懷舊療法在高齡骨折伴急性應激障礙患者中的應用研究

信鴻杰，申雅文*，楊素清

（內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010030）

急性應激障礙（Acute stress disorders，ASD）是指突然而強烈的創傷事件引起的一過性的精神障礙[1]。遭受創傷后即發病，以強烈的精神運動性興奮或抑制，甚至木僵為主要臨床表現[2]。如果癥狀持續＞1個月，有20%～30%的患者會轉為創傷后應激障礙[3]。在高齡骨折患者中，ASD逐年遞增[4]。我國目前尚無對住院病房中高齡骨折患者的有效干預措施。懷舊療法（Reminiscence Therapy，RT）以對以往生活回顧、提升對目前環境的適應力[5]為干預方法。本文將懷舊療法用于急性應激反應的高齡骨折患者中，效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選取2016年7月～2017年10月我院收治的高齡骨折伴急性應激反應患者40例為研究對象。

1.2 納入標準：①年齡≥75歲；②符合《美國的精神障礙診斷與統計手冊-5》關于急性應激障礙的診斷標準[6]；③創傷后24小時內入我院治療者；④自愿參加并簽署知情同意書。

排除標準：①病情危重者；②難以配合治療與護理者；③溝通障礙；④己接受心理干預者。

病例剔除或脫落標準：①不符合納入標準；②發生嚴重不良事件者；③住院未滿1個月出院者；④自行退出者。

1.3 分組資料

將患者隨機分為觀察組與對照組，各20例。研究中，觀察組退出2例，對照組退出3例，共35例患者完成研究。觀察組男8例，女10例，平均年齡（83.2±0.12）歲；對照組男7例，女10例，平均年齡（82.4±0.51）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 護理方法

2.1 對照組

予以常規治療及護理，即基礎護理、飲食指導、疼痛管理、用藥管理、功能鍛煉指導及出院指導等。

2.2 觀察組

在常規治療與護理基礎上實施生命回顧式的懷舊療法，以患者經歷創傷事件24小時后即開始實施，第一周內1次/d，30～45 min/次；一周后改為每周2次，30～45 min/次，干預4周。具體措施如下。

2.2.1 培訓研究組成員。研究組由3名心理治療師、9名護士組成。在研究開始前對研究組成員進行8周統一培訓，要求對急性應激障礙與懷舊療法均有廣泛了解、明確量表的正確使用等。

2.2.2 收集干預素材、確定主題。護士向患者及家屬了解患者的人生經歷、興趣愛好、心理需求等，收集對患者有重要意義的物品，以作為回憶的觸發物[7]。并通過文獻查閱、與心理治療師聯合制定3個獨立的懷舊主題，內容包括“回聲嘹亮”、“激情人生”、“我愛我家”。

2.2.3 實施干預。每次干預由1名護士或醫生在患者病房內（確保周圍環境安全、安靜）實施一對一的懷舊療法。整個干預過程中，避免對患者使用負性強化。具體如下。

①第一周的主題為“回聲嘹亮”。播放5首經典歌曲，鼓勵患者一起哼唱，根據所選歌曲引出當時事件及人物，聆聽患者講述過往的故事，討論患者的內心感受。第一周懷舊主要目的是讓患者打開心扉、感受到關心與支持。

②第二周、第三周的主題為“激情人生”。讓患者分享自己的成功經歷、傳授人生經驗，以激發其成就感、自豪感[7]，以重拾患者應對各類事件的自我效能感。

③第四周的主題為“我愛我家”。協助患者將其親朋好友勾勒成思維導圖。鼓勵患者講述人物關系、親情故事，提升患者的幸福感、減少孤獨感。

2.2.4 效果評價。由心理治療師采用急性應激障礙量表（Acute Stress Disorder Scale，ASDS）評價兩組患者ASD程度。得分越高表示癥狀越重。

3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結 果（見表1、表2）

表1 兩組患者干預前ASDS比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前ASDS比較（±s，分）

組別 n 分離癥狀 創傷后再體驗癥狀 回避癥狀 高警覺對照組 17 19.76±1.786 16.65±1.967 16.06±2.076 23.18±1.741觀察組 18 20.06±1.893 15.67±1.967 16.00±1.815 23.72±1.994 t-0.468 1.832 0.089 -0.864 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者干預4周后ASDS比較（±s，分）

表2 兩組患者干預4周后ASDS比較（±s，分）

組別 n 分離癥狀 創傷后再體驗癥狀 回避癥狀 高警覺對照組 17 11.24±1.888 6.88±1.364 5.41±1.176 10.47±0.874觀察組 18 2.56±1.294 3.67±1.495 2.00±0.970 3.44±1.917 t 15.775 6.653 9.334 14.079 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5 討 論

5.1 對ADS的干預的原則為：及時、就近、簡潔[6]。“嚴重事件集體減壓”（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）被認為是行之有效的干預措施[3]。但在骨科臨床中，開展CISD卻十分困難：①開展CISD要求“指導者必須對小組治療有廣泛了解”，這一點對并非以心理治療為專科的醫院來說并非易事；②對骨科患者而言，因骨折后疼痛、制動、臥床等因素影響，開展CISD所需要合適的、安全的治療室難以滿足。

而國外研究[8]顯示ADS發生的腦機制為：創傷促使腦血流量在雙側杏仁核/嗅旁皮質的減少，與前額葉皮層/前部扣帶回的交互作用相關。而懷舊療法同樣也與大腦前部扣帶回有關：Akanuma等的研究[9]顯示：經過懷舊療法干預的患者大腦前部扣帶回糖代謝增加顯著。

5.2 急性應激障礙干預的重要時機為發病后的第1個月內。第一周是促進癥狀迅速緩解的最佳時機，因此干預的頻率要高于其他幾周。

播放的“老歌“目的是：①拉近與患者的距離；②通過音樂達到舒緩心理壓力的效果。而在曲目的選擇上并未對音樂節奏提出要求-臺灣學者有研究顯示慢板音樂和快板音樂的減壓效果沒有明顯差異[10]。

在第二到三周，重點在于提升患者的自我效能感。自我效能感決定了個體在壓力環境下有效應對程度[11]。自我效能感低的人應激反應較重[12]。對高齡老人來說，老化所帶來的問題使他們的自我效能感逐漸減低。讓患者回顧年輕時成功經歷的目的是讓其從記憶中重拾高自我效能體驗。同時，自我效能的提高也提高了患者從急性疾病（骨折）中更快的恢復能力[13]。

綜上所述，懷舊療法有助于高齡骨折伴急性應激障礙患者盡早的降低應激癥狀、避免轉為創傷后應激障礙、提高患者應對疾病的能力，進而促進患者早期治療康復、縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

[1] 鄧明昱.急性應激障礙與災難心理危機干預[J].國際中華應用心理學雜志,2009,6(1):3-9.

[2] Acute stress disorder [OL]. https://www.healthline.com/health/acutestress-disorder #overview1.

[3] 鄧明昱.急性應激障礙的臨床研究新進展(DSM-5新標準)[J].中國健康心理學雜志,2016,24(12):1761-1769.

[4] Lee CH, Choi CH, Yoon SY, Lee JK. Posttraumatic stress disorder associated with orthopaedic trauma: a study in patients with extremity fractures[J]. Journal of orthopaedic trauma,2015,29(6):198-202.

[5] Bulechek GM,Butcher HK,Dochterman JM, et al. Nursing Interventions Classification (NIC) [M]. 6th ed. St. Louis: Elsevier Health Sciences,2013:323-324.

[6] American Psychiatric Association.Acute Stress Disorder: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5).Arlington,VA: American Psychiatric Publishing,2013:280-286.

[7] 李 沫,呂繼輝,高茂龍,等.懷舊療法對輕中度癡呆患者行為和精神癥狀的影響[J].北京醫學,2016,38(10):999-1002.

[8] Raio CM, Brignoni-Perez E, Goldman R. Acute stress impairs the retrieval of extinction memory in humans[J]. Neurobiology of Learning and Memory,2014,112(7):212-221.

[9] Akanuma K, Meguro K, Meguro M, et al. Improved social interaction and increased anterior cingulate metabolism after group reminiscence with reality orientation approach for vascular dementia[J]. Psychiat Res-Neuroim,2011,192(3):183-187.

[10] Chen YH. Effects of Vivace- Allegro and Andante-A dagio Music on Stress Responses in Female College Students[D]. Taiwan: Institute of Behavioral Medicine, Natio nal Cheng Kung Unive rsity,2003.

[11] 自我效能感[OL]. https://baike.so.com/doc/6131830-6344990.html.

[12] 楊 軍.急性應激反應量表編制及實測研究[D].第四軍醫大學,2010.

[13] Roeline G. Kuijer, Denise T.D. De Ridder. Discrepancy in illnessrelated goals and quality of life in chronically ill patients: the role of self-efficacy. Psychology and Health,2003,18(3):313-330.