遇水膨脹止水膠致手部高壓注射傷的手術護理

蔡連艷

(天津市寶坻區中醫醫院手術室，天津 301800)

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遇水膨脹止水膠致手部高壓注射傷的手術護理

蔡連艷

(天津市寶坻區中醫醫院手術室，天津 301800)

目的 探討遇水膨脹止水膠致手部高壓注射傷的手術護理方法。方法 回顧分析2009年5月-2013年11月5例遇水膨脹止水膠引起的高壓注射傷患者的治療、護理、康復預后等臨床資料。結果 本組5例患者，術后隨訪5～28個月，平均11個月。指端血運好，無壞死截指。功能恢復為優2例，良2例，可1例。結論 遇水膨脹止水膠引起的高壓注射傷以物理性損傷為主，積極手術治療，加強局部和全身護理，早期功能鍛煉，是功能恢復的關鍵。

遇水膨脹止水膠； 高壓注射傷； 手外傷； 護理

Polyurethane hydrophilic expansion sealant； High pressure injection injury; Hand injury； Nursing

高壓注射傷(High-pressure injection injuries，HPII) 是一種較為少見的急性創傷。現今工業化程度不斷提高，使HPII的發病率有上升趨勢[1]。既往報道注射物以油漆、機油較多[2-3]，而以遇水膨脹止水膠為注射物引起的HPII鮮見報道，是一種較為特殊的損傷。2009年5月-2013年11月，我院共收治5例遇水膨脹止水膠引起的HPII患者，現將有關臨床護理資料介紹如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者5例，均為男性；年齡18～53歲，平均年齡33歲。受傷部位：大魚際2例，拇指1例，食指1例，中指1例；均為非利手。受傷部位創口3.5～8.0 mm不等，就診時間為傷后2～8 h，>6 者2例。

1．2 治療方法 均行急診清創。采用臂叢神經阻滯麻醉，抬高患肢(不驅血)5～10 min后,于上臂中1/3捆扎氣囊止血帶(壓力35 kPa)。切口選擇：依據原創口位置并參考術前影像學結果，設計清創范圍，可選擇采用指屈側Bruner切口、偏一側Tubiana “W”切口、指側中線切口、魚際橫紋切口及虎口背側切口，并酌情根據受傷部位行“Z”形延伸切開，使污染創面充分暴露，擴大至正常組織結構。清創由淺及深依次順序進行，注意保護真皮下血管網、指固有神經血管束、正中神經返支。清除污染及損傷較重皮膚、筋膜，遇水膨脹止水膠注入體內后迅速固化，在組織間隙形成白色團塊或片狀，切口暴露充分，肉眼下多可清除徹底。清創后予以雙氧水、碘伏及無菌氯化鈉沖洗液(3 000～5 000 mL)沖洗，放置引流，關閉傷口。

1.3 結果 本組5例患者經一次清創后閉合傷口3例，另2例就診時間>6 h， 首次清創后延遲一期閉合，3 d后二次清創閉合傷口，其中1例術后21 d拇指背、虎口處出現異物反應，經再次開放清除殘存異物后換藥自愈；其余均順利愈合。術后隨訪時間5～28個月，平均11個月。指端血運好，無壞死截指。手指活動度根據TAM ( Total Active Movement ) 功能測定法[4]評定,TAM=(掌指關節屈曲度+近指間關節屈曲度+遠指間關節屈曲度)-(掌指關節伸直受限度+近指間關節伸直受限度+遠指間關節伸直受限度)。TAM正常值為260°，判定標準：正常為優，TAM>正常值75%為良，TAM>正常值50%為可，TAM<正常值50%為差。本組功能恢復為優2例、良2例、可1例。患者的預后與損傷程度成正相關。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 心理支持 遇水膨脹止水膠HPII的特殊性表現為初期因其癥狀較輕常被患者忽視，而后隨病程發展，傷指局部腫脹、疼痛、活動障礙等癥狀漸進性加重，且使患者因對治療效果的期待、致殘與否、醫療費用的擔心等變得情緒焦躁不安。面對這些負面情緒的變化，護士要積極主動地與患者及其親友進行溝通，告知遇水膨脹止水膠有別于其他物質所致的HPII，預后相對較好，做好解釋、疏導工作，緩解其傷后的焦慮、緊張、恐懼的心理，使其對整個治療過程及預后有一個比較全面的了解，調整好心態，直面現實，配合治療與護理，以期獲得理想的效果。

2．1．2 皮膚準備 傷手、麻醉區(腋窩)的皮膚進行備皮，著重角化層較厚的手部掌側面皮膚的清潔，剪短指甲，清除嵌于表皮內及甲下的污垢，無菌敷料包扎。

2．1．3 感染控制 取創口滲出物送細菌培養加藥敏試驗，根據本院各類創傷感染病原學檢測結果，有針對性選擇應用抗生素，遵照醫囑術前30 min預防性靜脈滴注用藥，防止傷口感染。

2．2 術中護理

2．2．1 物品準備 治療遇水膨脹止水膠HPII術中對顯微鏡依賴程度相對較低，除準備常規手外科器械外同時也要備好重建血管神經所需專用器械及高頻電刀、沖洗球、引流管、無菌防護罩。備好雙氧水、碘伏、無菌生理氯化鈉沖洗液。檢查中心吸引裝置、C形臂X光機、顯微鏡及監護儀等功能是否正常。

2．2．2 術中配合 患者取仰臥體位。建立靜脈通道，配合麻醉醫生操作神經刺激儀進行臂叢麻醉，取“潔膚柔”抗菌洗手液洗刷創口以外皮膚，無菌生理氯化鈉沖洗液反復沖洗。配合手術醫生術野消毒，鋪巾。將消毒患肢置于側臺。抬高患肢(不驅血)5～10 min后，設置氣囊止血帶壓力35 kPa并計時。保持術野光線清晰度。術中時時關注手術進程，做好臺上所需物品補充添加工作，有預見性地傳遞手術器械，確保手術順利進行。

2．3 術后護理

2．3．1 整體觀察 除常規護理外，要重點觀察體溫、脈搏、精神狀態、食欲、尿量、尿色的變化，定期核查血象、尿常規、肝腎功能有無異常。關注因注射物滯留體內所產生的毒副作用而出現的周身癥狀，如有異樣或不適隨時匯報醫生，早期處理。

2．3．2 傷肢、傷口護理 患肢保持高于心臟水平，墊枕10～20 cm，既利于組織動脈血氧供應，又利于靜脈回流消除患手腫脹。密切觀察傷指的色澤、溫度、傷口張力及創緣滲血，發現異常應立即報告醫生，妥善解決。術后3 d內傷口滲出物較多，一旦浸透敷料應及時更換；同時注意觀察滲出物的色、量，有無特殊氣味，必要時重復做細菌學檢測，以指導臨床調整抗生素用藥。

2．3．3 疼痛護理 術后根據患者情況選擇48 h靜脈鎮痛泵。效果不佳時可按壓手控鍵調節給藥速度確保鎮痛效果，當出現較嚴重疼痛時要辨明產生疼痛原因，首先要除外因組織損傷腫脹導致的骨筋膜室綜合征，其次是局部包扎過緊產生壓迫引起疼痛，第三要排除傷口感染的可能。

2．3．4 功能康復指導 術后2 d內制動對于減少傷口滲出，腫脹消退有利，同時配合行局部超短波理療。手術48 h后可適度進行相鄰關節主、被動活動，在無痛情況下，逐漸增加幅度，次數由少到多，根據患者具體情況適時調整運動量及方式。一般術后2～3周可主動屈伸關節；4周以后開始練習抓、握、提、拿、夾持等動作。創面愈合后即開始用中藥液(院內協定處方)熏蒸洗泡，處方為：秦艽、艾葉、防風、赤芍、透骨草、金銀花、羌活、牛膝、桑寄生、麻黃、伸筋草、川芎、當歸、丹參、桑白皮、連翹、桔梗、白術各30 g ,加水至3 000 ml水煎煮沸10 min。先將患手置于藥液上熏蒸，待水溫降至一定溫度時(44～48 °C左右)，再將患手浸入藥液。每1～2次/d，每30～60 min/次，以后可加熱重復使用，每3～5 d更換藥液1次。在接受中藥熏洗前向患者說明熏洗目的、注意事項、方法等(個別出現皮膚紅腫、皮疹或過敏反應時及時停止熏洗)。中藥熏洗可起到活血化瘀、通經活絡、溫通氣血，減輕局部腫脹，緩解疼痛，促進皮膚汗腺和皮脂腺功能恢復，并預防因皮片干燥而引起的攣縮[5]。出院后3個月內每2～3周返院復查1次，以后酌情復診，囑患者注意患手保溫，防止受壓，摩擦，凍、燙傷等。

3 討論

遇水膨脹止水膠是一種單組分、無溶劑聚氨酯型密封膠，屬于安全、無毒、可與飲用水接觸的環保型產品，廣泛用于各種施工縫、密封接縫的防水，遇水后膨脹凝固[7-8]。遇水膨脹止水膠為注射物的HPII對機體的損害以機械性損傷為主，其在高壓沖擊力作用下，使局部軟組織因物理性損傷瞬間破壞甚至壞死，有別于油漆等引起的機械與化學性復合傷[1]，單純切開引流不能奏效[9]。遇水膨脹止水膠HPII與其他原因導致的HPII類似之處是創口較小，深部組織創傷往往廣泛。早期癥狀輕微，治療護理不當，預后則往往不佳，會遺有不同程度的功能受限，嚴重的有截指可能。

對待此類HPII的病例，除常規手外科護理外，還要對引起手外傷的注射物有充分了解，因注射物的理化性質決定了對患者創口局部以及全身的影響和預后，要有足夠認識。不但要時時觀察注射物對機體的機械性損傷帶來的直接影響，還要注意因注射物滯留體內所產生的毒副作用而出現的全身性反應。充分做好術前準備是保證手術順暢進行的基礎，遵循抗生素使用原則及病原學檢測結果，規范預防和治療用藥，積極防止傷口感染等均是患者恢復健康的關鍵。

[1] 張世輝，歐學海，趙道洲，等.手部化學液體高壓注射傷11例的治療[J].實用手外科雜志，2014，28(3)：286-288.

[2] 李桂石，闞世廉，尹夢帆，等.累及手指血管鞘的高壓注射傷的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2013，36(6)：575-577.

[3] 徐立明，王仁款，劉乾仁，等.手部高壓注射傷的特點及治療[J].實用手外科雜志，2014，28(4)：442-444.

[4] 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[5] 楊婷惠，張西平，侯習平.談遇水膨脹止水膠施工技術[J].山西建筑，2015 ，41(17)：64-65.

[6] 范連勇.遇水膨脹止水膠在水電站工程中的應用[J].科技創新導報，2012(20)：113.

[7] 薛俊紅，張永濤，陳惠敏，等.手指聚氨酯類材料高壓注射傷的診治[J].中華手外科雜志，2014，30(4)：313-314.

[8] Lewis HG,Clarke P,Kneafsey B,et al.A 10-year review of high-pressure injection injuries to the hand[J].The Journal of Hand Surgery ：British & Euroean Volume,1998,23(4)：479-481.

[9] 劉藝.手部高壓注射傷的觀察護理[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18(22)：171-172.

蔡連艷(1977-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.021

2016-06-25)