氣壓止血帶在四肢手術中的應用研究

鄧廣肖

氣壓止血帶在四肢手術中的應用研究

鄧廣肖

氣壓止血帶廣泛用于四肢手術中，其引起的副損傷也日益引起臨床醫(yī)護人員的重視。如何發(fā)揮止血帶的良好止血效果又減輕副損傷的發(fā)生，備受關注。現(xiàn)對氣壓止血帶的作用原理、使用范圍、部位、時間、充氣壓力、副損傷及其防治等研究現(xiàn)狀和進展進行綜述。

氣壓止血帶；四肢手術；副損傷；作用原理；使用范圍；綁扎部位；時間；充氣壓力

自1904年Harvey Cushing首次在骨科手術中應用氣壓止血帶，達到人工控制止血帶壓力的目的以來，氣壓止血帶作為一種簡便、實用的止血工具，在骨科手術中起到非常重要的作用，被廣泛應用于四肢手術[1]。現(xiàn)將氣壓止血帶在四肢手術中的應用研究情況綜述如下。

1 氣壓止血帶的發(fā)展過程和作用原理

1886年埃斯馬發(fā)明了橡皮管止血帶，醫(yī)務工作者結合臨床不斷探索、研究進行改進，由馬丁橡膠膜帶逐漸發(fā)展到手動空氣止血帶，直至目前使用的電動氣壓止血帶[2]。電動氣壓止血帶采用電腦數字化控制，通過高效氣壓泵快速泵氣，充氣于止血帶，從而壓迫肢體，暫時阻斷血液循環(huán)，提供一個無血的手術野，同時減少手術出血量，有助于手術操作[3]。

2 氣壓止血帶的使用范圍

氣壓止血帶聯(lián)合驅血帶廣泛應用于四肢中下段閉合性骨折、肌腱、韌帶、關節(jié)、神經等手術。對于開放性骨折，或患有嚴重感染/惡性腫瘤的病人使用止血帶時，禁止驅血，將患肢抬高45°再充氣。張警良設計的綁扎于腋肩部的氣囊止血帶，解決了上臂中上段無法使用氣囊止血帶的難題[1]，但對于大腿中上段手術，仍無法在應用氣囊止血帶情況下進行。使用止血帶的禁忌證：上止血帶部位皮膚有嚴重潰爛，四肢患血管疾病及其他原因引起的血供不佳的疾病(包括血栓閉塞性脈管炎)，以及患有鐮狀細胞病的病人均不能使用止血帶。

3 氣壓止血帶的綁扎部位

根據病人的情況、年齡、手術等因素選擇長短、寬度適合的止血帶，松緊適中纏繞于病人手術肢體的適當部位，一般距離手術部位10 cm～15 cm，上肢在上臂中、上1/3處，防止壓迫橈神經，下肢應選在大腿近腹股溝處[4]。王桂珍等[5]認為:止血帶綁扎部位上肢是上臂近心端1/3處，下肢是大腿內側近心端上1/2處，氣囊中間要壓在肢體內側大動脈經過的部位。劉艷娟等[6]則認為:上肢可選擇在上臂上1/3或下1/3，以上1/3段肌肉豐厚處為佳。有學者研究發(fā)現(xiàn):氣壓止血帶放置于踝部較放置于小腿部所引起的不適感輕，且不會增加神經損傷發(fā)生率，建議行足趾手術時止血帶最好放置于踝上方[7]。

4 氣壓止血帶的使用時間

氣壓止血帶的使用時間是安全使用止血帶的一個重要因素，對于使用時間的研究已達到共識，一般認為第1次上止血帶時間上肢為60 min，下肢不超過90 min。如手術時間較長，需上第2次止血帶時，應間隔10 min～15 min再上止血帶，此后應逐漸縮短充氣時間而延長間隔時間。呂任梅[8]研究表明使用止血帶的總時間不應超過5 h。

5 氣壓止血帶的充氣壓力

止血帶充氣壓力問題存在較多爭議，大部分醫(yī)院是按照氣壓止血儀生產廠家提供的壓力范圍調節(jié)止血帶充氣壓力。國內外生產氣壓止血儀的廠家眾多，每個廠家的參數不盡相同，但目的一致，就是要達到良好的止血效果。由于病人的個體差異問題，如年齡、胖瘦等，其肢體周徑及肌肉厚薄不一，動脈壓力也不盡相同，止血帶充氣完全壓迫肢體動脈管壁的壓力也會有差異。若止血帶充氣壓力偏小，動脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，術中出血反而加重；若止血帶充氣壓力過大，雖然術中止血效果好，但術后會出現(xiàn)疼痛、皮膚壓傷、神經損傷等不良反應。研究表明：在臨床實際工作中，按常規(guī)壓力范圍設置的止血帶充氣壓力要高于達到止血需要的實際壓力[9]，一些學者提出充氣壓力應個體化。目前，臨床上對氣壓止血帶充氣壓力個體化的研究較多。2009年美國圍術期執(zhí)業(yè)護士協(xié)會推薦的氣壓止血帶充氣壓力為：成年人肢體動脈血流阻斷壓(LOP)<17．3 kPa(130 mmHg)者為LOP+5.3kPa(40mmHg)，LOP 17．3 kPa～25．3 kPa(130 mmHg～190mmHg)者為LOP+8.0kPa(60mmHg)，LOP>25．3 kPa(190 mmHg)者為LOP+10．7 kPa(80mmHg)；兒童則為LOP+6．7kPa(50mmHg)[10]。劉延錦等[11]研究發(fā)現(xiàn)：小兒四肢手術氣壓止血帶止血壓力與其年齡、收縮壓、肢體周長呈正相關，上肢止血帶壓力與肢體周長的關系：Y=8.116+0.830X2(Y=止血帶壓力；X2為肢體周長)；下肢止血帶壓力與肢體周長的關系：Y=0．793+1.078X2。陳黎敏等[12-13]認為：止血帶壓力值應根據肢體周長來調整，即以縛扎止血帶處周長值(cm)作為個體充氣壓力值(kPa),當上臂周長<25 cm時，充氣壓力為25 kPa，最大值為40 kPa，下肢最高不超過50 kPa。近年來，有研究者提出應用血氧監(jiān)測儀個體化調節(jié)氣壓止血帶充氣壓力。此方法的止血效果要優(yōu)于固定參數法和測量肢體周長法，但使用的科學性和安全性有待進一步臨床研究證實[14-15]。

6 氣壓止血帶副損傷

氣壓止血帶雖好，但使用時也有一定的風險，因為氣壓止血帶的使用是給予皮膚正性壓力，即便這種持續(xù)的壓力是在正常耐受范圍，但長時間的擠壓也會使皮膚細胞缺血、缺氧，最終導致?lián)p傷和引起疼痛等不適。目前已證實氣壓止血帶副損傷與止血帶的壓力和作用時間呈正相關。

6.1 皮膚損傷 徐燕嬌等[16]研究表明：皮膚損傷是使用氣壓止血帶最常見的并發(fā)癥，止血帶受壓部位皮膚瘀血、紅腫，甚至產生水皰，給病人帶來額外的身心創(chuàng)傷。皮膚損傷發(fā)生的外在因素有壓力、摩擦力、剪切力[15]，在壓力不變的情況下，減輕受壓皮膚的摩擦力和剪切力，就可以減輕皮膚損傷的發(fā)生。很多研究者通過改進止血帶襯墊材質和給予受壓皮膚護理干預來降低皮膚損傷的發(fā)生。陳黎敏等[12-13]研制的高分子吸收樹脂保護襯墊可有效減輕皮膚損傷的發(fā)生率；張志慧等[17]應用賽膚潤干預受壓皮膚，效果較好；馮桂蓮等[18]采用護手霜干預受壓皮膚，與張志慧等[17]的報道有異曲同工之處；也有報道認為受壓皮膚出現(xiàn)水皰與止血帶處碘酒灼傷有關[19]，有研究者采用手術薄膜和無紡布作為止血帶襯墊，可有效防止碘酒倒流和減輕受壓皮膚的摩擦力、剪切力，從而預防皮膚損傷的發(fā)生[20]。

6.2 止血帶疼痛 氣壓止血帶的機械性壓力壓迫皮膚和深部組織，如血管、肌肉造成組織缺血、缺氧，松開止血帶后出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，都會引起病人肢體劇烈疼痛[21]。尤其是麻醉效果不佳時，若充氣壓力過大，嚴重時一開始病人就會出現(xiàn)難以忍受的肢體不適，隨后煩躁不安、血壓升高，松解止血帶后癥狀消失。沈玉蘭等[22]認為，止血帶疼痛與C類神經纖維和延髓頭段腹內側結構中神經元有關，血管和肌肉受壓后可產生疼痛，且因缺血后水腫，止血帶釋放后加重疼痛。預防對策：選擇寬止血帶，降低受壓皮膚的壓強，嚴格控制使用時間，根據個體差異精確設定壓力值，防止止血帶壓力過大。

6.3 神經損傷 神經損傷表現(xiàn)為病人手術后肢體麻木，受損神經所支配的皮膚對痛、熱、冷的感覺遲鈍或喪失，受壓肢體運動遲緩或喪失。其發(fā)生原因與止血帶充氣壓力過高或過低[23]、充氣時間較長、綁扎部位錯誤有關。葛紅玉[24]對300例使用止血帶的手術病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有1例神經損傷發(fā)生。黃小鳳[25]對356例使用止血帶病人進行觀察未發(fā)現(xiàn)神經損傷發(fā)生，說明神經損傷并不常見。

6.4 止血帶休克 止血帶放松后，大量血液迅速充盈驅血后的肢體，血液再分配，有效循環(huán)血量突然減少，如果病人術中失血較多，則可引起血壓下降、面色蒼白等休克癥狀。為預防止血帶休克，在放止血帶時，必須嚴格控制放氣的速度，使止血帶壓力緩慢降至零點[26]。有研究報道：術畢下肢氣壓止血帶分次緩慢放氣可較好地預防術后止血帶休克的發(fā)生[27]。

6.5 其他 使用氣壓止血帶導致肺栓塞嚴重并發(fā)癥臨床報道較少。止血效果不佳導致失血過多，主要是由于止血帶漏氣或止血帶充氣壓力偏小，動脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，使用止血帶反而加重出血。

7 小結

氣壓止血帶是臨床上不可缺少的止血工具，其副損傷可能無法完全避免，但可以通過護理干預或改進使用方法來降低它的發(fā)生率，目前對氣壓止血帶的使用時間、副損傷及其防治有了較統(tǒng)一的認識，但對止血帶充氣壓力還存在爭議，如何選擇最適合病人的充氣壓力值，既發(fā)揮其良好的止血效果，又減少副損傷的發(fā)生，進一步提高止血帶使用的安全性和有效性，是今后一段時間內研究的主要方向。

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(本文編輯張建華)

Application research on pneumatic tourniquet for patients undergoing four limbs operation

Deng Guangxiao

(Ninth People’s Hospital of Nanning City of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530409 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經費科研課題，編號：Z2015663。

鄧廣肖，主管護師，本科，單位：530409，廣西壯族自治區(qū)南寧市第九人民醫(yī)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.004

1009-6493(2017)06-0650-03

2016-02-21；

2016-09-12)

引用信息 鄧廣肖.氣壓止血帶在四肢手術中的應用研究[J].護理研究,2017,31(6):650-652.