根本原因分析法在婦產(chǎn)科尿管誤入陰道案例中的應(yīng)用

劉玲珍，曹岳蓉，袁瑞芳，楊麗君

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

根本原因分析法（Rootcauseanalysis，RCA）為回溯性失誤分析工具，經(jīng)回溯性調(diào)查過程，廣泛收集各種主、客觀證據(jù)，并區(qū)分出近端與遠端原因，以了解造成失誤的真正原因[1]，從而制定有效的防范措施并組織實施，以促進護理質(zhì)量提高。筆者采用RCA對2014年1～10月發(fā)生在婦產(chǎn)科5例留置導(dǎo)尿管誤入陰道的不良事件，特別是2014年7月連續(xù)發(fā)生的2起留置導(dǎo)尿管誤入陰道不良事件進行回顧性分析，找出根本原因，制訂落實防范措施，避免了類似事件的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

l 典型案例資料

1.1 病例1

顧某，24歲，因“停經(jīng)53天，下腹痛陰道少量出血1天，加重2 h”，于2014年7月10日12:10入院，查體：神志清、痛苦面容，T 36.8℃、P 90次/min、BP 100/60 mmHg，急診B超：宮腔內(nèi)見33×19 mm的回聲絮亂區(qū)，右側(cè)附件區(qū)48×29 mm的液性暗區(qū)，內(nèi)見18×11 mm不規(guī)則混合性暗區(qū)，子宮直腸陷窩見深約12 mm的液性暗區(qū)，后穹窿穿刺抽出2 mL不凝血，診斷“異位妊娠”，患者訴已禁食、禁水6 h以上，醫(yī)囑立即腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)前留置尿管。中午班護士立即根據(jù)醫(yī)囑建立靜脈通道、采集血標本、備皮等準備工作，并于12:30在無菌操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，操作中護士插入尿管后見少量淡黃色液體（可能為后穹窿穿刺時殘留碘伏消毒液）誤認為尿液，護士了解患者晚餐后一直未進食、進水，主觀認為患者尿少，即固定尿管，連接集尿袋，直接由手術(shù)室工人接入手術(shù)室，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)無尿液，檢查發(fā)現(xiàn)尿管誤入陰道內(nèi)，立即拔管后更換導(dǎo)尿管重新留置尿管。

1.2 病例2

丁某某，女，26歲，因G3P1孕38周+3、臍帶繞頸、巨大兒、疤痕子宮于2014年7月17日08:10入院準備行剖腹產(chǎn)，入院前已經(jīng)做好各項常規(guī)檢查，11:00醫(yī)囑立即行術(shù)前準備備皮、留置導(dǎo)尿，責(zé)任護士11:10在無菌操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，操作中護士將尿管插入后未見尿液流出，詢問孕婦回答剛解過小便，護士認為膀胱已排空，沒有認真查證，即生理鹽水10 mL注入氣囊，固定尿管，連接集尿袋，直接由手術(shù)室工人接入手術(shù)室，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)無尿液，檢查發(fā)現(xiàn)尿管誤入陰道內(nèi)，立即拔管后更換導(dǎo)尿管重新留置尿管。

2 根本原因分析法應(yīng)用

2.1 成立RCA小組

成員包括護理部、科護士長、發(fā)生事件二個病區(qū)護士長、三級崗護士及當(dāng)事護士共9個人員，均接受過RCA培訓(xùn)，有利事件調(diào)查。

2.2 召集小組成員收集資料

通過人員訪談了解事件過程。訪談對象為：五名當(dāng)事護士、病區(qū)護士長、患者及家屬。訪談后原因匯總：①患者方面：5例患者均為年輕女性，1例異位妊娠，患者初次懷孕心理緊張、缺乏相關(guān)知識，而且當(dāng)時疼痛、出血，告知“異位妊娠”需要急診手術(shù)，患者存在擔(dān)心、恐懼心理。調(diào)查者取得患者及家屬同意，查看此患者會陰局部，發(fā)現(xiàn)陰道外口左上方約5 mm處有一不規(guī)則凹陷，存在尿道口異位現(xiàn)象。正常尿道口位于陰蒂下方，會陰部中間陰道口前方（9.01±1.61）mm[2]。1例孕婦因臍帶繞頸、巨大兒、疤痕子宮需要剖腹產(chǎn)同樣存在緊張、擔(dān)心心理。孕婦肥胖，操作時會陰暴露不充分。其余3例經(jīng)產(chǎn)婦孕婦肥胖，操作時同樣會陰暴露不充分。②護士方面：5名護士均為3年內(nèi)年輕護士，臨床經(jīng)驗欠缺，操作過程中未嚴格按照標準流程對患者進行全面評估，未根據(jù)患者特殊情況請求幫助，操作過程中未能嚴格按要求進行尿管位置確認，操作后未按照要求觀察患者情況及導(dǎo)尿管引流情況，未能按護士條例嚴格對患者履行保護職責(zé)，未能掌握留置尿管的相關(guān)風(fēng)險及預(yù)案，護士基礎(chǔ)知識不扎實，對女性尿道解剖走行方向及尿道外口異位等知識未掌握，主觀意識過強，缺乏評判性思維能力。③病房環(huán)境：5例患者操作均在病床上進行，2例患者病房為2人間，3例患者為3人間，雖有床簾隔開，但仍然有其他不相關(guān)人員，而且時間為白天未開日光燈，因有床簾相隔光線相對較暗。④科室管理：專科未對年輕護士導(dǎo)尿術(shù)專門培訓(xùn)、考核，科室未有針對特殊患者如：肥胖、尿道外口異位等情況患者進行培訓(xùn)，未制定導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險及預(yù)案流程。醫(yī)院人力資源配備不到位，科室中午人力資源安排不合理，與相關(guān)科室合作不夠，交接班不到位。護理記錄簡單未描述導(dǎo)尿過程及結(jié)果。

2.3 分析主觀、客觀原因

根據(jù)上述5次事件發(fā)生的經(jīng)過，通過頭腦風(fēng)暴找出發(fā)生問題的各種因素，進行原因分析，分析主觀、客觀原因。對各種因素進行歸類確認，利用魚骨圖FiveWhy技術(shù)進行根本原因的確認。見圖1

2.4 確認根本原因

科室相關(guān)制度不完善，沒有制定導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險預(yù)案級處理流程；科室對女性尿道解剖走行方向及尿道外口異位等基礎(chǔ)知識及培訓(xùn)不夠，尤其是低年資護士的培訓(xùn)；科室落實交接班制度不到位；人力搭配不合理；護士責(zé)任心不強，主觀意識過強，缺乏評判性思維能力。

2.5 制定落實改進措施

針對根本原因，深入反思，制定并落實整改措施。

圖1

2.5.1 各科加強導(dǎo)尿術(shù)的培訓(xùn)、考核，特別對1～3年內(nèi)護理人員加強導(dǎo)尿術(shù)規(guī)范流程的培訓(xùn)、考核；實習(xí)護理人員在專人帶教下進行，并有帶教老師確認尿道口正確時方可進行導(dǎo)尿管插入步驟。

2.5.2 改善系統(tǒng)和護理工作流程，對各類制度和流程進行梳理，對手術(shù)患者交接程序進行改善，完善留置導(dǎo)尿操作流程，導(dǎo)尿過程中特殊情況除教課書上步驟外，增加導(dǎo)尿后檢驗?zāi)蚬苁欠裨诎螂變?nèi)流程，方法一：固定尿管前，用注射器從尿管注入50 mL的無菌生理鹽水，如果能回抽，證明在膀胱內(nèi)，如果生理鹽水馬上從尿管周圍溢出，證明誤入陰道。方法二：按照操作流程安置尿管見尿后再送入尿管2 cm，即向氣囊注水，并向外牽拉尿管至不能拉動為止，因為陰道外口沒有括約肌，容易將尿管拉出。并制定導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險預(yù)案及處理流程，并在片區(qū)組織學(xué)習(xí)后推廣執(zhí)行。

2.5.3 嚴格執(zhí)行交接班制度，做到問清、看清、交清、接清，對各種管道認真查看有無移位、脫落及引流是否通暢。護士長及護理骨干應(yīng)加強護理工作各環(huán)節(jié)的管理。

2.5.4 完善護理記錄要求，規(guī)定導(dǎo)尿術(shù)后護理記錄中詳細記錄尿液顏色、量及性狀，有利交接班。

2.5.5 合理配置人力資源，護士長根據(jù)工作量實行彈性排班，特別中午、夜間依據(jù)各科實際工作量合理調(diào)配護理人員,并注意新老搭配、能力互補，確保護理安全。

2.5.6 加強年輕護士基本知識、基本技能培訓(xùn)，明確規(guī)定對新定科人員做好定人帶教并進行專科相關(guān)基本操作的培訓(xùn)、考核。定期對3年內(nèi)護士進行制度、流程、預(yù)案理論聯(lián)系專科特點進行培訓(xùn)，同時進行專科案例分析，增強護士評判性思維能力。如本報道中尿道外口異位情況時，應(yīng)指導(dǎo)護士若在正常位置找不到尿道外口時，應(yīng)首先考慮到尿道外口異位的可能性，切勿盲目試插導(dǎo)尿管，以免給患者造成痛苦，或誤入陰道增加感染率[3]。

2.5.7 組織全科護士學(xué)習(xí)《患者十大安全目標》、《護理不良事件分級標準》、《護理不良事件防范及應(yīng)急處理流程》、《根本原因分析法實施步驟》等以增強護理人員安全護理意識，減少護理不良事件的發(fā)生。

2.5.8 發(fā)生護理不良事件后的處理，一旦發(fā)生護理不良事件，應(yīng)積極采取有效措施，將不良事件造成的傷害降到最低限度。同時護士長應(yīng)第一時間到現(xiàn)場.調(diào)查不良事件發(fā)生的經(jīng)過，與患者及家屬溝通，防止護患糾紛，并積極向上級部門匯報。

2.5.9 科內(nèi)組織全體護理人員對所發(fā)生的事件進行討論、分析、總結(jié)，制定相關(guān)的防范措施，并將本文案例通過護理部作為典型案例在全院護士中分賞，防止類似事件發(fā)生，效果良好。

3 結(jié) 果

通過運用根本原因分析法進行分析并干預(yù)，婦產(chǎn)科尿管誤入陰道不良事件由2014年1～10月的發(fā)生率0.5%，下降到2015年1～10月的0%。

4 討 論

RCA是指針對發(fā)生的傷害事件，找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序。以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個系統(tǒng)及過程面的探究，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé)[4]。

導(dǎo)尿術(shù)是在嚴格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的技術(shù)[5]，是臨床常用的基礎(chǔ)操作技術(shù)。但臨床上時有發(fā)生女患者導(dǎo)尿時導(dǎo)尿管誤人陰道未及時發(fā)現(xiàn)的情況，給患者帶來痛苦，甚至產(chǎn)生嚴重后果。本研究發(fā)生在婦產(chǎn)科導(dǎo)尿管誤入陰道不良事件5例，其中3例有實習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下操作，當(dāng)即發(fā)現(xiàn)，立即處理，2例為3年內(nèi)年輕護士操作，由于臨床經(jīng)驗欠缺，且未嚴格執(zhí)行操作規(guī)范及交接班制度而造成。傳統(tǒng)的管理理念常將護理不良事件發(fā)生的原因直接歸咎于護理人員個人行為，然而絕大多數(shù)護理不良事件的發(fā)生不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個因素發(fā)生改變所致：既有個人原因，也有系統(tǒng)原因[6]。

應(yīng)用根本原因分析法有利于臨床找出導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生的直接原因，有利于臨床針對性分析和討論，從而制定有效的防范措施并組織實施，對減少護理不良事件的發(fā)生，保證患者安全有著重要的作用，所以根本原因分析法是提高護理安全管理的有效措施之一。

[1] 楊勤熒.根本原因分析法在護理實踐中的應(yīng)用[J].中國護理理,2012,12(1):19.

[2] 鄭思競,黃 誠.中國人解剖數(shù)值[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:223.

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[5] 李小寒,尚少梅主編.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:300-308.

[6] 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展[J].護理研究,2014,7(28):2433-2435.