學習，頭發脫落日益明顯，閉經。至此患者自感節食過度，想進食但又擔心發胖，加之進食時難以下咽，故擔心害怕，煩躁焦慮，有時坐立不安，精神檢查發現牽連觀念、體像障礙，主動接觸差。病史中未見催吐、導瀉等行為?；颊邆€性外向、固執，既往有癲癇病史，無精神病家族史。入院診斷：神經性厭食，抑郁狀態。查體：體溫36.5℃，脈搏57次/min，呼吸20次/min，血壓87/48 mmHg，身高168 cm，體重36 kg，體重指數(BMI)12.75 kg/m2，三頭肌皮褶厚度(TSF)2.5 mm，臂肌圍(AMC)16.2 cm,營養風險篩查(NRS2002)6分。患者皮膚、黏膜色澤偏暗，雙下肢輕微凹陷性水腫；乳房??；心肺(-)；腹部視診外形凹陷,呈舟狀腹，未見胃腸蠕動波。

入院后各項檢查顯示，血常規：血紅蛋白(109 g/L)，白細胞(2.31×109/L)，嗜中性粒細胞(0.9×109/L)，嗜中性粒細胞百分比(39.1%)均減低；紅細胞體積分布(14.7%)、淋巴細胞百分比(51.8%)增高。凝血功能異常：活化部分凝血酶原時間延長(40.4 s)，纖維蛋白原減少(1.47 g/L)。肝功能異常：總蛋白(58.5 g/L)，白蛋白(36.7 g/L)減低；γ-谷氨酰轉移酶增高(61 U/L)。血脂異常：總膽固醇(10.59 mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(1.98 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇(7.9 mmol/L)，載脂蛋白B(2.06 g/L)均增高。血尿素增高(9 mmol/L)。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原胺降低(0.64 pg/ml)，其余項正常。性激素水平明顯低于正常水平：促黃體生成素<0.10 mIU/ml;卵泡生成素0.16 mIU/ml；雌二醇<5.00 pg/ml，垂體泌乳素2.27 ng/ml。電解質無異常。彩超顯示：少量心包積液；肝膽脾胰、雙腎、雙輸尿管未見異常。心電圖顯示：竇性心動過緩。

由主治醫師、營養師、護士、臨床心理治療師組成治療小組對患者進行個體化的治療與護理。在給予鹽酸氟西汀、奧氮平、鹽酸舍曲林、復方消化酶膠囊、善存、鯊肝醇片等藥物改善精神及軀體癥狀的基礎上，根據患者情況制定個性化的營養治療方案，同時輔以心理治療。經過4周營養治療及護理后患者體重增至41 kg，BMI 14.5 kg/m2，TSF 3.6 mm，AMC 16.8 cm，出院前1 d復查各項指標示：凝血功能、血脂、γ-谷氨酰轉移酶恢復正常；血紅蛋白、白細胞、總蛋白、白蛋白無明顯改善；性激素水平仍低于正常水平，月經未恢復；皮膚、黏膜色澤較入院時紅潤；未出現腹瀉、心律失常等并發癥，患者于2016年4月26日出院。

2 護理措施

2.1 營養治療護理

2.1.1 第一階段(第1～7天) (1)預防再喂養綜合征。再喂養綜合征是機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質后出現以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀[3]，與胰島素分泌、電解質細胞內轉移和合成代謝增強有關，主要引起循環、呼吸、神經、消化、代謝等多系統的變化，如心律失常、呼吸困難、麻痹、腹瀉、代謝性酸中毒等[4]，是神經性厭食癥患者營養支持潛在的致命并發癥，最易發生在再喂養的第1周[5]。(2)營養治療計劃。熱量供給由20 kcal/(kg·d)開始逐步增至30 kcal/(kg·d)，總熱量720～1000 kcal；三大營養素中適當增加脂肪、蛋白質所占比例[6]，碳水化合物60%，脂肪20%，蛋白質20%；早、中、晚三餐熱量比重分別為30%,40%,30%；以清淡、細軟易消化食物為主。同時遵醫囑每天給予患者1片善存補充維生素。限制體力活動，以臥床休息為主。每餐由家長及責任護士對患者的進食情況進行監督，囑患者在飲食日記表上詳細記錄三餐、零食、飲料等食物種類與數量，由專業人員根據市場上食物生熟體積比值進行量化并記錄。(3)階段評估。根據飲食日記分析患者的膳食結構發現患者總體進食量較入院前有所增加，但并未達到營養支持方案的目標，飲食計劃執行力差。每日攝取總熱量500 kcal左右，且三餐熱量比重分布不合理；食物種類單一，以素食、零食為主；除食物本身所含的水分外，患者無其他液體攝入。營養支持期間生命體征平穩，第一階段結束后體重增加0.5 kg，雙下肢水腫情況未得到改善，電解質、心電圖無異常，血標本各項檢查指標無明顯改善，未出現再喂養綜合征等并發癥。

2.1.2 第二階段(第8～14天) (1)營養治療計劃?；颊邿崃抗┙o逐漸增至30～40 kcal/(kg·d)，每日總熱量1100～1500 kcal，其中70%來自碳水化合物，10%來自脂肪，20%來自蛋白質，三次正餐，早餐、午餐2 h后進食點心，每日適量飲水。遵醫囑給予消化酶膠囊口服以助消化。根據其接受程度決定熱量供給增長速度，直至40 kcal/(kg·d)；根據食物喜好在營養師的協助下進行同類食物替換，讓患者在可能范圍內自行選擇，達到自我管理能力最大化，提高依從性。當達到階段目標時及時給予肯定與鼓勵，針對患者的積極行為及時進行正強化，以形成并保持正確的行為模式。(2)階段評估?；颊咧委熞缽男暂^前明顯改善，能夠按照營養支持計劃進食，體重增加1.5 kg，雙下肢水腫消失。

2.1.3 第三階段(第15～28天) 為體重持續增長以及向社會生活過渡階段。(1)營養治療計劃。在第二階段營養支持計劃的基礎上，患者攝入總熱量每5～7 d增加500 kcal，每日飲水量1000～1200 ml。護理人員將患者每日進食與營養計劃進行對比，分析其是否達到目標，并與患者討論第2天的飲食計劃。鼓勵患者根據自身體力情況參加工娛活動。(2)階段評估?；颊唧w重平穩增加3 kg，精神狀態明顯改善，能夠主動參與病區活動并與他人溝通，患者及家長對治療滿意。

2.2 心理護理

2.2.1 糾正認知、重建思維模式 入院時護理人員向患者及家屬說明神經性厭食的疾病特點以及配合治療的重要性。仔細詢問病史，傾聽患者的內心感受，建立良好的護患關系。與患者探討審美觀、健康觀，告知閉經、水腫、脫發、注意力不集中等諸多癥狀均由過度節食所致，目前的體重遠低于標準，盲目節食會影響青春期的生長發育、導致機體抵抗力受損，目前急需補充營養改善身體狀況。

2.2.2 鼓勵進食，消除顧慮 在患者積極進食過程中，由于體重的持續增長患者擔心再次肥胖而出現恐懼、焦慮等情緒，護理人員向其說明目前的體重變化為正常增長速度，且與標準體重還有很大差距，安撫焦慮、恐懼情緒，使其積極的配合。同時，鼓勵家長與患者溝通，正確對待患者的行為與想法，避免其對患者在進食問題上出現急躁、不信任情緒，將患者的飲食計劃列為家庭任務，讓患者與父母一起進餐，家長對患者的進食習慣及時給予正面引導，積極營造良好的進餐環境及家庭氛圍。

2.2.3 為社會適應做準備 患者為在讀高中學生，為出院后更好的適應學校生活，護理人員鼓勵患者積極參與病區組織的工娛活動，主動與病友、醫務人員交流，同時利用空閑時間閱讀課本，對閱讀時間不做硬性規定。

2.3 出院指導 營養治療是一個長期治療過程，告知患者長期堅持合理進食的重要性，同時要保持樂觀積極的生活態度，正確面對他人的評價，合理安排學習和生活。家屬應重視與患者的溝通，及時引導，幫助其培養良好的生活習慣，定期隨訪。

3 小 結

神經性厭食是一種生物、心理、社會文化多病因共同作用的慢性疾病，需營養、心理等綜合治療、護理才能康復。其中營養治療在國外已作為神經性厭食最基本的治療。在營養治療過程中，總體遵循循序漸進、由易到難的原則，根據患者的個性特征及胃腸道適應、承受能力制定個性化的治療方案。在方案實施過程中，注意監測體重及各項營養指標的變化。通過心理護理，逐漸糾正患者的錯誤認知，樹立治療信心，消除其對體重增長的恐懼情緒，以保證營養治療的順利進行。營養治療周期較長，大部分有待家庭延續護理來完成，故而出院指導及定期隨訪非常重要。

[1]郝 偉，于 欣.精神病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2013：147-148.

[2]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].5th ed.Arlington,VA:American Psychiatric Association，2013：339.

[3]石漢平，孫冠青.重視再喂養綜合征的診斷與治療[J].新醫學,2009,40(10):631-633.

[4]Boateng AA,Sriram K,Michael MM,et al.Refeeding syndrome:treatment considerations based on collective analysis of literature case reports[J].Nutrition，2010,26(2):156-167.

[5]Hofer M,Pozzi A,Joray M,et al.Safe refeeding management of anorexia nervosa inpatients:an evidence-based protocol[J].Nutrition,2014,30(5):524-530.

[6]Stanga Z,Brunner A,Leuenberger M,et al.Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment[J].Eur J Clin Nutr,2007,62(6):687-694.

(本文編輯 白晶晶)

330006 南昌市 江西省南昌大學第一附屬醫院

熊歡:女，研究生在讀

李敏華

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.070

2016-09-10)