不同病因老年心力衰竭患者心臟再同步化治療術后心臟的電學重構與機械重構

張 鵬 邵獨婧 吳冬燕 付乃寬 許 靜

(天津市胸科醫院心內科，天津 300222)

不同病因老年心力衰竭患者心臟再同步化治療術后心臟的電學重構與機械重構

張 鵬 邵獨婧 吳冬燕 付乃寬 許 靜

(天津市胸科醫院心內科，天津 300222)

目的 探討不同病因心力衰竭的老年患者心臟再同步化治療(CRT)術后心臟的電學重構和機械重構效應，并且比較不同病因心力衰竭患者接受CRT后短期及長期療效的差別。方法 選取因心力衰竭藥物治療無效而住院行CRT的老年患者50例，其中缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病39例。分別對其術前、術后1、6個月進行電學重構指標、機械重構指標檢測并隨訪其短期及長期的療效。電學重構指標包括心電圖P波、PR間期、起搏QRS間期、自身QRS間期、校正QT間期值(QTc)及QT離散度(QTd)；機械重構指標包括超聲心動圖左心室射血分數(LVEF)、左房前后徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末容積(LVESV)、肺動脈壓(PAP)、室間機械延遲(IVMD)、左室間隔與后壁運動延遲(SPWMD)。結果 50例老年心力衰竭患者均成功完成CRT。隨訪6個月至5年，平均隨訪(2.13±1.25)年，隨訪過程中共10例患者死亡。非缺血性心肌病組和缺血性心肌病組術后1個月時各項電學重構及機械重構指標無顯著差異(P>0.05)；但術后6個月時兩組指標表現出顯著差異(P<0.05)，缺血性心肌病組的電學重構及機械重構效應明顯低于非缺血性心肌病組(P<0.05)。同時兩組患者的5年生存率亦有顯著差異(P<0.05)，非缺血性心肌病組長期生存率明顯好于缺血性心肌病組(P<0.05)。結論 非缺血性心肌病與缺血性心肌病兩組患者在接受CRT治療后短期臨床效果相類似，但長期隨訪臨床效果有顯著性差異，非缺血性心肌病組患者CRT術后的電學重構及機械重構效應明顯好于缺血性心肌病組患者，非缺血性心肌病組患者行CRT的有效率亦明顯好于缺血性心肌病組患者。

心臟再同步化治療;心力衰竭;電學重構;機械重構

既往研究表明，心臟再同步化治療(CRT)通過雙心室同步起搏來改善各種原因引起的心臟不同步收縮，減少二尖瓣反流，繼而增加心輸出量，改善患者心臟功能，提高運動耐量及生活質量；同時又可降低神經激素水平，逆轉左心室重構〔1〕。然而，是否所有病因的老年心力衰竭患者在接受CRT后都會表現出良好的反應還沒有明確的結論。本研究旨在評價不同病因的老年心力衰竭患者接受CRT后短期及長期的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2013年6月在天津市胸科醫院心內科因心力衰竭住院行CRT治療的老年患者50例，其中缺血性心肌病(ICM)患者11例，非缺血性心肌病(NICM)患者39例。納入標準：①心肌病；②NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③左心室舒張末期內徑(LVEDD)≥55 mm；④左心室射血分數(LVEF)≤35%；⑤QRS間期≥120 ms；⑥超聲組織多普勒顯像檢測證實心室間機械延遲(IVMD)≥40 ms或左室后壁較間隔部運動延遲(SP-WMD)≥130 ms。排除標準：中重度二尖瓣或三尖瓣瓣膜病、嚴重的肝腎功能不全、對比劑藥物過敏、凝血功能障礙或是活動性胃腸道出血、未經控制的嚴重高血壓、急性腦卒中、不明原因的發熱及惡性腫瘤等。ICM組患者均由臨床癥狀、心電圖以及冠狀動脈造影檢查證實為陳舊性心肌梗死。NICM組患者中37例為冠狀動脈造影檢查證實除外冠狀動脈病變，超聲心動圖檢查診斷為擴張型心肌病；另外2例超聲心動圖診斷為肥厚性心肌病，共同組成NICM組。基本資料見表1，各組合并的疾病及用藥情況均無顯著差異(P>0.05)。

表1 患者術前基本情況比較〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入 起搏器選用圣猶達公司的FrontierⅡ5596、Epic HF V-350或美敦力公司的InsyncⅢ8402、InsyncⅢProtect CRT(D)系統。常規消毒、鋪巾，局麻下行左胸前皮下切開分離皮下組織，采用左鎖骨下靜脈穿刺途徑，將右心房和右心室電極分別放置于右心房心耳部和右心室心尖部，后行冠狀靜脈逆行造影，以了解冠狀靜脈分支血管情況，以術前超聲提示左室收縮最延遲部位或兩心室間電極相對最遠處原則，確定左心室電極放置的靶靜脈。此后測定起搏閾值、阻抗及感知靈敏度，較高起搏電壓檢測有無膈神經刺激，各參數符合標準后固定電極，連接起搏器脈沖發生器至左胸前皮下囊袋里，縫合傷口并加壓包扎返回病房。

1.2.2 起搏器術后隨訪 12導聯心電圖指標：50例患者分別于術前、術后1、6個月進行12導聯體表心電圖檢查，記錄Ⅱ、V1及V6導聯的P波時限、PR間期、起搏QRS間期、自身QRS間期、校正T間期值(QTc值)，取其平均值為最終測量值；QT離散度(QTd，12導聯體表心電圖最長的QT間期與最短的QT間期的差值)。超聲心動圖檢查指標：采用PHILIPS IE33型號超聲對50例患者分別于術前、術后1、6個月行超聲心動圖及組織多普勒檢查，分別記錄LVEF、左房前后徑(LAD)、LVEDD、左室收縮末容積(LVESV)、肺動脈壓(PAP)、室間機械延遲(IVMD)、左室間隔與后壁運動延遲(SPWMD)等指標。所有檢查均由同一醫師完成。

1.3 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗，χ2檢驗。采用Kaplan-Meier方法進行生存分析。

2 結 果

2.1 起搏器手術情況及隨訪 50例老年患者均成功完成CRT。術后隨訪6個月至5年，隨訪過程中共10例患者死亡，其中NICM患者死亡5例，ICM患者死亡5例，7例患者死于終末期心力衰竭，3例患者為心源性猝死。

2.2 不同病因老年患者行CRT術前、術后1、6個月電學重構及機械重構指標比較 NICM和ICM與術前相比，兩組電學重構指標除起搏QRS間期及QTd外，P波間期、PR間期、自身QRS間期、QTc值變化不明顯。而機械重構指標在術后1個月時兩組患者均較術前有所改善，差異顯著(P<0.05)。在術后6個月時，不同病因患者表現出明顯差異(P<0.05)。見表2，表3。

表2 不同病因患者CRT術前、術后1個月及術后6個月電學重構指標比較±s，ms)

與本組術前比較：1)P<0.05；與NICM組術后6個月比較：2)P<0.05，下表同

NICM組在術后1個月的電學重構指標包括起搏QRS間期、QTd有明顯改善(P<0.05)，術后6個月時，繼續維持有效的改善。起搏QRS間期、QTd均有顯著差異；但自身QRS間期、QTc值等較術前無明顯改善。機械重構方面，NICM術后1個月，LAD、LVESV、LVEF、LVEDD、PAP、IVMD、SPWMD等指標均較術前有明顯好轉(P<0.05)。在治療后6個月時，LVESV、LVEDD等指標較1個月時進一步好轉(P<0.05)。若以LVESV較術前減小≥15%為治療有效的指標，則NICM組在治療后6個月時有31例有效，有效率達79%(31/39)。ICM組術后1個月時電學指標起搏QRS間期、QTd較術前明顯改善(P<0.05)，但在術后6個月時起搏QRS間期較術前差異性消失，其他指標如QTc值、PR間期等在術后1個月及6個月均較術前無明顯變化。機械重構方面，術后1個月時，LAD、LVESV、LVEDD、LVEF等指標均較術前有明顯改善，但在術后6個月時，上述指標改善消失，與術前相比較無明顯差異；只有SPWMD指標在術后1個月及術后6個月時較術前有明顯的改善。ICM組治療后6個月LVESV較術前減小≥15%者僅1例，有效率為9%(1/11)。

表3 不同病因患者CRT術前、術后1個月及術后6個月機械重構指標比較±s)

2.3 兩組患者生存情況比較 50例老年心力衰竭患者CRT術后隨訪6個月至5年，根據兩組的生存情況繪制出生存曲線如圖1所示，患者總體CRT術后5年總生存率為80.0%，生存年限估計為(3.934±0.279)年。其中NICM組患者生存率為87.2%，生存年限估計為(4.266±0.280)年；ICM組患者生存率為54.5%，生存年限估計為(2.554±0.655)年。兩組生存率存在顯著差異(P<0.05)。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

目前的心臟器械植入治療指南建議，對NICM和ICM的患者，如心臟擴大、心功能Ⅲ～Ⅳ級、完全性左束支傳導阻滯、LVEF≤35%等均為CRT的Ⅰ類適應證〔2〕。但是不同病因的心臟病是否會影響CRT的療效目前尚無定論。本研究術后1個月兩組心臟超聲指標及起搏QRS間期、QTd等指標均較術前有明顯改善，且兩組間無顯著差異。這一發現與華偉等〔3〕報道的NICM患者與ICM患者CRT術后短期療效比較的研究結論相似。以治療后6個月LVESV較術前減小≥15%為評價治療有效標準〔4〕，本研究老年ICM組有效率明顯低于NICM組，且兩組長期生存率仍存在顯著差異。我們認為CRT術后短期的各項指標顯著改善主要與心臟再同步化治療后增加心臟收縮同步性相關，術后通過優化房室及室主間期可顯著增加舒張期充盈時間，減少心室內分流及由于左室后側壁心肌電活動、機械活動延遲導致乳頭肌功能障礙而造成的二尖瓣反流，進而增加心輸出量〔5〕。因此心臟再同步化治療短期療效受心肌活性、心肌是否缺血及心肌收縮性的影響不明顯，故兩組術后1個月心功能均有明顯改善。

而CRT的長期療效主要通過持續調整心肌激動順序而逆轉因短軸做功比例增大造成的心臟橫向重構，減輕心肌負荷，進而改善去甲腎上腺素、腦利鈉肽(BNP)等神經激素水平而體現。這一過程出現在CRT治療后的1～3個月〔6〕。ICM患者，特別是心肌梗死后患者部分心肌已壞死，剩余存活心肌不同程度存在缺血情況，在逆轉心室重構方面表現不良。而NICM患者，心肌細胞存活較多，有更好的應答基礎。故兩組間中期隨訪結果表現出明顯差異。既往文獻報道ICM患者6個月評價CRT治療有效率為55%～64%，明顯低于總的CRT治療有效率〔7〕。本研究缺血性心肌病組有效率明顯低于國外研究，考慮與老年患者接受CRT治療時的基礎病情比較重有關，同時本研究缺血性心肌病組患者例數較少有關，可能對結果有一定影響。然而，無論國外研究還是本研究均顯示ICM組患者對CRT反應不及NICM，5年生存率較低。

Adelstein等〔8〕對50例因ICM行CRT治療患者進行心肌核素掃描檢查，發現CRT術后無反應患者的特點為心臟彌漫高密度纖維瘢痕，同時電極放置部位存在瘢痕且均為冠狀動脈多支病變。故對嚴重的ICM患者，尤其是心肌梗死面積大的患者，建議在CRT植入前行心臟核磁共振檢查，確定心肌瘢痕的體積，以便對CRT療效做預先評估。Petryka等〔9〕利用心臟核磁共振對那些ICM患者進行檢查，并觀察CRT療效認為：瘢痕體積大于總體33%的患者被預測為CRT反應不良。同時后側壁心肌梗死患者的CRT療效不佳〔10〕。本研究對于老年ICM患者，可使用心肌核素掃描結合病史、心電圖作為評估，對于心肌梗死面積較小，瘢痕密度較小、預測生存時間較長的患者更適宜行CRT治療。

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2 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志,2014;42(2):98-122.

3 華 偉，牛紅霞，王方正，等.缺血性心肌病或非缺血性心肌病給予心臟再同步化治療后的短期療效〔J〕.中華醫學雜志,2006;119(18):1507-10.

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8 Adelstein EC,Saba S.Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy〔J〕.Am Heart J,2007;153(1):105-12.

9 Petryka J,Misko J,Przybylski A,etal.Magnetic resonance imaging assessment of intraventricular dyssynchrony and delayed enhancement as predictors of response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure of ischaemic and non-ischaemic etiologies〔J〕.Eur J Radiol,2012;81(10):2639-47.

10 Mele D,Agricola E,Galderisi M,etal.Echocardiographic myocardial scar burden predicts response to cardiac resynchronization therapy in ischemic heart failure〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2009;22(6):702-8.

〔2015-07-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張 鵬(1982-)，男，主治醫師，主要從事心血管內科介入治療相關的研究。

R541.6

A

1005-9202(2017)03-0600-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.033