根本原因分析法在ICU患者氣管插管非計劃性拔管中的應用

趙文芳，郭珍琳

（山西醫科大學第一醫院，山西 太原 030001）

根本原因分析法（RCA）是回溯性不良事件分析工具，它針對系統及流程中存在的問題，確定近、遠端原因，并制定預防措施，是一個系統化的問題處理過程[1]，分為個體型RCA和整合性RCA。非計劃性拔管(UEX)是指患者故意或無意自行將插管拔出，或其他原因（包括醫護人員操作不當）造成的插管脫落，是評價ICU氣管插管患者護理質量的一項重要指標[5]，一旦發生在機械通氣時，可能出現嚴重的并發癥（甚至死亡），如若未展開及時地處理，會增加患者痛苦和負擔，引發護理糾紛或事故。因此，避免氣管插管患者住院期間發生UEX對保證患者治療效果，提高護理質量具有重大的現實意義。本研究針對我科2016年6月發生的一例經口氣管插管UEX事件進行RCA分析，并將改進策略應用于綜合ICU經口氣管插管患者管路安全管理中，收獲了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立RCA工作小組

旨在共同分析我科發生的1例經口氣管插管患者UEX的根本原因。RCA小組共6人，包括ICU科護士長1人，病區護士長1人，高年資護士2人，質控組長1人，質控組成員1人。其中主管護師3人，護師2人，護士1人。

1.2 資料收集

1.2.1 訪談目擊者

對事發當時所有參與交接班的醫護人員以及自患者入ICU后所有參與其治療、護理的醫護人員進行訪談，還原當天氣管插管脫管的場景，對氣管插管UEX事件進行回顧調查。

1.2.2 查閱文獻資料

《ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進展》、《氣管插管管路安全管理策略》、《氣管插管非計劃拔管危險因素的系統評價》、《氣管插管呼吸治療意義》等。

1.2.3 現場查看物證

患者、滑脫的氣管插管、ICU預防氣管插管脫流程、ICU交接班流程。

1.3 找出近端原因

運用RCA分析導致本次氣管插管UEX的原因，從個人因素、工作因素、團隊因素、溝通因素、設備因素繪制魚骨圖進行分析，找出氣管插管UEX的原因，主要為：護士對患者評估方面缺乏規范化培訓、安全防范的教育沒有進行持續性的培訓、沒有制定一套完整的對患者宣教計劃、氣管插管預防脫管流程不完善、交接班流程欠規范。

1.4 確認根本原因

根據上述原因，通過“二步遞進式問答選擇法”即“當該原因不存在時，是否會發生該問題”、“當該原因被矯正或排除，有相同的誘發因素出現時，是否會發生類似問題”[2]，確定根本原因為：（1）人員培訓不到位；（2）預防氣管插管UEX流程不完善；（3）交接班制度不完善；（4）護士危機意識差，責任心不強。

1.5 擬定對策并實施

組員通過頭腦風暴對確認的根本原因作出針對性改進措施，并采用PDCA循環管理方法進行實施。

（1）護士培訓。①安排高年資培訓師，制作危重患者如何準確評估課件，對新護士進行培訓，培訓后課件發往百度云盤，供新護士多次學習。護士長、組長加強新護士準確性評估的質控，每月組織專科培訓和技能考核，并予優勝者一定獎勵，提高學習積極性。②將以往發生的不良事件進行原因分析及對策提出，大家展開討論，達成共識，提高安全意識，能夠警鐘長鳴。

（2）完善交接班制度和氣管插管預防滑脫流程及滑脫后處理流程。從管理者的角度出發，完善交接班流程及氣管插管預防滑脫流程及滑脫后處理流程。使護士心中有風險，心中有預案。在交接過程中體現詳細交接、重點交接[3]。

（3）提高危機意識，培養慎獨精神。創建科室慎獨文化，通過每周三晨間業務學習及每月的科室會議加強思想道德教育，培養護士對患者認真負責的態度，成員相互監督指導。落實獎懲制度，組成質量考核小組，通過當事人訪談、組員及組長訪談，了解每個人的工作及心理動態，工作中加強質控與指導，并與績效掛鉤。

2 結 果

實施RCA前后氣管插管UEX發生率的比較，2015年6月～2016年6月UEX發生率為0.55%；實施通過RCA制定的改進措施后，2016年7月～2017年6月2個病區非計劃性拔管發生率為降至0.17%，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

RCA是一種分析護理不良事件和提高管道護理質量的系統管理工具[4]。本研究應用RCA對我科發生的一例氣管插管UEX事件進行近端原因及根本原因分析，該例氣管插管脫管事件當班護士為入職2年的新護士，年資較淺，評估能力不足，缺乏針對性培訓。UEX發生在白班和夜班交接班時，當時交接班護士在為患者處理大便，而都未關注患者氣管插管，危機意識差。患者煩躁，已評估，但鎮靜效果不理想，未進一步處理。這與根本原因分析結果相一致。經過RCA規范了預防氣管插管滑脫標準化作業流程、ICU交接班流程，對護士進行規范化培訓、提高其危機意識和慎獨精神，使氣管插管UEX事件得到持續改進,提高了氣管插管患者的管路安全護理質量，同時增強了小組團隊凝聚力，為ICU臨床護理管理者在管理護理方面提供參考。

[1] 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展[J].護理研究,2014,28(20):2433-2435.

[2] 韓 艷,魏麗麗.ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進展[J].中華護理雜志,2015,50(05):598-602.

[3] 覃惠英.運用科學管理手段促進護理質量持續改進[J].中國護理管理,2010,10(06):25-26.

[4] 錢援芳,徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(11):979-980.