無保護會陰接產技術在低危初產婦正常分娩中的應用研究

潘柳萍，陳 恒，郭 欣，黃芳泳，盧蓮姣，陳超英

（梧州市紅十字會醫院產科，廣西 梧州 543002）

促進自然分娩、保障母兒安全、降低產婦疼痛感、提高分娩滿意度和促進產后恢復等是當前國內外學者關注的焦點[1]。會陰裂傷的發生率和會陰切開率是評價產科接產質量的重要指標之一。2015年10月在全國范圍內實施二孩政策，人們對自然分娩的認識又逐漸回歸理性，要求經陰道分娩的越來越多，要面對更多的孕產婦的需求，如何使產婦以痛苦最輕、影響最小的方式分娩是許多產科醫護人員關注的重要課題。經過臨床實踐，筆者對傳統的接產術進行改進，采用無保護會陰接產技術應用于低危初產婦正常分娩中，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年6月在本院分娩的低危正常分娩的初產婦400例作為研究對象，對其進行編號，奇數組為研究組，偶數組為對照組，各200例。納入標準：均為初產婦，年齡18～34歲，身高≥145 cm，足月、單胎、頭位。排除標準：妊娠合并癥；早產、過期妊娠、巨大兒、胎兒窘迫、胎位異常、雙胎妊娠等。

1.2 分組方法

將400例低危正常分娩的初產婦編號，每組各200例。奇數組為研究組，年齡18～34歲，平均（25.1±3.2）歲，身高148～175 cm，平均（158.0±4.8）cm，體重48～88 kg，平均（63.3±7.5）kg，孕周37～41周，平均（39.21±1.02）周。偶數組為對照組，年齡18～34歲，平均（25.3±3.1）歲，身高148～171 cm，平均（158.5±4.5）cm，體重47～88 kg，平均（63.1±7.4）kg，孕周37～41周，平均（39.26±1.01）周。兩組產婦年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 接產方法

1.3.1 對照組

采用傳統接產技術。當胎頭撥露使會陰后聯合緊張時，開始保護會陰。助產士以右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每次宮縮時，向上向內方托壓會陰部，左手同時下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降，宮縮間歇時保護會陰的右邊手稍放松，當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸。胎頭娩出后，右手仍保護會陰，左手擠出口鼻內的黏液和羊水，協助胎頭復位及外旋轉，右手向下輕壓胎兒頸部，協助前肩娩出，再托胎頸向上使后肩娩出，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協助胎體及下肢相繼娩出。

1.3.2 研究組

采用無保護會陰接產技術。當胎頭撥露3 cm×3 cm左右時，助產士根據情況準備接產，待胎頭撥露至會陰后聯合緊張時，指導產婦配合的方法。助產士單手開始控制胎頭部娩出的速度，不做協助胎頭俯屈的動作，不干預胎頭娩出的角度和方向，不對會陰進行任何人工干預，當胎頭娩出后，擠凈口鼻黏液，雙手托住胎頭，等待下一次宮縮。宮縮時指導產婦均勻用力，讓胎頭自然復位、完成外旋轉后娩出胎兒前、后肩，最后勻速娩出胎體。

1.4 觀察指標與評定標準

（1）會陰切開率：本組會陰切開產婦人數/本組產婦總人數×100%。

（2）會陰裂傷程度：觀察未行會陰切開的產婦，按損傷程度，會陰、陰道裂傷可分為4度，Ⅰ度裂傷指僅有陰唇系帶、會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未傷及深部的筋膜及肌肉層，出血量通常不多；Ⅱ度裂傷指會陰體筋膜及肌肉已受損，且累及后壁黏膜，但未傷及肛門括約肌，出血較多；Ⅲ度裂傷指陰道黏膜及會陰體組織的損傷的基礎上，還合并肛門括約肌部分或完全撕裂，但尚未累及直腸黏膜；Ⅳ度裂傷指在Ⅲ度裂傷的基礎上，直腸黏膜已受損，肛門、直腸和陰道完全貫通，出血量可不多[2]。

（3）第二產程時間：第二產程是從宮口開全到胎兒娩出的全過程，初產婦需1～2 h，一般不超過2 h。

（4）產后2 h出血：胎兒娩出后2 h內出血量。

（5）新生兒Apgar評分：新生兒出生后1 min內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項8～10分屬正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦會陰情況比較（見表1）

表1 兩組產婦會陰情況比較[n（%）]

2.2 兩組產婦第二產程時間、產后2 h出血、新生兒出生1 min內Apgar評分比較（見表2）

表2 兩組產婦第二產程時間、產后2 h出血、新生兒出生1 min內Apgar評分比較（±s）

表2 兩組產婦第二產程時間、產后2 h出血、新生兒出生1 min內Apgar評分比較（±s）

組別 n 第二產程時間（min） 產后2 h出血（mL） 出生1分鐘內Apgar評分（分）對照組 200 48.33±24.86 153.32±43.35 9.97±0.29研究組 200 51.06±26.48 144.95±37.21 9.98±0.20 t值 1.176 1.172 0.242 P值 0.241 0.085 0.810

3 討 論

3.1 無保護會陰接產可顯著降低會陰切開率，減輕會陰裂傷程度

分娩本身是一個自然的生理過程，分娩過程不能做過多的干預，讓產婦回歸自然分娩，實施人性化的護理服務是未來產科學發展趨勢。國內切開率高達85%，部分醫院甚至達到90%以上[3]。本研究中采取傳統接產技術的對照組中會陰切開率達44%，明顯高于國際助產士同盟組織所要求的將會陰切開率控制在10%～20%。我國會陰切開率如此高，一個重要的原因，是接產人員擔心不切開會引起會陰Ⅲ度裂傷。盲目應用會陰側切將給產婦帶來損傷，正確掌握應用指征，降低我國目前過高的會陰側切率，同過高的剖宮產率一樣，應引起高度重視[4]。

產時會陰裂傷與產婦會陰彈性、會陰切開、保護會陰方法有關。國外研究發現，傳統接產技術存在操作繁瑣，保護會陰時接觸面積寬而缺乏針對性重點保護，不能直觀會陰擴張情況，向上向內用力一方面將胎頭向上向內推，而影響胎頭娩出，另一方面影響會陰體擴張，容易造成會陰組織缺血、水腫、脆性增加，增加會陰切開的機會，引起會陰嚴重裂傷，甚至傷及血管引起產后出血[5]。無保護會陰接產技術突破了傳統的助產技術，對會陰保護方法進行了改良，不對會陰進行任何人工干預，減少了接產時中對產婦會陰體的壓迫，以及會陰保護造成的與產婦屏氣用力的反作用力，整個會陰的肌纖維均勻受力、充分擴展，會陰體越薄其撕裂的程度也越小，減少會陰切開率，使得會陰完整或裂傷表淺，利于修補與愈合，減少了產婦的不適，減輕了對產婦不必要的創傷[6]。助產士對根據產婦的配合程度、產力強弱、會陰的條件以及胎兒大小等情況進行綜合的評估，在有安全保障的前提下，對產婦的用力和配合方法進行指導，可減少胎兒娩出過快引起會陰部撕裂。

本研究中研究組產婦行無保護會陰接產技術，會陰切開率明顯低于對照組、未行會陰切開產婦的會陰裂傷程度輕于對照組。且兩組產婦均未出現會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷，說明無保護會陰接產不增加會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷的風險，是安全可行的。

3.2 無保護會陰接產不增加產婦第二產程時間、產后出血及新生兒窒息的危險，減輕產婦會陰傷口的疼痛

會陰切開是全層肌肉的切開，相對于會陰自然裂傷，會陰切開者出血多、愈合較慢，切口深且大，術后使很多產婦疼痛不止，活動不便，有的切口形成硬結愈合不佳[7]。會陰切開后損傷程度與會陰Ⅱ度裂傷的程度相當，將增加產后出血、傷口感染的風險，還會增加以后分娩的會陰切開率及重度會陰裂傷的可能，影響了生活質量，不利于產后恢復[8]。會陰自然裂傷的傷口表淺，神經血管損傷小，出血量少，術后局部組織腫脹及疼痛減輕，愈合快[7]。無保護會陰接產減輕產婦會陰損傷程度，減輕產后會陰傷口疼痛，縮短會陰傷口的愈合時間，有利于產婦休息與身體康復。

第二產程是分娩的關鍵時期，應密切觀察產程和正確接產，使胎兒順利娩出。本研究中兩組產婦的第二產程時間均未超過2 h，且兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組產婦產后2 h出血情況稍微少于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。

有學者觀點認為,分娩時胎頭受壓，可引起胎兒顱內壓增高、胎兒間斷性的缺氧，增加新生兒窒息的危險[9-10]。胡靜等[11]分析研究結果顯示，無保護會陰分娩技術不增加新生兒窒息率的發生。實施無保護會陰接產，胎頭下降過程中會陰體充分緩慢的伸展擴張使胎頭受力均勻，胎頭所受的壓力將隨著會陰組織的漸進擴張而減小，壓力的產生與釋放是均勻的，在這種狀態下的分娩，對新生兒顱內組織具有保護優勢[12]。助產士不做協助胎頭俯屈的動作，減少了人為對胎頭造成的刺激，讓胎頭充分的著冠，胎頭娩出給予輕擠口鼻黏液，有利于排出胎兒氣道的羊水及黏液。新生兒完全娩出后基本不需要使用吸球或吸引管吸引口鼻腔內的黏液，新生兒即出現響亮的啼哭。胎兒娩肩過程中自然復位及外旋轉，減少了人為的復位、外旋轉及牽拉胎肩過程中對胎兒造成的損傷；尤其是出現臍帶繞頸、肩難產等緊急情況時能很好的處理，減少新生兒窒息的發生，提高接產質量。本研究中，研究組產婦分娩的新生兒未出現窒息病例，對照組發生1例新生兒輕度窒息，兩組產婦分娩的新生兒出生1 min內Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 無保護會陰接產可減輕助產士的勞動強度和工作量

實施無保護會陰接產，改變助產士傳統的接產姿勢，產婦會陰無切開或會陰裂傷表淺，出血少，減少甚至避免了會陰縫合，使接產在輕松的環境下進行，減輕了助產士長時間保護會陰及切開縫合導致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性損傷的可能性；減輕助產士的工作量，使接產過程變得輕松、省力，降低助產士職業病的發生率，有助于助產士自身健康。

在接產人員技術保障、確保母嬰安全的前提下，實施無保護會陰接產技術，可降低產婦的會陰切開率，減輕產婦會陰裂傷的程度，對新生兒無不良影響，而且減輕助產士的工作量，有助于助產士自身健康，具有安全性和可行性，促進自然分娩，降低助產士職業病的發生率，值得臨床推廣。

[1] 劉興會,漆洪波.難產[M].北京:人民衛生出版社,2015.284.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2014.422.

[3] 朱煜琪,張 莉.無保護會陰接產法在頭位自然分娩中的應用效果[J].全科護理,2015,13(26):2594-2595.

[4] 張宏玉,李亞潔,謝春麗,等.低危初產婦正常分娩會陰側切的病例對照研究[J].護理學報,2011,18(9):10-12.

[5] Foroughipour A,Firuzeh F,Ghahiri A,et a1.The effect of perineal control with hands-on and hand-poised methods on pefineal traumaand delivery outcome[J].J Res Med Sci,2011,16(8):1040-1046.

[6] 吳祥美,徐晶晶,童俊華．會陰無保護分娩的應用現狀及分析[J].東南國防醫藥,2014,16(1):70-72.

[7] 王秀梅,劉鳳娥,皮桂玲,等.會陰體長度及彈性評估在初產婦分娩中的應用[J].護理學雜志,2008,23(20):4-6.

[8] 孫麗洲,黃詩韻.減少會陰切開的循證醫學評價[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(2):127-131.

[9] 孔 欣,郭培奮.經陰道頭位分娩中倡導限制會陰切開[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(2):117-120.

[10] 張文秀.改良式低位產鉗術聯合無保護會陰助產的臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2014,30(8):625-627.

[11] 胡 靜,肖 紅,鄒 穎,等.無保護會陰分娩技術用于初產婦會陰分娩效果的Meta分析[J].中華護理雜志,2016,51(4):413-419.

[12] 劉婧巖,朱 珠,錢宇佳.無保護會陰接產法理論及安全性探討[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2015,35(4):564-566.