淺析《古今醫案評議》濕溫病治療特點

劉運澤 羅禹珩 李志軍

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淺析《古今醫案評議》濕溫病治療特點

劉運澤 羅禹珩 李志軍

《古今醫案評議》為近代醫家張山雷所著，該書通過對前人醫案的舉要、點評，分析總結了諸病的發展特點及治法思路。書中有關濕溫病的治療特點可歸納為：濕溫在表，首當芳化；開降痰濁，條暢氣機；治分氣血，疏達通閉；明辨傷寒，用藥四忌。張山雷認為濕溫用藥必當芳香宣化，開痰理濕方是正本清源之法，重在暢達氣機。

古今醫案評議； 濕溫病； 張山雷； 條暢氣機

《古今醫案評議》為清末民初著名醫家張山雷所著。該書共計17卷，囊括傷寒溫熱門、陽明熱病、斑疹、脫證、眩暈、瘡瘍門等內外科多種疾病，其中關于濕溫病的論述單獨被列作1卷，可見張山雷對濕溫病的重視并對其治療頗俱心得。卷中選案、點評見解獨到，辨治、用藥絲絲入扣，筆者不揣淺陋剖析闡述其濕溫病治法思路，以期有益于臨床。

1 濕溫在表，首當芳化

濕溫病名雖首見于《難經》，但治法未備，至清中葉吳鞠通著成《溫病條辨》，濕溫病證治始列為一綱[1]。張山雷所論濕溫病系發于夏季屬濕熱性質的溫病，起病緩慢，初起雖外有表證，但內蘊濕濁而多見脾胃病證，常有身熱不揚、表寒不甚、身重痠痛、胸脘痞塞、納少不饑、四肢不溫、咳痰黏膩、二便不利、神疲乏力甚至瞑目神昏等表現，或兼見斑疹、癤瘡，面色淡黃、苔膩、脈多濡緩。張山雷認為該病的發生與地理氣候關系密切：江南地區濕濁彌漫，天多溽暑，地則郁蒸，人在氣交之中，脾陽受困，氣失展布，癥則多見胸脘痞塞，舌苔垢膩，而西北高燥之地則無此病。因濕溫病初起內外交困，濕熱窒塞，故治法上主張芳香化濕以宣通氣分，多取用藿香、牛蒡子、豆豉、桑葉、蔥白、淡竹葉、白蒺藜、陳皮、杏仁、豆蔻、薏苡仁等芬芳之品。如舉黃醴泉治案：“張姓，濕溫表熱不揚，形寒未撤，紅疹滿布，舌苔濁膩。胸脘窒塞，便閉溺赤，里熱已熾，脈宜洪大而反沉滯……炒香豉二錢，桑葉三錢，廣郁金錢半，炒牛蒡三錢，杏仁三錢，焦梔皮錢半，通草一錢，生米仁三錢，蔻仁五分，焦枳實五分，苓皮三錢，帶須蔥頭一個(后入)。”[2]張山雷認為此案可作為濕溫初起而表寒未罷、里熱已結之一定法。取用淡豆豉、桑葉、豆蔻、薏苡仁、郁金等芬芳之品振動清陽透達在表氣機，又助脾健運以蘇濕困；對于里結之熱，以杏仁、牛蒡子、枳實等開泄中土之窒塞，佐通草、茯苓、梔皮淡滲分利。

2 開降痰濁，條暢氣機

濕邪黏膩，與熱相合，常留連氣分，窒礙胸陽，困阻中焦。或是在表失宣，氣機阻遏；或是飲停食滯，內外交困；或是肝郁脾虛，清陽不振；或是風熱引動肝陽，熱盛痰郁，而常有胸滿窒塞、咳痰黏膩、納少脘悶等癥狀，總以胸滿未盡舒展，脾濕困阻，樞機不利。張山雷認為在取芳香宣化時，應該認清濕溫夾痰、夾郁、夾食、肝風等個性特征，注重開降痰濁，暢達氣機，用藥則酌予梔子、黃芩、杏仁、浙貝母、枳實、竹茹、竹黃、郁金、菖蒲、蒼術、瓜蔞、神曲、山楂、牛蒡子、旋覆花等。又需分辨濕熱之輕重所偏，若濕重于熱，開痰化郁之品則非菖蒲、蒼術不能宣展氣機；若熱重于濕，則多偏取瓜蔞、郁金、枳實、竹茹等清化之品。如選黃醴泉治案“陳某翁，六十三歲，新風引動伏邪，表熱胸悶，腹脹肢酸，不思谷食，大府溏泄，舌干少液，苔白質紅，脈滑數，而左右有參差不勻之態”[2]。 張山雷認為本案液虧是本，濕濁是標，病在初期，以治標為要，開宣痰濁，正氣方能展布。藥取“金斛三錢(劈開先煎)，白蒺藜三錢，桑葉三錢，廣郁金錢半，佩蘭葉錢半，帶皮苓三錢，藿梗錢半，生米仁三錢，天花粉三錢，象貝母二錢，竹茹二錢，廣陳皮一錢半，白蔻殼七分。”[2]案中用藥滋而不膩，燥而不剛，有展布之功而不偏于克削。

3 治分氣血，疏達通閉

濕熱邪氣常流連氣分，但若素體陰虛而熱勢彌盛或病程日久遷延不愈，則可入于營血，在治療上張山雷主張治分氣血，入營方可清營，但總以疏達通閉為用。如治曾某案，病在氣分，前手以涼降遏抑，引熱內傳，痰濁郁結，譫語神昏，舌苔焦黑，氣營兩燔，醫取開宣疏達氣分之藥送服紫雪丹六分，服后神志清明，又見“表熱得有微汗而較淡。脈已起色，滑大搏指，重按緊弦……舌苔尚焦，干糙少液，而質紅深絳。當胃中脘，尚覺窒塞，隱隱結痛。頭痛未撤，渴飲不多。大府七日不通，小便短赤且少，猶不思飲食……”[2]是營分之閉已透達，但陰虧陽亢，仍受煎灼，痰濁阻滯，氣機不通，取抑降宣通之法，疏達通閉則氣火下潛。予“瓜蔞皮三錢，光杏仁三錢，象貝三錢，茯苓三錢，瓜蔞霜(包)錢半，炒梔子錢半，條芩錢半，藿梗一錢，蘇半夏錢半，廣郁金錢半，佩蘭一錢，枳實八分，陳膽星一錢，元明粉一錢，竹茹二錢，烏藥一錢，鮮百合一兩”[2]，翌日大便一通，而窒塞開宣，表里熱退，但小水赤澀不暢，再予前意兼分泄利水，去瓜蔞、杏仁、膽南星、郁金、玄明粉，“以山梔易梔皮，加木通六分，海金沙八分，淡竹葉一錢五分，元參、野赤小豆各三錢”[2]。此案由營轉氣，用藥均遵疏達通閉之意。葉天士提出“通陽不在溫，而在利小便”[3]，即是將二便之通暢作為三焦氣機暢達的憑據。張山雷亦重視二便狀況，但其不泥于葉天士所舉淡滲利濕之法，取疏達通閉之意，靈活化裁。如本案大便未通時不予利小便，以防淡滲傷液，益令大便難下，此法與仲景少陰病篇急下存陰遙相呼應，而較之勢緩又偏于宣暢氣機，不專清熱養陰而陰固熱退，于濕溫病中又無苦寒內陷之弊。

4 明辨傷寒，用藥四忌

濕溫為病，不同于狹義的傷寒類疾病，這一點是自金元時期才逐漸被重視，用藥自劉完素開始逐漸與傷寒相區別[4]，筆者根據張山雷經驗總結出關于溫熱病的用藥禁忌如下。

4.1 濕溫在表，忌予升提

濕溫在表，重在取用芬芳之品，開宣泄化，而忌重用古人傷寒成法以麻黃、桂枝、柴胡、葛根、羌活、獨活、防風等溫升表散，否則風熱相熾，肝陽妄動，濕熱彌盛。

4.2 濕熱內結，忌苦寒撤熱

濕性黏膩，濕熱相合則邪勢膠著 ，如不以瓜蔞、貝母等展轉氣機，而取苦寒之黃芩、黃連、大黃等見熱撤熱，則苦寒內遏陽氣，濕熱郁伏，病見胸悶窒塞、脈伏肢冷，變癥迭生。

4.3 內濕彌漫，忌漫投滋膩

濕溫日久或遇陰虛之人，或可見舌干少液等津虧之象，但濕本陰邪，滋陰之品當細心處置，否則膩滯礙脾，又助濕熱之勢。如張山雷所言及一案中肝陽內熾，藥雖用石斛、白芍養液和陰，但一邊又以薏苡仁、萆薢滲泄水道，涼潤養陰的同時，又注重氣機的暢達，可不致留弊。

4.4 邪尚在氣，忌清營血

濕溫為病，痰濕蒙蔽神機，見癥神昏譫語，若辨證不精，常誤認為熱入營血，開手便投安宮、紫雪、犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮等品，“所謂防其痙厥，防其外閉內脫，而無一不痙厥閉脫”。

綜上所述，張山雷在總結前人成果并結合自己臨床經驗基礎上，對濕溫病的病因、病機、治法、用藥都有系統完善的總結，在治療上注重條暢氣機的思想，可為現代臨床借鑒。

[1] 曹麗英,曹洪欣. 濕溫病理論研究[J]. 世界中西醫結合雜志,2010,5(6):466-468.

[2] 張山雷. 古今醫案評議[M].太原：山西科學技術出版社，2013：243-273.

[3] 馬健. 溫病學[M].上海：上海科學技術出版社，2008:205.

[4] 黃利. 濕溫病用藥分析[J]. 亞太傳統醫藥,2010,6(3):53-54.

(本文編輯： 韓虹娟)

300193 天津中醫藥大學研究生院 [劉運澤(碩士研究生)、羅禹珩(碩士研究生)、李志軍]；天津市第一中心醫院中西醫結合科(李志軍)

劉運澤(1992- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：危重癥的中西醫結合診治。E-mail：116279245@qq.com

李志軍(1957- )，本科，教授，主任醫師，碩士生導師。研究方向：危重癥的中西醫結合診治。E-mail：994346662@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.029

2016-07-30)