急性下肢深靜脈血栓應用AngioJet系統血栓消融術圍手術期護理

李莉莉

(蘇州大學附屬第一醫院介入科，江蘇 蘇州 215006)

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急性下肢深靜脈血栓應用AngioJet系統血栓消融術圍手術期護理

李莉莉

(蘇州大學附屬第一醫院介入科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討AngioJet系統血栓消融術治療急性下肢深靜脈血栓的圍手術期護理方法。方法 回顧性分析34例下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，均接受使用尿激酶20～60萬U溶入100 ml生理鹽水，通過AngioJet機械性血栓清除裝置噴射模式進行血栓內噴射，等待15 min后行機械性血栓抽吸的綜合介入治療，對所有患者圍手術期實施優質綜合護理。結果 手術成功率100%，均未出現癥狀性肺栓塞、血管壁破裂等嚴重并發癥，平均住院7.9 d，出院時臨床有效率達100%。 結論 應用AngioJet系統血栓消融術治療下肢深靜脈血栓安全有效，優質的綜合護理是保證治療成功的重要因素。

下肢深靜脈血栓； AngioJet系統血栓消融； 圍手術期護理

Deep venous thrombosis of lower extremities; Thrombolysis of AngioJet system; Peri-operative care

急性下肢深靜脈血栓(Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是介入血管外科的常見病，標準治療方法是抗凝治療，但90%的髂股靜脈血栓單純抗凝治療療效不佳，可演變為血栓后綜合征(Postthrombotic syndrome，PTS)[1]，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床普遍使用的置管溶栓存在尿激酶用量大，置管時間長，出血性并發癥發生率較高的缺點；近年來，機械性血栓清除術(Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)可以有效降低血栓負荷，減少溶栓劑的使用和出血風險，因此受到重視[2]。我科2015年1月-2016年6月采用AngioJet機械性血栓消融術共治療急性LEDVT患者34例，臨床效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例急性LEDVT患者，發病時間1～14 d；男14例，女20例；年齡27～85歲，平均50.7歲，病變位于左下肢29例，右下肢5例，中央型12例，周圍型8例，混合型14例。所有患者治療前均經下肢血管彩色超聲及靜脈DSA造影明確DVT診斷，并排除抗凝、溶栓治療禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者術前均經患肢足背淺靜脈行順行性靜脈造影，明確血栓部位、范圍、阻塞程度及側支循環情況，經健側股靜脈入路置入下腔靜脈可回收濾器，改俯臥位，超聲定位下穿刺左側腘靜脈置入6F鞘管，引人導管造影進一步明確腔內血栓部位、范圍、阻塞程度，交換2.6 m超長硬導絲，用球囊(INVATEC 8×80 mm)從腘靜脈至左髂總靜脈依次予以擴張，后引入Angio Jet血栓消融導管，先采取噴射模式，將20～60萬尿激酶溶于100生理鹽水中自腘靜脈至髂總靜脈灌注藥物，等待15 min后采用血栓抽吸模式，對血栓段進行抽吸，再復查造影，根據造影結果評估殘留血栓負荷量，如血栓負荷量仍較大可置入溶栓導管作溶栓，如血栓負荷量較小則經鞘管作溶栓，治療后每天或隔天復查靜脈造影，若骼靜脈狹窄仍>50%且對比劑回流受阻，則作骼靜脈支架植入術。術后溶栓時間1～4 d，平均2.8 d。溶栓治療后給予口服華法林抗凝治療6個月以上，定期作凝血常規檢測，根據凝血酶原國際標準化比值(INR)調整劑量，目標INR控制在2.0～3.0。出院后囑患者穿戴彈力襪，并定期門診隨訪。

1.3 結果 本組34例單側急性下肢DVT患者治療成功率為100 %，住院時間6～10 d，平均7.9 d。根據血栓清除評價標準[3]： 血栓清除率>90%為Ⅲ級，22例，占64.71%； 血栓清除率50%～90%為Ⅱ級，12例，占35.29%； 血栓清除率<50%為Ⅰ級，0例。術中均未出現癥狀性肺栓塞、血管壁破裂等嚴重手術相關并發癥。 本組34例患者中33例治療前置入可回收下腔靜脈濾器，另1例為外院置入，治療中灌注尿激酶(106.09±61.92)×104 U，血栓抽吸時間為(182.13±101.56)s，失血(91.26±50.74)mL，治療后復查見11例存在左側髂靜脈對比劑回流受阻，植入髂靜脈支架，有30例患者成功取出下腔靜脈濾器，4例患者主動放棄濾器取出。本組病例中術后第2天患肢腫脹情況明顯好轉，患肢消腫率 (76.60±19.07)%。肢體消腫率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%[3]。根據下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識[3]， 出院時臨床療效優者26例(76.47%)，良者7例(20.59%)，中者1例(2.94%)，臨床有效率100%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 全面了解患者年齡、環境因素、飲食習慣、發病時間、發病情況、發病后心理狀態等一般情況；密切觀察生命體征變化，患肢皮膚顏色、溫度、色澤、彈性、肢端動脈搏動情況，了解有無高血壓、糖尿病、有無外傷手術史等相關疾病史，據此評估手術風險及有無手術禁忌證，制定相關護理計劃。

2.1.2 患肢護理 每日上午固定時間測量雙側髕骨上緣20 cm、下緣15 cm的腿圍，評估患肢疼痛性質、持續時間、程度，做好記錄。術前囑患者絕對臥床休息，禁止按摩患肢，防止栓子脫落發生肺栓塞，并詢問患者是否有胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。提供下肢抬高墊，抬高患肢20°～30°，利于靜脈回流，減輕腫脹，注意患肢保暖，加速血液循環，減輕疼痛。

2.1.3 術前指導 囑患者進清淡、易消化、富含纖維素的飲食，忌煙酒，保持大便通暢，必要時遵醫囑予以杜密克等緩瀉劑，防止長期臥床引起的便秘，導致腹壓增加影響下肢靜脈血液回流。鼓勵患者多飲水，以降低血液黏滯度。

2.1.4 術前準備 完善血常規、凝血常規、生化、血漿D -二聚體、血栓組套、心電圖、胸片等實驗室檢查。

2.2 術中護理 建立通暢的靜脈通道，利于術中及時給藥。DSA室護士接好心電監護儀，密切監測患者血壓、心率、血氧飽和度，詢問患者有無頭暈、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，定時觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺等，及時發現并處理不良反應，確保順利完成手術。術中根據醫師要求，協助患者更換體位或姿勢，提供器材前仔細核對名稱、型號和有效期，確保完好無損。血栓抽吸過程中，血液會一并抽出，注意記錄失血量，抽出的血栓單獨放置。術中液體及時肝素化，嚴格無菌操作。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 患者術后返回病房，常規給予心電監護4～6 h，嚴密監測心率、血壓、血氧飽和度，每小時記錄。觀察體溫，防止穿刺點感染。注意觀察神志及臟器有無出血，特別是應用尿激酶患者可能出現腦出血、消化道出血等嚴重并發癥，一旦發生及時向醫生匯報。

2.3.2 留置導管護理 術后返回病房后告知患者留置導管或鞘管側肢體需伸直制動，導管與鞘管明確標識，妥善固定，防止扭曲、打折、滑脫。術后使用微量泵24 h持續泵入尿激酶，微泵延長管與導管、鞘管連接處均用膠布加強固定，防止溶栓過程中受到牽拉脫出，引起出血。

2.3.3 穿刺部位的護理 由于術中、術后使用肝素和尿激酶，穿刺部位不易止血，易形成血腫。因此，患者穿刺部位用藻酸鹽彈力敷料加壓包扎，并用1 000 g沙袋局部壓迫4 h，穿刺側肢體制動6 h并保持伸直位，指導患者可在床上平移下肢，緩解不適感，仔細觀察穿刺部位有無活動性出血，肢體遠端動脈搏動及皮膚溫度、顏色、感覺等情況。

2.3.4 患肢護理 患肢術后予抬高墊抬高，囑患者伸直制動，嚴密觀察腘靜脈穿刺點處有無滲血、血腫。同時密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、動脈搏動及腫脹的消退情況并作好記錄。

2.3.4 抗凝、溶栓治療的護理 術后通常經腘靜脈溶栓導管或鞘管予尿激酶溶栓，常規應用低分子肝素抗凝藥物，應用尿激酶溶栓時均現配現用，以免效價降低，采用注射泵持續輸注，使藥液準確而勻速的進入體內，有利于保持有效血藥濃度，嚴格根據醫囑掌握劑量與泵入速度，并密切觀察有無藥物不良反應。注意觀察有無皮膚、黏膜青紫，瘀斑及消化道出血，心功能衰竭等。

2.3.5 血紅蛋白尿的護理 AngioJet 血栓清除裝置的工作原理為流體動力沖刷抽吸血栓，抽吸過程中會導致紅細胞破壞，細胞內鉀、腺苷酸等物質釋放入血可引起心動過緩癥狀，同時溶解的紅細胞可引起血紅蛋白尿出現[5]。遵醫囑予碳酸氫鈉注射液靜脈輸注，堿化尿液，保護腎臟，鼓勵患者多飲水，促進造影劑的排除。

2.4 出院指導 告知患者加強患肢功能鍛煉，下床活動時堅持穿醫用彈力襪，臥床休息時抬高患肢，配合做下肢血管保健操，堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢，如長時間站立和行走，避免翹“二郎腿”；飲食宜清淡少鹽，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物；堅持口服華法林抗凝治療至少 6個月以上，指導其按時按量服用藥物，定期監測凝血功能，維持INR值在2.0～3.0，注意觀察身體各部位有無出血、瘀斑等現象，發現問題及時就診；戒煙、禁酒，低脂肪、高纖維素飲食，降低血液黏滯度，預防深靜脈血栓的再發。

3 小結

下肢深靜脈血栓一旦診斷明確，應早期清除血栓，盡量阻止病程進入慢性期。PMT可在短時間內清除靜脈主干血栓，解除靜脈梗阻，縮短治療時間，亦使用于存在溶栓禁忌癥的患者，比傳統置管溶栓(CDT)適用范圍廣[6]。Murphy等[7]報道AngioJet比Trellis能夠更有效地清除髂股靜脈血栓， 并認為 PMT 相對于 CDT 更加有效和安全。宋進華等[8]通過臨床應用也認為AngioJet機械性血栓清除裝置應用于急性髂股靜脈血栓是安全、 有效的， 可以迅速減輕下肢腫脹等癥狀，減少溶栓劑使用時間和劑量及出血等并發癥的發生。Angiojet血栓消融術圍手術期間，配合優質全面的護理，對緩解患者的恐懼心理，保證介入手術的順利進行，減少和避免治療并發癥的發生，提高患者生存質量，具有十分重要的作用。

[1] Srinivas BC,Patra S,Nagesh CM,et al.Catheter directed thrombolysis along with mechanical thromboaspiration versus anticoagulation alone in the management of lower limb deep venous thrombosis-A comparative study[J].Int J Angiol，2014，23(4)：247-254.

[2] Kar S,Webel R.Septic thrombophlebitis: percutaneous mechanical thrombectomy and thrombolytic therapies[J].Am J Ther,2014，21(2)：131-136.

[3] 段鵬飛，肖璋生，李曉強.導管溶栓聯合骼靜脈介人治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中華普通外科雜志，2012，27(2)：193-196.

[4] 顧建平，徐克，滕皋軍.下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識[J].介入放射學雜志，2011，20(5)：505-510

[5] Karthikesalingam A，Young EL，Hinchliffe RJ，et al.A systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of deep venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2011(53)：1162

[6] 潘晶晶.急性下肢深靜脈血栓的腔內治療現狀及進展[J].醫學綜述，2013，19(24):3726-3728

[7] Murphy EH,Broker HS,Johnson EJ,et al.Device and imaging-specific volumetric analysis of clot lysis after percutaneous mechanical thrombectomy for iliofemoral DVT[J].J Endovasc Ther,2010,17(3):423-433.

[8] 宋進華，何旭，樓文勝，等.急性髂股靜脈血栓治療中AngioJet機械性血栓清除裝置初步應用結果[J].中華放射學雜志,2015，49(10)：758-762.

李莉莉(1987-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.022

2016-07-21)