人工膝關節置換術后影響膝關節功能恢復的非手術相關因素的分析

蘭曉飛+樊成虎+肖正軍

【摘要】 隨著膝骨性關節炎的普遍發生，人工膝關節置換術（TKA）已成為治療中晚期膝骨性關節炎的一種有效方法。術后常見的并發癥是膝關節功能障礙，將直接影響患者的生活質量。雖然目前手術技術及假體設計做了許多改善，但仍不能保證術后關節活動度達到滿意效果。在臨床中觀察對比后，發現影響術后關節功能活動的因素有很多，手術只是提供了患者改善功能的條件，功能恢復程度直接可以反映手術的成功與否。使膝關節功能最大限度恢復，必須在治療全程綜合干預，通過治療技術的不斷改善和有效康復指導才能實現。該文就影響TKA術后膝關節功能恢復的諸多因素中的非手術因素做了簡單綜述。

【關鍵詞】 人工全膝關節置換術； 膝關節； 功能恢復； 影響因素

【Abstract】 With the widespread occurrence of knee osteoarthritis，knee replacement surgery has become the treatment of an advanced knee osteoarthritis effective treatment.The common complications after surgery is knee dysfunction，will directly affect the quality of life of patients.Although the surgical technique and implant design has done a lot to improve，but still can not guarantee postoperative range of motion to achieve satisfactory results.After the clinical observation and comparison，it is found that there are many factors that affect the postoperative joint functional activities，surgery is only to provide the conditions improved patient function，functional recovery can be a direct reflection of the success of the surgery.To restore the function of the knee joint，must be comprehensive intervention in the treatment of the whole，through continuous improvement and effective rehabilitation therapy guidance can be achieved.In this paper，the factors that affect the recovery of knee joint function after TKA are reviewed briefly.

【Key words】 Total knee arthroplasty； Knee joint； Functional recovery； Influencing factor

First-authors address：Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.042

膝關節是人體中最大、最復雜的關節，膝關節的病損將直接影響患者的生活質量。隨著我國人口老齡化發展，膝骨性關節炎的發病率也在明顯的增加[1]。人工膝關節置換術是近代逐漸發展起來的一種治療骨性膝關節炎的新方法，它不僅能有效的根除膝關節疼痛、矯正關節畸形，同時還能達到相對滿意的功能重建，從而提高患者的生活質量[2-3]。隨著置換術患者數量的增加，術后關節功能恢復程度更加受到重視，功能恢復情況是評價治療的關鍵。筆者通過不斷的臨床觀察和術后患者跟蹤隨訪分析膝關節功能恢復的情況，查閱相關研究發現影響膝關節術后關節功能恢復的因素很多，手術的操作和方式是其主要作用，而非手術因素也有很大的影響。本文就簡單分析總結了非手術相關因素對術后膝關節功能恢復的影響。

1 個人因素對術后關節功能恢復的影響

1.1 年齡 文獻[4]研究報道膝骨性關節炎的患病率與年齡呈正相關，年齡在15～45歲的人群中發病率低于5%，而在65歲以上人群中，膝骨性關節炎發病率高達85%[5]。隨著年齡的增加，關節內軟骨退變、骨質疏松，關節受損程度加重；關節周圍肌肉力量減弱、韌帶松弛，導致關節穩定性減弱等，這些因素都會促進膝骨性關節炎的發病。高齡患者關節穩定性、活動能力減弱，對膝關節置換術后關節功能恢復造成一定的影響。同時年齡越高，術后患者自我恢復能力減弱，患者疼痛的耐受性和鍛煉的毅力會逐漸下降，直接影響膝關節置換術后早期功能鍛煉。可見，年齡的增加不但提高了膝關節骨性關節炎的發病率，而且會影響術后膝關節的功能恢復。

1.2 性別 近年來有研究表明，性別的差異在骨骼結構形態中也表現不同，骨性膝關節炎在50歲以前，男性的發病率高于女性；50歲之后，女性的發病率明顯超過男性[6]。因為激素在膝骨性關節炎發病及病程中扮演著重要的角色，同時男女關節損傷后表現的程度不同、身體條件決定了自我修復也有差異等因素，都會造成骨性膝關節炎女性發病率顯著高于男性，影響手術后膝關節功能恢復。Parely等[7]研究了698例膝骨性關節炎患者（女428例，男270例），膝關節置換術后發現女性無論術前及術后的膝關節活動度均低于男性，其膝關節功能恢復情況也不如男性患者。endprint

1.3 體重 Schurman等[8]對358例膝關節置換術后患者研究后認為，體重指數越大則術后關節功能恢復效果越差。肥胖對膝關節骨性關節炎的發生是很客觀的因素，作為人體負重關節，體重必然增大膝關節的承受力，從而對關節軟骨的損傷也增大。肥胖常常導致代謝異常，多引起激素水平的異常，從而影響膝關節炎的發生[9]。肥胖患者在術后屈曲膝關節時軟組織的阻力要更大，而且肥胖患者圍手術期并發癥的發生率比較高，如切口感染、深靜脈血栓等，大量研究已經證實了肥胖是影響膝關節置換術后關節功能恢復的不利因素。

2 術前或術后疼痛對功能恢復的影響

膝關節骨性關節炎是以膝關節軟骨損傷、骨質異常增生為主，后期關節僵硬、變形、屈伸功能受限，必然會引起疼痛，持續或嚴重疼痛常使患者身心受損，心理和生理的刺激可導致機體功能紊亂。疼痛導致膝關節周圍肌肉保護性緊張，使膝關節處于制動的狀態，而制動是導致關節攣縮的主要原因[10]。制動后易導致肌肉萎縮，失去活動功能后周圍組織粘連，所以膝關節置換術前也應進行有效的鎮痛，保證手術達到滿意的效果。膝關節置換術后疼痛是患者早期也是最主要的感受，在膝關節康復鍛煉時，除了手術切口疼痛外，術后周圍組織撕裂傷也可使疼痛加劇，疼痛是限制術后早期鍛煉的重要原因，術后應積極給予止痛治療，使患者在無痛條件下進行功能訓練，才能保障早期有效關節功能恢復。近年來許多學者針對于如何有效緩解關節置換術后疼痛做了很多研究，包括提出的超前鎮痛、多模式鎮痛以及雞尾酒療法等，可見疼痛對術后恢復影響重大，可以從諸多方面影響術后功能鍛煉的效果。

3 關節畸形或腫脹對功能恢復的影響

膝關節骨性關節炎患者選擇行置換手術時，一般關節都有不同程度的畸形，關節不同程度的變形，會影響手術過程中截骨程度、假體安裝的立線要求，從而對術后關節恢復造成一定的影響。文獻[11]研究報道，嚴重畸形的膝關節骨性關節炎患者置換術后功能恢復情況不及膝關節輕度畸形的患者。膝關節內血管循環的特殊結構，常會造成術后周圍靜脈回流受影響，局部會出現腫脹；炎癥反應、組織出血及體液滲出，使膝關節周圍的腫脹；關節腔內積血、積液，過度鍛煉等均可引起膝關節腫脹[12]。術后膝關節內組織發生粘連，嚴重時關節腫脹，腫脹的關節不但使活動的阻力增大，而且會增加患者的懼怕心理，造成康復鍛煉無法順利進行。因此，術后關節的腫脹必然對關節功能恢復造成影響，術后對癥緩解腫脹情況也是術后康復治療的重點。

4 術前關節功能活動度對功能恢復的影響

臨床中分析和評估膝關節置換術后患者的關節功能恢復情況，常常以術前活動度為參考，同時普遍認為術前關節的活動度會影響術后關節功能恢復。文獻[13]認為，術前關節的活動度是術后關節活動的直接影響因素；Lizaur等[14]研究結果顯示，術前的關節屈曲度決定術后關節活動的范圍；石明國等[15]研究發現術前膝關節屈伸活動范圍小于90°的患者，術后關節功能活動較術前膝關節屈伸活動范圍大于90°的患者差。但文獻[16]研究稱，無論術前膝關節屈伸活動大小，患者術后關節的功能活動均趨于一個中間值，有可能術前功能活動度好，術后反而會不理想。總之，無論哪種研究結果均表明，術前的活動度對術后關節功能恢復都會造成影響。

5 失血對關節功能恢復的影響

隨著膝關節置換手術技術的提高和術后護理的改進，該手術時間短、出血量少。但臨床中多數患者關節置換術后血紅蛋白均有不同程度的下降，患者出現貧血。術中常常采用止血帶，控制手術中出血，觀察患者在術中出血量較少，但這與術后出現輕重不一的貧血不相符，說明術后關節周圍存在著隱性失血[17]。目前術后隱性失血的發生機制存在爭議，沒有統一的說法。置換術后隱性出血的原因，經長期臨床觀察多考慮是：（1）術后肌肉或假體周圍血腫，這部分淤血不參與循環；（2）術后凝血機制亢進，促進纖溶系統反應，增加了術后出血量。隱性出血會加重肢體的腫脹，同時也會增加血栓等并發癥的發生，不利于膝關節周圍組織的供養、供血，影響術后的關節活動和康復。因此，術后改善血容量，糾正貧血，對膝關節的功能恢復也有重要作用。

6 膝關節既往外傷史對功能恢復的影響

膝關節是人體內活動量大、也是負重較大的關節，外傷后常會造成關節活動受限。膝關節損傷多伴有后遺癥，不同程度改變了關節的結構，影響日常生活和工作，過度活動或負重都會加劇膝關節的退變。早期有關節損傷病史包括骨折、韌帶損傷等，對置換術后關節的恢復均會造成影響。Stiehl等[18]報道，將782例行膝關節置換術患者根據有無關節手術史分成兩組，研究表明既往無手術史的患者膝關節功能恢復明顯優于有手術史患者。Kazakos等[19]研究發現，既往有脛骨高位截骨史的膝關節骨性關節炎患者行關節置換術后關節功能恢復較無脛骨高位截骨史的患者差。因此可以看出，膝關節既往有無外傷，對置換術后關節功能的恢復也是種隱性的影響因素。

7 心理因素對功能恢復的影響

膝關節骨性關節炎患者長期的疼痛、活動障礙，心理受到不同程度的影響。對膝關節置換術相關知識的了解不足，往往會因對手術的擔心，易出現恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，給患者的恢復帶來消極的心態[20]。因此術前向患者介紹手術內容、注意事項，可以減少患者術前、術中的焦慮，繼而減少術后功能鍛煉的心理負擔，促進關節功能的康復。術后短期內疼痛劇烈，緩解緩慢導致過多的擔心和揣測，也會增加其心理負擔，自覺疼痛加劇。因此術后必要的溝通也是康復的重點，術后的疼痛、活動障礙、多種置流管，常使患者感到煩躁、易怒等不良情緒，這些都會影響醫患的配合度，嚴重者使功能鍛煉無法順利進行。術后如傷口周圍出現“麻木感”或“過電樣”竄痛、膝關節有腫脹和發熱的感覺、晨起時有發僵的感覺、術后活動時常有“咯啦聲”等現象屬于術后的正常反應[21]，使患者認識到這些，就可以幫助患者減輕患者的心理壓力，增加康復治療的勇氣和信心，保證正常康復訓練的進行。部分患者過高的期望手術效果或急于恢復，常常出現病態依賴性心理，必須正確引導患者，要堅持鍛煉、循序漸進、不急不躁的康復，以便取得最佳的康復效果。endprint

8 鍛煉方式對功能恢復的影響

8.1 早期自主功能活動鍛煉 膝關節置換術治療的目的是提高關節活動度、改善生活質量。術后早期關節內軟組織未完全粘連、機化，及時的主動鍛煉容易取得好的效果。術前、術后的功能鍛煉主要靠主動鍛煉來完成，主動功能鍛煉可以加快下肢血液流速，增加關節周圍肌肉力量，為膝關節的屈伸鍛煉提供能量。同時較早的主動鍛煉可以有效預防關節內肌腱、韌帶等組織的粘連和攣縮，可以預防下肢靜脈栓塞形成，縮短術后關節活動恢復期，積極有效改善關節活動度。

8.2 積極被動功能活動鍛煉 積極持續被動運動被提出以來，已被視為術后康復鍛煉的有效方法，并且開始被動訓練時間越早，通過限制關節周圍瘢痕組織形成，關節功能恢復越好[22]。膝關節置換術后早期疼痛明顯，患者很難積極堅持進行有限的自主鍛煉，需要循序漸進的被動鍛煉促使患者持久的進行鍛煉，可以減低關節腫脹、組織粘連，有效的改善下肢血液循環，降低各種并發癥的發生，有利于關節內組織對營養物質的吸收，加快軟骨細胞的修復和重建，恢復或改善韌帶的力學環境，從而逐漸改善患者的關節功能恢復。目前較為接受的是CPM機被動鍛煉可以提高意志力較低、康復信心不強的患者膝關節功能的恢復[23]。臨床中多采用主動鍛煉和被動鍛煉相結合的康復方式，這樣更有助于膝關節功能的恢復。

9 術后并發癥對功能恢復的影響

膝關節置換術后護理不當，常出現不同程度的并發癥。手術切口較深影響了下肢血液循環，術后臥床時間過長加重影響靜脈血循環，容易出現最為常見的并發癥，即下肢靜脈血栓的形成，一旦血栓形成必然會影響關節的活動，甚至危及生命。因此術后需要積極觀察患肢的腫脹、皮膚色澤、末端的皮溫及末梢感覺有無異常，有無胸悶、氣短等呼吸困難的表現，警惕下肢深靜脈血栓的形成或繼發產生肺栓塞。尤其對于前期心功能不全、體型偏胖、年齡過大的患者，術后可常規運用下肢靜脈泵、彈力繃帶或彈力襪，藥物給予低分子右旋糖酐依諾肝素鈉等有效預防血栓的形成，抬高患肢。早期指導患者做自主關節屈伸鍛煉，為保證有效期內關節功能較好的恢復。膝關節置換術后傷口感染是手術災難性的并發癥，發生率常達40%～88%[24]，術后傷口感染一般認為關節置換療效的失敗。因此，術中一定要嚴格無菌操作，術后傷口必須定期清潔換藥，保持無菌敷料的干燥；引流置管規范、通暢，術后24～48 h后拔出，一旦污染立即更換或拔出；密切觀察傷口變化情況及患者的體溫變化，如有變化及時有效對癥處理。膝關節置換術也會造成神經損傷，主要以腓總神經損傷，隨著置換術后的成熟這種情況較為少。但部分膝關節外翻嚴重或屈曲攣縮較為嚴重的患者，在矯形恢復肢體立線過程中壓迫或牽拉神經，對神經造成損傷，表現為脛前肌、腓骨長肌功能障礙，術后1～3 d腳趾或腳面感覺異常或障礙，神經損傷無疑會對肢體功能恢復造成影響。還有膝關節置換術后傷口內粘連組織異位骨化，造成關節活動疼痛、屈伸功能受阻，嚴重影響手術治療的臨床療效。

10 正確的指導方法對功能恢復的影響

指導方法正確與否會直接影響關節功能恢復的效果。系統健康的指導體系有助于使患者認識疾病，樹立積極鍛煉的態度和信心。患者住院期間，有醫生和護士的指導，能夠按照正規的鍛煉方法堅持，而出院后鍛煉方法不正確或鍛煉受阻，就會影響功能鍛煉。關節功能恢復是漫長的，許多患者急于快速恢復或因短期療效不滿意，盲目加重鍛煉，往往是欲速則不達，反而會影響功能鍛煉的效果。隨著術后康復鍛煉疼痛逐漸緩解，但關節活動度不一定會越來越好，需要有健康的心態面對，更需要正確的指導方法為依據。

11 小結

膝關節置換術的目的在于解除關節疼痛，矯正關節畸形，改善患膝功能活動，從而提高患者的生活質量[25]。術前的充分準備、圍手術期的處理和術后康復鍛煉將對術后膝關節功能改善造成直接影響；術后感染、術后關節疼痛、關節腫脹越嚴重的患者術后關節活動度恢復越差。目前普遍認為手術因素是影響置換后關節活動度的關鍵，有學者認為在其他因素相同的情況下，髕骨的處理、暴露時髕骨進行翻轉等對置換后功能恢復也有很大影響。在假體的選擇上，還有的學者認為后交叉韌帶替代型假體比后交叉韌帶保留型假體置換后平均活動度要大。也有的學者認為兩者無明顯差異，對于假體不同影響關節活動度的研究還存在爭議[26]。同時早期康復訓練、多模式鎮痛等非手術因素也對置換術后關節功能恢復影響重大[27]。通過了解術后影響膝關節功能恢復的非手術因素，在保證手術較高水準的完成，術后側重全面系統的護理，制定詳細康復方案可以最大限度地恢復膝關節功能，并促進全身狀態恢復。通過長期活動鍛煉，使患者膝關節功能恢復滿足日常生活或和工作，還能提高患者對生活的熱情。

目前針對置換術后膝關節功能康復的各種研究報道均提示，膝關節功能恢復與很多因素有關，不僅包括假體類型、手術入路、骨贅清理、髕骨處理等手術因素，還包含許多的非手術因素。只有全面掌握影響膝關節功能恢復的非手術因素，才能保證患者術后關節功能良好恢復。不同的患者，其身體、心理素質不同，病情、手術過程等也有差別，所以康復的方案沒有唯一，需靈活多變，因人、因病而異。隨著膝關節置換術患者的日益增多，如何最大限度地改善術后膝關節功能，要求醫務人員必須重視和思考影響術后功能恢復的因素，以便更好的改善臨床中膝關節置換術后患者的功能恢復，提高其生活質量。

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（收稿日期：2016-10-16） （本文編輯：張爽）endprint