治療膝關節退行性骨關節病的外科治療進展

李笑雨， 趙崎慧， 王 磊

(河北省承德市中醫院骨傷科， 河北 承德 067000)

治療膝關節退行性骨關節病的外科治療進展

李笑雨， 趙崎慧， 王 磊

(河北省承德市中醫院骨傷科， 河北 承德067000)

膝關節退行性骨關節病； 骨性關節炎； 截骨術； 全膝關節置換術

骨性關節炎(osteoarthritis，OA)是膝關節常見的以關節軟骨退行性變為主要病理特征的退行性疾病，又稱為退行性骨關節炎、增生性關節炎、肥大性關節炎等等，統稱為“骨性關節炎”。膝關節退行性骨關節病(knee osteoarthritis，KOA)是骨關節炎的典型病變，病因尚不明確[1]，其主要特征是膝關節組織發生的進行性蛻變、剝脫、關節腔隙變狹窄、關節軟骨逐漸喪失、關節軟骨邊緣骨質增生形成骨贅和軟骨下骨組織硬化[2,3]。患有此病的患者多為老年人，會發生反復的關節腫脹、疼痛、活動受限乃至于行走困難，嚴重影響生活質量。隨著我國步入了老齡化社會，KOA患者也日益增多，據統計，我國50歲以上的人群中KOA發病率達到9.56%，60歲以上人群的發病率高達78.5%[4]。目前我國患有骨關節炎的患者已經超過了1.5億，如此龐大的患者數量成為了我國的社會醫療資源的嚴重負擔[5]。KOA的治療主要有非手術療法和手術療法，其治療目的主要是減輕或消除膝部疼痛，延緩膝關節軟骨的退化，改善其功能，防止關節破壞的進一步加重，防止或矯正膝關節畸形，改善患者的生活質量。對于非手術療法效果不佳的患者，多采取手術的方法以達到治療的目的。本文將幾種常見的治療KOA的手術方法及其優缺點綜述如下。

1 治療膝關節退行性骨關節病的主要手術方式

1.1脛骨近端截骨術:脛骨截骨術(HTO)適用于膝關節內側的關節間隙較為正常，同時具有關節疼痛和功能受限的病例。HTO適合年輕人，不適合65歲以上的老人，一般年輕人的關節軟骨只有輕度磨損和脛骨塌陷，超過65歲以上的老人多考慮關節置換術。

1.1.1脛骨近端截骨術的手術方式和存在的問題:對患者進行脛骨截骨術時，應先為患者擺好手術體位(一般為仰臥位)，在患肢的脛骨近端內側或者沿著脛骨結節外緣弧向外側至腓骨小頭內側切開深筋膜做一個弧形縱切口，依次切開皮膚和皮下組織，充分暴露脛骨內側的手術部位，剝離骨膜，確定脛骨平臺平面，準確的找到截骨線，保護好周圍的組織和神經后方可用手術器械截除部分脛骨，取出楔形骨塊，楔形截骨上方的截骨線應位于脛骨關節軟骨下方2cm左右并與關節面平行，上下方的截骨線都應該選擇脛骨結節的近側端，修剪好斷端骨質，后可采用釘板系統進行內固定或應用外固定架技術，術后根據X線顯示脛骨恢復情況拆除固定系統[6]。

1.1.2雖然脛骨截骨術是一項比較成熟的技術，近年來經研究已經證實，通過各種方式的脛骨截骨可以達到矯正膝關節畸形，改變患肢負重的力線，使負重轉移到未受損的間室，從而減輕骨性關節炎的癥狀，延緩膝關節退變進程的作用[7,8]。但是其存在的問題也是顯而易見的：脛骨截骨術要求股脛關節的內翻角度不應該超過5度，如果內翻角度過大，楔形切除的骨塊過大是不恰當的，術前膝關節還需要能屈曲90度，且攣縮屈曲畸形不能超過10度，對于具有脛骨平臺骨質塌陷的患者，塌陷程度最好不要超過0.5cm，否則將不適合做此類手術。不可避免的，HTO的并發癥較多，截骨平面過高有截骨近端骨壞死的危險，嚴重骨質疏松患者還可造成干骺端的骨量丟失等[9]。術后早期的并發癥包括形成深靜脈血栓、感染、矯形不足、關節內骨折、腓神經的損傷、骨筋膜室綜合癥、膝關節強直等；晚期的并發癥主要是延期愈合或者是不愈合，畸形復發和內固定物失效等。由于以上原因，如何減少創傷和并發癥一直都是臨床骨科醫師們的研究內容，基本都是在脛骨截骨術的基礎上進行改良，如楔形截骨，引進關節鏡和內固定術等等，取得了一定的效果。

1.2全膝關節置換術(TKA):TKA是治療KOA的最終極手段，對于患者年齡偏大(>60歲)、非手術療法效果不佳，重度的膝關節畸形、嚴重關節功能喪失的患者可進行此類手術來緩解癥狀，改善膝關節的功能，改善生活質量。膝關節置換術后假體的使用壽命有限，并與患者活動水平呈負相關關系，通常適用于年齡較大，活動較少的患者。但是，此類手術的創傷性較大，對于老年重度的KOA患者來說，需要慎重考慮并嚴格的掌握本病的適應癥和禁忌癥，術后及時進行康復訓練，并且嚴格圍手術期的管理避免術后并發癥的發生[10]。

1.2.1全膝關節置換術(TKA)的手術方式和存在的問題:TKA需要在全麻的環境下輔以止血帶來完成，一般采用的入路是髕旁內側，打開后顯露關節腔，去除骨贅，采用髓內或髓外定位，按照器械的要求進行截骨并安裝人工關節假體，對髕骨進行修整后縫合關節囊，然后再逐層關閉皮膚切口[11]。

1.2.2全膝人工關節置換術是目前治療終末期骨性關節炎最有效、最成功的手術之一。技術成熟，療效好，假體生存率較高[11]。但是，全膝關節置換術后通常使用假體，骨水泥可以粘連所有的假體，粘接脛骨和股骨的假體也可以由間隔6～9min準備的兩批骨水泥來完成，粘接髕骨可以與股骨或者脛骨粘接一起完成，應該在骨水泥形成團早期使用以保證骨水泥的充分嵌入，因此此類手術需要一個有經驗且效率很高的手術小組。但是，該手術創傷大、風險高，而且存在感染、假體松動、關節不穩定、假體周圍骨折、假體磨損翻修等問題[12]。且該手術的費用較高，許多患者家庭因為經濟問題不能接受此手術。

做為最終手段，很多患者的家庭都不能接受TKA的并發癥和高額的醫療費用。因此，手術效果好、創傷小、并發癥少、費用低的手術方式是臨床治療KOA的迫切需要。

1.3腓骨截骨術:根據張英澤教授的不均勻沉降理論[13]，腓骨發生骨質疏松較晚或者不發生，外側腓骨的支撐作用造成了膝關節內側平臺的相對塌陷，引起負重力線的內移，形成膝內翻畸形。腓骨截骨術后可以重新平衡脛骨平臺兩側的壓力，緩解膝關節外側的軟組織張力，可以緩解甚至消除膝關節疼痛的癥狀，延緩膝關節退變的過程，從而阻止膝關節的進一步損害[13～15]。腓骨截骨術可以有效的改善關節力線的平衡，從而緩解膝關節疼痛的癥狀，改善患者的生活質量，研究顯示對于下肢力線異常或者患有輕度的膝關節畸形的KOA患者，截骨術可能為最好的選擇[16]。

1.3.1腓骨截骨術的手術方式:置患者于仰臥位，大腿根部常規使用止血帶。經過局部浸潤麻醉后，確定腓骨頭的位置，取腓骨頭下方6～10cm處為截骨位置，在偏向腓骨后方做一個長約2～3cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，經過腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離暴露腓骨，進行骨膜剝離后截除長約2cm的腓骨段和骨膜，再用骨蠟封閉斷端，操作時避免粗暴牽拉損傷腓淺神經，逐層縫合皮膚并加壓包扎，手術后可立即下床活動[17]。

1.3.2該手術住院時間短，并發癥少，手術簡單，患者經濟負擔小，適用于不能耐受TKA的患者，或經濟、心理等因素不愿意行TKA的患者。采用此種手術方式可以明顯緩解膝關節疼痛，提高生活質量，對部分患者而言可以推遲TKA的時間。腓骨截骨術是一種新發現的手術方式，術后并發癥還需要進行進一步的研究，現有的并發癥主要有腓神經的損傷，通過正確的選取腓骨截骨的區段，可以有效地避免腓神經損傷高危區[7,8]即距離腓骨頭7～15cm的區域進行截骨可以有效的避免腓神經的損傷，但在術中仍需要密切觀察患者下肢活動情況，并要求患者早期下床活動。腓骨截骨術做為一種新開展的手術，仍需進行進一步的改良和推廣。

2 三種手術方式與KOA

對于輕度的KOA患者脛骨截骨術顯然是一個很好的選擇。廣泛的臨床研究及實驗研究證實該手術是有效的。HTO是通過恢復正常下肢力線達到治療KOA的效果，脛骨截骨術除了不可避免諸多并發癥的同時，其固定方法還具有很大的缺點[18]：①石膏固定時間長(≥6周)，易發生關節僵硬。②若使用外固定架固定，易導致針道感染。③若采用鋼板螺釘、釘板固定，則手術暴露的范圍大，損傷大，操作較復雜，并發癥發生的機率高，內固定費用高，需二次手術取內固定，患者的經濟負擔大。

雖然TKA手術是晚期嚴重的膝關節退行性骨關節病的有效方法，也有文獻顯示[7]，TKA假體的生存率10年達到95%以上，15年達到80%以上，但是術后感染、深靜脈血栓、骨溶解和假體松動變形等并發癥問題仍沒有得到很好的解決，假體的磨損翻修更會為患者造成嚴重的經濟負擔。

由于腓骨是非主要骨，具有有廣泛的腓骨移植臨床案例，主要用于修復頷面部等其他部位的骨缺損，因此腓骨截骨對于患者是相對安全的[19,20]。對于KOA只波及到膝關節內側造成膝關節內側痛的患者，腓骨截骨術是最佳的選擇[14]，創傷小、操作簡單、出血少、無需二次手術、費用低廉。同HTO一樣，腓骨截骨術可以有效的改善膝關節力線，平衡關節內外側的負荷，消除或者減輕膝關節疼痛，延緩KOA的發展[12]。此類手術可在貧困和欠發達地區普遍推廣和應用。但是此種手術方式較新，仍需要大量的臨床樣本來確定長期療效和并發癥。

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1006-6233(2017)09-1570-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.052

河北省承德市科學技術研究與發展計劃項目，(編號：20151069)

王 磊， 王 泓， 張東瑛