注冊護士職業穩定性與職業拓展之二

李 冰

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·綜述與講座·

注冊護士職業穩定性與職業拓展之二

李 冰

護士是迎接每一個生命到來、幫助患病者解除痛苦、陪伴需要的人舒適安詳走完人生之旅的人；是日夜守護陪伴傷者走出人生最危難時刻的人。護士職業不但要實施治療措施，更給予健康需求者強大的心理支持，耐心地傾聽病人的訴說，幫助傷病者建立起戰勝疾病與生存的勇氣和信心。所以護士是與醫師攜手工作，與病人及家屬共同努力戰勝疾病的人。我們的社會需要更多優秀專業的護士，同時也需要全社會對護士的尊重與愛護，是促進和諧、增進人類健康的需要。在我國政府十三五規劃、醫療改革及醫養結合等國策方針中，給予護士職業者高度重視，發布了一系列相關政策，護士可以多點執業及開辦護理院等。廣大注冊護士應以醫養融合為契機，思考、設計、積累個人專業才能，重建職業自信，自立自強，學習提高贏得全社會的尊重和信任，努力成為大健康產業中的主力軍。

1 各級管理者為注冊護士職業者發展所做的工作

醫療機構對高素質專業護士的需求也在不斷增加，落實護理條例，以合理的薪酬待遇及履行專業護士的合法權益，科學人文地管理護士，吸引人才、培養人才、留住人才、穩定護士隊伍，降低人力培養成本既是臨床護士的職業訴求，也是對管理者的考驗和驗證。

1.1 各級醫院管理人員要做的工作 落實《勞動法》和《護士條例》中相關條款，如落實護士工資待遇權利、護士職業防護權利、護士培訓晉升權利、疾病治療權、對醫院及管理提出意見和建議權利等，落實按照國家有關規定享受福利待遇、參加保險的權利。任何單位或個人不得克扣護士工資，降低或取消護士福利待遇等法律權限。各級醫院管理者應改進護理管理模式，讓護士快樂安心地努力工作，做到。(1)營造尊重護士、愛護護士的工作氛圍。(2)關懷照顧護士的工作心理狀態及時給予援助。(3)提供體現護士自我價值機會，秉承以人為本，全面落實責任制護理，排班加班征求護士意見，努力合理安排休息時間。(4)為護士提供科學高水平的在職培訓課程，培訓內容緊密結合臨床工作需要。(5)減少考試及檢查，培訓考試人性化，避免純理論考試，不允許侵犯護士隱私權公布護士個人成績，避免因考試成績不好不合理扣除獎金。(6)質量檢查人性化，降低檢查頻率、避免突襲檢查，明確檢查目的是提高護士工作能力，多指導、少指責、盡量不因檢查而扣除獎金。(7)以多種機會鍛煉展示護士才能，避免不尊重人的批評及責難。(8)密切醫護合作關系，使護士能有更多機會與醫師交流學習業務。(9)定期召開醫護溝通會，征求護士的意見及建議，讓護士參與科室管理。(10)開展無懲罰不良事件分享、使護士在教訓中獲得經驗得到成長。(11)護理部定期召開全院護士大會，同時征求護士的意見和訴求，維護護士的合法權益。

1.2 護士應做的工作 護理職業的特殊性決定護士需要得到良好的心理支持，從而培養堅強的心理素質，才能做好自己、護理好每位病人。醫院護理部及科室護士長管理要在尊重護士的人性化氛圍中進行，讓護士在主人翁的感受中快樂工作，避免苛刻武斷管理。要讓護士感受到管理者是他們強大的后盾支持，在工作壓力大時、在知識經驗不足時、在受到不公平待遇時、在受打襲擊侵害時能立刻得到援助解決問題。這里既包括臨床護士，也包括護士長及護理部主任，都需要關心與支持。

2 拓展護理執業權、完善醫護協作制度

護士職業是否受到尊重，需要全社會的參與，但政府相關部門的政策法規起到決定性作用。在我國衛生計生委全面推進優質護理以后，各級醫院護理工作受到普遍重視，醫院領導高度重視了護理工作，按照規定標準配置護士等為提高護理在全社會地位起到了推動作用。但在護士執業權方面，對護士治療權非常嚴格，結合發達國家成功經驗及我國實際情況，拓展護士執業權限，完善醫護協作制度及條款，是補醫療資源短缺，健康需求量大的短板的有效措施。

2.1 落實護士獲得疾病治療權利，推進分級診療制度落實 護士也是醫療機構中的主體，醫療行為的主要參與者，執行護理任務的護士只有充分了解到患者的疾病診療和護理相關信息，才能保證護理質量。健康中國提出的6大任務包括：全生命周期健康管理服務、健全醫療體系、健全養老體系、健康的社會環境、全覆蓋的公共衛生服務，自律的健康行為，以上任務需要大量的醫護人員作為主力軍。專業護士在醫療服務中需具有獨立觀察判斷病情，第一時間給予緊急救治的能力，但在臨床實際中這個權利未能落實。在澳大利亞護士不僅有獨立的醫囑權，還可以自行判斷醫師的醫囑是否給與，書寫病歷，和家屬交談病人病情，進行手術后換特別藥，決定敷料的種類，緊急情況(如心肌梗死電除顫)處理權限及制度。而進行這些操作的時候，醫師大都不在身邊，遇到緊急情況及時判斷和處理。這既需要護士的知識和技術，更需要執行和操作統一的標準，還需要責任制護士參與病人全程護理，在充分了解自己病人全部情況下做出臨床決斷。這種權限首先對護理教育提出了標準化、同質化的要求，也對臨床管理及在職培訓提出了高要求，這也是國外護士獨立護理病人能力強的原因。

目前我們相關規定給予護士的權限很小，造成醫師與護士互相推卸責任，護士會擔心獨立決策后果承擔責任，一點問題就找醫師，醫師認為護士執業能力低。我國目前尚無明確的醫護協作分工的具體條款，導致一個醫護團隊截然分成兩部分，較少合作討論分析病人情況，護士獲得的病人疾病信息較少，護士只是醫師的執行者，缺少獨立思考，久而久之就習慣成為操作型護士。護士的地位價值與承擔的責任成正比，是與護士職業的技術性、專業性所決定，目前護士更多限于執行醫囑，降低了護士學習業務的主動性。醫師與護士的目標和任務都是將病人照顧好、早日康復，目前法規缺少醫護合作條款，不利于護士職業發展，不利于病人康復。

上述這些制度，可以很大層面緩解“看病難”的問題，調動起護士的臨床決斷權，即使醫師不必在現場，也可以解決很多問題。可以合理優化醫療資源，解決醫療資源不足，使護士多發揮作用。這樣做促進了護理的發展，提高護士的社會地位，緩解醫患矛盾，利國利民。2.2 開設開業護士模式，允許高學歷有臨床經驗護士開設診所

美國開業護士協會(AANP)對開業護士(NP)定義，經過專門研究生教育和臨床能力訓練，能夠為初級醫療保健系統以及急、慢性疾病病人提供醫療保健服務的注冊護士。60年代初期在美國、加拿大等國家，衛生系統保健特別強調所有公民的衛生保健權，以及醫師專科化發展，使得專科醫師是全科醫師的3倍，全科醫師缺乏。在 1965年美國科羅多拉大學首先提出并開設了開業護士培養教育項目，其課程重點是病理生理學、藥理學、先進知識為基礎的高級健康評估技能，以及急性和慢性病人的管理和健康教育知識。開業護士不但滿足了初級保健需要，還因工作質量受到病人及其它衛生保健人員的認可，主要原因是開業護士的基礎是深深植根于專業化護理的理念。護理的專業化擴大了護理的功能，擴大護理專業實踐范圍，包括傳統上被認為屬于醫療實踐領域。NP是ANP的一個分支，主要從事高級臨床護理，除了具有預防疾病、促進、恢復健康和減輕疼痛職責，在相關法律界定的范圍內還有診斷、處方、轉診建議權限，主要為患者提供直接的護理及初級醫療保健，滿足一般患者病情的監測、治療及護理。90年代由于社會需求增加，開業護士數量在大大增加，一個重要變化就是急診開業護士角色的出現。開業護士一方面改善了醫院護理質量，另方面提高了健康保薦機構中護理的領導作用。2000年全美有開業護士10 829人，其中碩士學位人數達62%。

我國人口眾多，醫療資源稀缺，護士隊伍人數眾多，研究生學歷教育尚沒有發揮出應有價值。隨著健康中國六大任務的落實，很多醫療健康服務適合護士獨立承擔，據調查護理碩士生有強烈的臨床實踐意愿，84%愿意參與臨床實踐。在居家醫療及醫養結合制度推進中，基層醫院及養老機構更多是慢性病與常見病管理與維護，居家康復、臨終關懷等均需要更多專家型護理人才。NP人才培養是社會發展的需要，是健康中國的需要，是醫養結合的需要，是分級診療額需要。我國衛生部門、教育部門應攜手設置明確、科學、系統的認證制度，建立全國性的NP執業資格認證機構，嚴格把關NP人才隊伍建設質量，讓中國護理與國際高質量護理隊伍接軌，讓中國護理為民眾健康發揮更大價值。

2.3 促進護理人才流動，吸引優秀護理人才服務于社區

護理人才流動與護士多點執業即是滿足社會對健康資源高需求，也是最大限度發揮醫護人員個人才能的有效舉措，在我們國家層面已經有了相關政策規定，但在大部分省市及醫療機構對護士多點執業還得不到理解和支持，雖然護士職業者多點執業意愿很高，但對執業安全及權限不夠了解，需完善具體的及執業權利及安全的指導。有需求就有市場，護理人員應用個人知識及專業技術、利用碎片化時間從事健康醫療服務，應不斷完善執業規范，讓注冊護士安心、放心地發揮更大價值。

針對我國國家政策及實際需要，護士多點執業地點主要為基層醫療機構、民營醫療機構、居家護理、養老機構服務、企業機構、安寧療護，以及相關健康產業兼職服務等。專業護士個人的知識、經驗、時間以及職業信譽應為多點執業能力依據。為民眾提供執業范圍內的相關服務，以禰補醫護資源不足，激活護理人才發揮社會價值，激勵護士職業者不斷學習。醫養結合需要鼓勵，引導、吸引有能力、和有臨床實踐經驗的護士走向基層，為社區居民服務，滿足我國居家護理、長期照護服務需要。2013年9月國務院印發了“國務院關于促進健康服務業發展的若干意見”，要求各地要鼓勵并積極推進康復醫院、老年病醫院、護理院、臨終關懷醫院等醫療機構的建設，這也為護士多點執業提供了就業范圍及機會。目前，我國93%以上的老人需要居家養老，而社區護士總量不足15萬，占護士總量不到5%。發達國家社區護士占到15%～28%[1]，發達國家對社區醫療健康服務重視較早，美國2000年統計社區碩士學歷占11.6%，高于醫院護士7.6%比例[2]。隨著我國社會發展及居家養老對社區護理高需求，對專業社區護理需求不斷增加，對社區高學歷護士需求、健康管理需求、公共衛生需求、精神心理需求、醫養服務需求會不斷增加， 有資歷及經驗的高年資、甚至退休后的護士將在社區及養老護理服務中施展才華。

總之護理發展護士職業者的勞動應當得到全社會的尊重，而這種尊重既有國家層面的政策保護，更要有從業人員自身努力。機會是給有準備人的，護士的社會地位及自信需要自我完善才能得到，做好自己，服務大眾健康，從各級政府及醫院管理者，從高學歷護理專家到普通臨床護士，需要不斷學習提高，擴大護士在健康醫療領域的執業權限及能力，在國家政策鼓勵下，做好本崗位工作，給予注冊護士發展空間和執業權限，無論在醫院還是在社區，注冊護士將在健康中國的事業中發揮巨大作用。

[1] 齊玉梅，王生峰.高年資護士職業現狀及發展意愿分析[J].中華護理雜志，2011，46(4):409-411.

[2] 田 旭.開業護士國外發展概況及對我國發展的啟示[J].中國醫藥指南，2012，10(3):291-292.

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.007

2017-07-13)