腰麻硬膜外聯合麻醉用于剖宮產手術的臨床觀察

翁上洋　林啟雄

【摘要】 目的：研究腰麻硬膜外聯合麻醉手段在臨床剖宮產手術中的應用效果。方法：將筆者所在醫院2012年1月-2016年3月收治的150例待產孕婦作為研究對象，隨機分成CS組、EA組及CSEA組，每組50例，比對各組鎮痛效果、孕婦對腹肌松弛滿意度及麻醉藥物起效時間。結果：CS組與CSEA組麻醉鎮痛效果低于EA組；CS組與CSEA組孕婦腹壁肌肉松弛效果相比于EA組更優，差異有統計學意義（P<0.05）。CS組麻醉藥物起效時間相比于CSEA組與EA組更短，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：應用腰麻硬膜外麻醉進行剖宮產術，產婦疼痛少，腹壁肌肉松弛良好，起效時間快等顯著優勢，可以作為剖宮產術的有效麻醉方式。

【關鍵詞】 腰麻； 硬膜外； 聯合麻醉； 剖宮手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.076 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）31-0135-02

麻醉是臨床進行手術前的一項基本準備工作，指的是利用藥品或其他方式，為手術以及部分醫療檢查提供支持，使患者暫時失去局部或整體感覺[1]。腰麻簡稱CS，指的是將局麻藥注入到脊髓腰段蛛網膜下隙中，阻滯相應到脊髓神經根或神經的傳導，達到其支配區域的麻醉效應的一種麻醉方式[2]。硬膜外麻醉簡稱EA，指的是將局麻藥注入到硬膜外間隙中，阻滯相應脊髓神經根或神經的傳導，達到其支配區域的麻醉效應的一種麻醉方式[3]。而腰麻硬膜外聯合麻醉簡稱CSEA，顧名思義即通過CS、EA聯合麻醉，在蛛網膜下腔和硬膜外間隙分別留置微導管和細導管，以小劑量的局麻藥對脊髓神經根或神經的傳導進行阻塞，到達其支配區域的麻醉效應的麻醉方式[4]。婦產科在開展剖腹產手術前，通常會慎重選擇手術麻醉手段，要求最大限度降低麻醉對母嬰產生的影響，提高麻醉效果，同時相應減少及避免麻醉不適情況。本文主要將筆者所在醫院150名待產孕婦作為研究對象，探討腰麻硬膜外聯合麻醉手段在臨床剖宮產手術中應用效果。現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2012年1月-2016年3月收治的150名待產孕婦，對象選擇標準：產婦未患嚴重心、肺、肝、腎等功能異常性疾病，年齡20～36歲，體重50～100 kg。隨機將全部患者分成CS組、EA組、CSEA組，每組50例。全部產婦臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

麻醉前對全部患者進行評估，評估內容：（1）確定ASA分級，禁食、禁水。（2）是否存在椎管內麻醉禁忌癥、神經系統合并癥，患者是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統異常。

穿刺方法：患者采取側臥位，背部和手術臺邊緣相齊，將頭朝下彎曲，雙手抱住雙膝，充分張開腰椎間隙。患者肩部和髂部互相平行，垂直于地面。穿刺人員可取坐位或站立位，雙眼高度和穿刺位置處于同一水平。對穿刺區域進行常規消毒，劃好穿刺點。CS組選取L2-3進行穿刺，蛛網膜下腔頭端注射濃度為2%的利多卡因，劑量2 ml，注意注藥時間控制在8～10 s，使痛覺阻滯平面達到T8水平。EA組經L1～2穿刺，硬膜外頭端置管3 cm，硬膜外2%鹽酸利多卡因5 ml，5 min后加注8～10 ml，使痛覺阻滯達到T8水平。CSEA組選取L2～3進行穿刺，穿刺成功，以針內針進行腰穿，待針尖達蛛網膜下腔，便將針芯取出，腦脊液有回流后，注射8～10 ml濃度為0.5%的布比卡因，注藥時間控制在20～30 s，注藥完成后將腰穿針抽出，置入硬膜外導管，控制深度為3 cm，使痛覺阻滯達T8水平。穿刺需要注意事項：（1）操作前對患者適當擴容，合理選擇腰麻藥物和使用劑量，于置入導管時嚴格監測患者臨床生命指標，盡早發現血流異常狀況，及時解決血流動力學問題，避免患者血壓異常降低。（2）通過長脊麻針注入腰麻藥液時，應妥善固定，防止脊麻針移位造成脊麻效果降低。（3）嚴格遵循無菌操作，特別是在硬膜外導管連接處使用過濾器過程中。

1.3 觀察指標

比對各組鎮痛效果、孕婦對腹肌松弛滿意度及麻醉藥物起效時間。鎮痛效果分成無痛，微痛，中等痛，劇痛；孕婦對腹肌松弛滿意度分成非常滿意，滿意，不滿意；并且統計分析麻醉藥物起效時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組鎮痛效果比較

CS組中等痛4例（8.00%）；EA組中等痛20例（40.00%）；CSEA組中等痛2例（4.00%）。EA組與CS組、CSEA組比較中等疼痛率明顯更高。CS組劇痛46例（92.00%）；EA組劇痛21例（42.0%）；CSEA組劇痛48例（96.00%）。EA組與CS組、CSEA組比較劇痛率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 各組孕婦對腹肌松弛滿意度比較

CS組非常滿意45例（90.00%）；EA組非常滿意11例（22.00%）；CSEA組非常滿意47例（94.00%）。EA組與CS組、CSEA組比較非常滿意率明顯更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 各組麻醉藥物起效時間比較

CS組平均麻醉起效時間為（3.6±1.4）min，EA組平均麻醉起效時間為（16.4±6.6）min，CSEA組平均麻醉起效時間為（3.8±1.6）min。CSEA組與CS組麻醉起效時間均明顯少于EA組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著近幾年來剖宮術越來越多，孕婦和醫生對麻醉的效果要求也越來越高，人們逐漸意識到良好麻醉手段可以不斷提高剖宮產手術成功率[5]。由于充分考慮到妊娠婦女自身特殊生理改變，以及為保證母嬰生命健康，所以在選用剖宮產麻醉方式上必須更加謹慎。腰麻與硬膜外麻醉都是臨床廣泛應用的兩種麻醉手段，均是依靠抑制交感神經傳導，降低神經興奮性來起到麻醉作用，其中麻醉藥物容量及劑量決定了麻醉的效果[6]。硬膜外麻醉效果偏低，手術過程中必須采用大劑量靜脈輸液方式來緩解患者疼痛，而腰麻在術中使用的劑量偏小，起效快，麻醉效果明顯，但是使用劑量過大則會引起患者血壓不平穩，使胎盤灌注量降低，容易導致宮內胎兒呼吸困難。所以，在臨床上聯合使用這兩種麻醉方式具有一定現實意義。有關研究顯示，經過觀察產婦在聯合麻醉下的麻醉效果，表明聯合麻醉不僅能夠有效改善麻醉功能，還能使麻醉起效時長縮短，降低手術過程中發生大出血機率，減少安全事件發生，降低不適反應率，將對母嬰不利影響降到最低，麻醉方式操作簡便，具有可靠性。

CSEA麻醉方式起效時間快速，鎮痛效果較佳，肌肉松弛明顯等優點，但值得一提的是，患者經過腰麻后生理會出現紊亂現象。有關研究認為，麻醉對患者生理影響越顯著，說明麻醉抑制的平面就越高，擾亂生理穩定性的嚴重程度和麻醉阻滯平面間呈正相關[7]。其中，若麻醉阻滯平面超過胸10，患者極其容易發生低血壓，出現大腦缺血后嚴重惡心嘔吐等一系列反應。CSEA阻滯平面比較廣，這和硬膜外腔負壓降低和容積變小聯系密切，是造成麻醉擴散廣泛的重要因素。在臨床上為合理控制麻醉平面，一般是減少在蛛網膜下腔使用的麻醉藥物劑量，劑量選擇為2 ml小劑量。將腰麻平面控制胸10～11以下，再加小劑量的硬膜外給藥，獲得了局限的阻滯平面，并在麻醉開始后30 min內快速輸液200～300 ml，減小了血壓下降的風險性。針對患者經過腰麻后血壓異常降低情況，首先應補充血容量，如無效可給麻黃素15 mg靜注或30 mg肌注。本組病例中除個別患者給予小劑量升壓藥外，其余患者均為用升壓藥。所有病例均采用腰麻硬膜外小劑量麻醉完成手術，此種方法值得推廣[8]。

本文研究結果中，CS組與CSEA組麻醉鎮痛效果低于EA組；CS組與CSEA組孕婦腹壁肌肉松弛效果相比于EA更優，差異有統計學意義（P<0.05）。CS組麻醉藥物起效時間相比于CSEA組與EA組更短，差異有統計學意義（P<0.05）。說明選擇腰麻手術的產婦術中疼痛減輕，腹壁肌肉松弛好，麻醉起效時間快，可以作為剖宮產術的有效麻醉方式。

參考文獻

[1]李燕.腰硬聯合麻醉剖宮產術中的護理配合[J].中國醫藥指南，2012，10（2）：269-270.

[2]侍術平.剖宮產手術中腰-硬聯合麻醉和硬膜外麻醉效果的觀察[J].現代診斷與治療，2012，23（1）：53-54.

[3]金先紅.腰麻聯合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉用于剖宮產術的麻醉效果比較[J].中國醫藥指南，2012，10（2）：45-46.

[4]殷登云，季旭東，王建兵，等.腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉對腹腔鏡腹股溝疝修補應激反應的影響[J].新疆醫學，2012，42（1）：32-34.

[5]劉青華.剖宮產腰麻聯合硬膜外麻醉的臨床效果分析[J].現代診斷與治療，2014，25（14）：3307-3308.

[6]李慶蘭.腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用[J]. 中醫臨床研究，2014，6（29）：129-131.

[7]曾江波.腰麻聯合硬膜外麻醉用于剖宮產術的臨床觀察[J].國際醫藥衛生導報，2015，21（3）：344-346.

[8]劉艷紅，陳亮，劉進娜.小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉應用于剖宮產術中的臨床觀察[J]中國現代醫生，2014，52（7）：78-80.

（收稿日期：2016-07-29）