外科手術前皮膚準備的研究進展

趙淑盼，李海燕，錢火紅，張玲娟，胡 敏，胡 雁

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·科研綜述·

外科手術前皮膚準備的研究進展

趙淑盼，李海燕，錢火紅，張玲娟，胡 敏，胡 雁

綜合國內外相關文獻，從術前清潔沐浴與去除毛發兩種準備方式的適應手術、準備時間等具體實施方式探討合適的術前皮膚準備方法。

皮膚準備；備皮；手術部位感染；清潔劑；術前護理；醫院感染

手術部位感染(surgical site infection，SSI)在常見醫院感染中位居第三[1]。SSI發生的基礎是皮膚表面常有大量細菌寄居，包括常駐菌和暫居菌。常駐菌種類與數量多維持恒定狀態，大部分無致病性，暫居菌則是通過接觸而附著于皮膚表面，與皮膚接觸不緊易清除，其中如革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等具有致病性，采取有效的皮膚準備能減少術野皮膚致病菌，預防手術部位感染[2]。近年來，為了探求最高效、經濟的皮膚準備方法，國內外學者均進行了較多研究，現將研究進展綜述如下。

1 皮膚清潔法

皮膚清潔法可以在降低手術部位感染風險的基礎上，保留術野毛發，皮膚清潔法還具有保護病人隱私、減少護理人員工作量、降低物品消耗和提高病人滿意度等優點[3]。(英國)國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)在2008年10月發布的《手術部位感染的預防與治療指南》中提出了較全面、較新的SSI防控指南，建議病人在術前1 d或手術當日用肥皂清潔淋浴或沐浴[4]。申屠敏姣等[5-8]在對普外科、胸外科、骨科、泌尿外科及婦產科使用的皮膚準備方法對比中發現：深度清潔的皮膚準備方法完全可以起到預防手術切口感染的效果。

1.1 適應手術 針對不同手術切口類型、不同手術部位，病人皮膚準備方式的選擇上仍有較多爭議。屠芳蘭等[9]在對普外科不同手術類型病人的皮膚準備方法相關研究中發現：宜根據病人手術切口類型選擇皮膚準備方法。美國疾病預防控制中心(CDC)/全國醫院感染監測系統(National Nosocomial Infections Surveillance，NNIS)中提出手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四類，其中，Ⅰ類傷口是指清潔傷口，Ⅱ類傷口是指清潔-污染傷口，Ⅲ類傷口是指污染傷口，Ⅳ類傷口指污穢-感染傷口。由于Ⅲ類切口的位置暴露或者靠近感染區，其附近的毛發中有較多的致病微生物，在不剃除毛發的情況下，很難進行徹底的清潔和消毒，手術過程中隱匿在毛發中的微生物容易進入手術術野，增加感染率[10]。所以，皮膚清潔法不適用于Ⅲ、Ⅳ類手術病人。

趙琦等[11]關于耳科手術術前病人皮膚準備方面發現：通過實驗組術前1 d洗發，術前按切口設計編發辮，與對照組按傳統方法將患側耳周4 cm～5 cm的頭發剃除對比發現傷口感染率差異并無統計學意義。吳杰[12]則對40例神經外科非感染性頭皮腫塊病人采用術前、術中均不剃發，而是采取方法將發辮向切口兩方牽開并固定，保證術中無碎發混入切口，相比于傳統的剃發組，切口感染風險未增高，手術難度也未增高，病人滿意度有明顯提高。這兩項研究均說明了對一些非感染性頭皮手術病人，可以通過使用一定方法固定頭發并進行徹底的清潔可以達到皮膚準備的目的。所以說，排除切口部位毛發對術野干擾情況下，手術切口為Ⅰ類和Ⅱ類的病人，選擇不剃毛皮膚消毒更加實用、方便。

1.2 清潔時間 學者關于皮膚準備時間的看法不一，Tanner等[13]認為縮短皮膚準備與手術之間的時間來降低切口感染率的辦法只在特定的準備方法中有效；一項國外高質量評價發現在術前24 h～72 h為病人進行一次、二次和三次清洗，在降低SSI風險方面沒有顯著的差異[14]。但是由于病人術前準備工作較多，所以應該選擇較為方便的時間段進行皮膚清洗以方便其他治療的順利進行。

1.3 清潔劑 常用的皮膚清潔劑有不同濃度的葡萄糖酸氯已定(chlorhexidine gluconate，CHG)、聚維酮碘(povidone iodine)和皂液等。Hsieh 等[15]認為對一般手術病人(包括Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口的腹部手術和整形手術)使用CHG洗澡能降低SSI風險。任慧等[16-17]對不同濃度CHG抑菌功效進行對比發現：2%濃度的CHG在抑菌時間優于0.5%濃度，2%的CHG抑菌時間長達192 h，其在皮膚上的殘活性可以延長消毒時間，若使用其與乙醇的復方配制溶液，會提高殺菌速度，對皮膚也更加溫和，可減少不良反應。國外有報道建議病人使用4%CHG進行術前沐浴，并提出了術前全身沐浴法的標準方案[18]；一項關于術前使用抗菌劑沐浴的皮膚準備指南[14]在最佳實踐建議中提出術前使用4%CHG或三氯生的洗滌劑進行3次～5次的清洗方案，目前國內尚未有使用4%CHG進行術前沐浴清潔的相關研究。國外還有文獻報道提出使用CHG浸漬的浴巾進行皮膚準備，該法是指使用2%CHG浸漬后的浴巾擦洗皮膚后不再用清水沖洗，而保證皮膚表面的CHG殘留量，更好、更快地減少細菌數量[19]，堪培拉醫院應用其為重癥監護病人進行皮膚準備。

Webster等[20]通過文獻回顧發現沒有十分明確的證據能表明CHG溶液預防SSI效果優于其他清洗劑；淦細紅等[21]通過研究證明了肥皂液清洗與5%碘附消毒包扎的最終效果相似； Elward等[22]也發現，肥皂水流水清洗30 s以上，可以使金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌明顯減少。與使用消毒劑比較，肥皂液清洗法雖然增加了手術消毒前細菌培養陽性例數，但由于手術消毒基本能殺滅皮膚恒定菌群，所以不會增加術后切口感染的風險。建議擇期手術病人宜通過術前淋浴來降低全身體表常居菌的細菌量，達到降低術后切口感染率的目的，但是何種清潔劑效果最佳，仍需要大量高質量的研究來證明。

1.4 清潔方法

1.4.1 全身淋浴 皮膚清潔準備包括全身淋浴和局部擦拭，全身淋浴應該在清潔的基礎上再對手術部位進行重點清洗，Edmiston等[18]為探求標準化的術前淋浴方案，通過比較使用4%CHG淋浴2次和淋浴3次，以及沖洗前等待時間的立即沖洗、1 min等待以及2 min等待之后，提出的標準化預先淋浴方案是：每次使用118 mL 4%葡萄糖酸氯已定沖洗，至少2次沖洗，間隔1 min后用清水沖凈泡沫。通過這樣的清洗方案可以使皮膚表面殘留的葡萄糖酸氯已定保持最大濃度(16.5 μg/cm2)，且該濃度足以抑制或殺死侵及手術傷口的病原體，降低SSI風險。

1.4.2 局部擦拭 行動不便、精神狀態較差或者急診手術的病人可以采用局部清潔法，具體方法為用清潔棉球蘸清潔劑，以手術點為中心半徑30 cm由內向外進行皮膚擦洗，時間不少于1 min，以利于溶液充分滲入皮膚皺褶和毛孔[23]，擦洗后用清水沖凈，再用無菌棉球擦干。使用CHG濕巾法準備皮膚時，應該注意對于身體的不同部位應各單獨使用一塊浴巾并避免由于擦洗過程過于用力而導致皮膚損傷。因為CHG是陽離子活性物質，使用后45 min內勿使用肥皂或其他陰離子表面活性劑進行再次清洗[24]。

1.4.3 特殊準備 對于腹部手術病人，臍部術前準備的觀點也不同。傳統的臍部護理方法是使用松節油來清除臍孔污垢，但是松節油是一種刺激性較強的有機物，使用后皮膚局部會產生較強的充血反應。史紅梅等[25]使用10%肥皂液浸泡臍孔后再用清水沖洗，最后使用75%乙醇消毒的方法與傳統的松節油清潔法對比，發現肥皂液法能明顯降低臍孔不良反應的發生率。趙麗華等[26]對急診腹部手術前不同皮膚準備效果進行比較，A組采用碘附消毒液直接浸潤再擦拭臍孔的方法，B組、C組分別使用皂漿棉球、潤膚油先浸泡再使用碘附進行消毒，發現A組的方法更加快速有效，且病人滿意度較高。對于存在結腸造口的皮膚區域，術前應該使用帶有抗菌劑的海綿敷料進行覆蓋，防止術中造口分泌物污染無菌區，燒傷、剝落等存在損傷的皮膚，應使用生理鹽水沖洗，減少局部刺激[27]。

2 除毛法

術前去除毛發便于縫合傷口和使用敷料，降低手術部位感染風險，臨床上常用的除毛法包括剃毛、剪毛和化學劑脫毛[28]。

2.1 適應手術 美國CDC在1999年提出：除非毛發妨礙手術操作，否則最好保留術野的毛發[28]。由于人體頭部、會陰部、腋下均有較多毛發，切口在此類部位的手術為防止毛發對手術術野的干擾，宜采取去除毛發的方式，防止污染術野和縫合時異物干擾。對于切口類型為Ⅲ類及Ⅳ類的手術病人，由于毛發較難徹底消毒，則應將毛發清除[9]。

2.2 皮膚準備時間 國內外均有研究證明了術前0.5 min至2.0 h去毛來預防手術部位感染的效果要優于術前1 d在病房常規皮膚準備[29-30]；也有研究證明術前在手術室去毛與術前4 h以上去毛在降低SSI風險上差異無統計學意義[31]。同時由于松散的毛發還有可能污染無菌區，所以宜根據科室人力安排與治療準備方便，在手術室護士接病人的時候在病房里剪除毛發。

2.3 使用工具 英國NICE在2008年發布的指南中提出不要常規采用去毛法來降低SSI發生的危險性，如果必須去毛，要在手術當日使用(一次性頭)電動剪剪毛，不要使用剃刀剃毛[4]。已有研究發現剃刀剃毛會造成皮膚細微損傷，方便細菌定植，增加感染的發生率[31]。有研究表明剪毛法和脫毛劑法相比于剃毛法均更能降低SSI風險，但是剪毛法和脫毛劑法之間比較差異無統計學意義[32]。臨床上也使用普通理發推剪、電動剃須刀等為病人進行皮膚準備，但是這些工具很難做到徹底消毒，且存在交叉使用現象，所以還是應該在保護病人皮膚的基礎上選擇一次性工具。張紅[33]的研究中使用了一次性備皮刀頭的電動剪毛器，既可以防止交叉感染，又能防止皮膚準備過程中病人的皮膚損傷。

除了剪毛去毛法，還可使用脫毛劑來徹底去除毛發，脫毛劑的主要成分是羥基乙酸鹽，脫毛劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等常見致病菌還具有抗菌作用。相對于剃毛、剪毛法，脫毛劑脫毛會更加徹底，不留發根，病人滿意度較高[34]。但是脫毛劑也會使皮膚通透性增加，會有部分病人發生皮膚過敏的現象，所以使用前應進行過敏測驗，脫毛后發生紅疹、癢、痛時，立即應用0．5%的醋酸或1%氫化考的松涂抹即可緩解過敏癥狀[35]。因此，臨床工作中，醫務人員宜考慮病人的實際情況，為其選擇帶一次性備皮刀頭的電動剪毛器或者脫毛劑來進行去毛。

2.4 除毛范圍 去除毛發將會對病人產生影響美觀、增加心理壓力、增加治療費用等影響，對醫務人員也有增加勞動負擔、提高醫療成本等缺點[3]。在去除毛發的方法上，臨床工作者在大量實驗對比下，探索出較多易于病人接受、方便可行的方法，例如縮小皮膚準備的范圍、保留發根、使用脫毛劑等?！锻饪谱o理學》[36]教材中關于皮膚準備的內容寫道：手術區皮膚準備范圍包括切口周圍至少15 cm，會陰部及肛門手術要求皮膚準備范圍為上自髂前上棘，下至大腿上1/3，包括會陰及臀部，剃除陰毛；而熊春蕾[37]將婦產科正常陰道分娩的產婦分為實驗組[臨產前將陰阜左側中下1/3處(會陰側切區域 )的陰毛去除]和對照組(傳統的臨產前將所有陰毛去除)比較，發現縮小皮膚準備的范圍后，會陰傷口愈合情況差異無統計學意義，產婦也更樂于接受。王月青等[38]對神經外科手術病人進行了保留0.2 cm～0.3 cm發根與剃盡毛發的比較研究發現：保留發根不但降低了病人術后顱內感染的風險，還節約了醫療成本，減輕病人負擔。所以，確保毛發對手術術野沒有影響的基礎上，一定程度地縮小皮膚準備的范圍或保留發根是可行的，這一點仍需大量臨床試驗來循證。

2.5 注意事項 在使用剪毛皮膚準備法時，可以考慮使用清潔膠帶收集毛屑，清潔膠帶收集毛屑的同時不會在皮膚上留下黏膠，使用方便[13]。剪毛時如果需要使用皮膚潤滑劑，相比于常用的肥皂水、滑石粉，使用消毒凝膠有減少床單位污染、方便高效的優點[39]。

3 小結

臨床工作者關于皮膚準備的觀念正在逐步改變，皮膚準備重點已從傳統的大面積去除毛發轉向以減少手術部位感染為目的的徹底消毒與清潔。適當去除毛發和皮膚清潔兩種皮膚準備方法都是可行的，其目的均在于使病人的手術部位皮膚能得到徹底的消毒清潔，選擇何種皮膚準備方法應該綜合考慮病人的傷口部位、手術方式、傷口類型，來確保降低傷口感染率，同時，皮膚準備方法、準備時間的選擇也應綜合考慮病人感受、醫護人員勞動量、是否經濟便利等因素。但是，在皮膚準備的具體實施過程中也仍有許多爭議，需要更多高質量的研究來提供有力證據。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on preoperative skin preparation

Zhao Shupan,Li Haiyan,Qian Huohong,etal

(School of Nursing，the Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

Based on the related literature at home and abroad,this paper discussed the appropriate preoperative skin preparation methods from two aspects,such as the suitable operation and preparation time of the preoperative cleaning bath and hair removal.

skin preparation;preparation skin;surgical site infection;cleaning agent;preoperative care;hospital infection

上海市教委2015年科研創新課題，編號：15ZZ004-22；上海市青年護理人才培養資助計劃，編號：滬醫衛基[2015]06號。

趙淑盼，本科在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫大學護理學院；李海燕(通訊作者)、錢火紅、張玲娟、胡敏單位：200433，上海長海醫院；胡雁單位：200433，復旦大學護理學院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.001

1009-6493(2017)11-1281-04

2016-06-06；

2017-03-06)

引用信息 趙淑盼，李海燕，錢火紅，等.外科手術前皮膚準備的研究進展[J].護理研究，2017，31(11)：1281-1284.