品管圈對降低早產兒皮膚損傷發生率的作用

李桂花 麥秀連 陳金愛 蘇焯豪 梁思允

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品管圈對降低早產兒皮膚損傷發生率的作用

李桂花 麥秀連 陳金愛 蘇焯豪 梁思允

目的：探討品管圈活動在降低早產兒皮膚損傷發生率中的應用效果。方法：2016年1～12月我科成立品管圈小組，以降低早產兒皮膚損傷的發生率為活動主題，進行現狀把握、目標設定、要因分析、擬定對策、實施對策等步驟開展品管圈活動。結果：品管圈實施后，早產兒的皮膚損傷發生率較實施前下降，家屬滿意度提高了。結論：品管圈活動降低了早產兒皮膚損傷的發生率，提高了家屬滿意度，提升了護士的能力及團隊合作精神，推動了護理工作的創新及持續質量改進。

品管圈；早產兒；皮膚損傷

皮膚是人體的重要器官，具有屏障、吸收、感覺、分泌、體溫調節等功能，新生兒的皮膚脆弱，容易受到不同程度的損傷。有調查發現，出生后80%的新生兒曾出現皮膚問題，而早產兒的皮膚，由于發育不全等原因，更易受損而引發其它系統的疾病[1]。因此，對早產兒的皮膚實施正確、有效護理尤為重要。為了解決早產兒皮膚損傷的護理問題，降低早產兒皮膚損傷的發生，我院新生兒重癥監護室(NICU)于2016年1月開展品管圈(QCC)活動，取得了滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1～12月收治NICU的早產兒為觀察組(QCC活動后)；將2015年1～12月收治NICU的早產兒為對照組(QCC活動前)。納入標準：(1)患兒胎齡<37周，出生體重<2500g。(2)住院時間≥3 d。(3)患兒入院時采用“新生兒皮膚狀況評分表”進行皮膚狀況評分，分數在4～9分，或有以下高危因素的早產兒：①胎齡<32周；②水腫；③縮血管藥物的使用；④氣管插管的使用、鼻塞CPAP、經鼻或經口胃管的使用；⑤輸注泵的使用；⑥監護探頭及電極片的使用；⑦外科手術。觀察組320例，男210例，女110例；胎齡(33.00±4.00)周；入院體重(1800±500)g；合并癥：新生兒肺炎116例，RDS 62例，新生兒呼吸衰竭53例，新生兒窒息48例，其他41例。對照組300例，男202例，女98例；胎齡(33.00±2.00)周；入院體重(1850±490)g ；合并癥：新生兒肺炎105例，RDS 64例，新生兒呼吸衰竭50例，新生兒窒息46例，其它35例。兩組患兒在性別、入院體重、合并癥方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組圈與確定主題 通過培訓普及品管圈知識，鼓勵科內護士以自愿報名的形式參與品管圈活動，成立品管圈小組，圈員共10名，其中圈長1名，輔導員1名。由圈長組織會議，運用頭腦風暴法，針對我科目前臨床護理工作中存在的問題進行總結、分析，以投票形式，確定本次活動的主題為降低早產兒皮膚損傷的發生率，圈名為“愛膚圈”。

1.2.2 現狀把握及目標值設定 由圈員討論設計出“早產兒皮膚狀況及損傷問題調查表”，按表格項目詳細填寫上日期、姓名、受損部位、程度、受損原因等。經調查顯示，2015年1～12月，符合納入標準的早產兒共300例，發生皮膚損傷共99例，占33%，其中粘貼傷30例，占皮膚損傷的30.30%；醫源械壓性皮膚損傷28例，占28.28%；靜脈穿刺傷16例，占16.16%；摩擦傷9例，占9.09%；尿布性皮炎7例，占7.07%；其他(抓傷、割傷、壓瘡等)9例，占9.09%。前3類合計74例，占皮膚損傷的74.75%，按照80/20原則，將粘貼傷、醫源械壓性皮膚損傷、靜脈穿刺傷，確定為本次活動改善的重點。根據選題過程中圈能力的平均得分情況(圈能力為60%)，確定本次活動的目標值，目標值=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)=33%-(33%×60%×74.75%)≈18.20%。

1.2.3 要因分析 圈員對在現狀把握中查找到的各種原因，從醫護人員、患兒、方法、材料幾方面進行詳細分析、歸類。得出的要因是(1)護理人員因素。基礎護理未落實到位，年輕護士多、不夠重視、評估不足，責任心不足。(2)患兒因素。皮膚發育不成熟、嬌嫩、水腫，病情重、易損傷，各種探頭、CPAP部位皮膚受壓時間長，膠布易過敏。(3)方法因素。護理評估方法欠佳，護理操作手法不當。(4)材料因素。適合早產兒用的日用品、護理材料少，選擇空間少。

1.2.4 制定對策 針對要因，品管圈小組通過查閱資料、向我院傷口護理專家、壓瘡護理專家學習、臨床實踐等方式，制定出早產兒入院皮膚處理、沐浴、臀部護理、輸液外滲處理等流程，以及CPAP鼻塞、氣管插管、胃管、氧氣導管固定技巧，醫用粘膠的粘貼、撕脫技巧，剃刀使用技巧等，并在實踐中進行不斷地持續質量改進。

1.2.5 實施對策 根據制定的對策，按“戴明循環”(簡稱PDCA循環)即計劃、實施、處理、評價的規律，實施對策。

1.2.5.1 規范化培訓與考核 由圈長組織品管圈成員學習所制定的流程、措施、方法，融會貫通。然后，每個圈員負責1～2個項目，由圈長帶頭組織全科護士學習，包括學習職業道德規范、新生兒皮膚的特點、“新生兒皮膚狀況評分表”的使用、粘貼及撕脫膠布的方法、剃刀正確使用方法及制定的皮膚護理流程等，并由負責該項目的圈員，對護士進行考核，增強護士特別是年輕護士的責任感及慎獨精神，掌握早產兒皮膚護理的流程、方法、技巧。遇到難處理的皮膚損傷，由圈長邀請醫院壓瘡護理專家會診，圈員均參與觀摩學習，增長見識，積累經驗。

1.2.5.2 加強基礎護理 基礎護理是做好早產兒皮膚保護的一項重要措施。暖箱中的早產兒，根據患兒的體重，將暖箱溫度調至適中溫度(32～35 ℃)[2]，濕度55～65%，層流室間的溫度調至24～26 ℃；保持床單清潔平整；每天進行擦拭或沐浴1次，注意觀察頸部、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折部位有無破損，擦拭或沐浴時避免使用皮膚清潔劑，以免破壞早產兒表面的酸性環境，而導致皮膚損傷[1]。若有胎脂，可用石臘油輕輕拭去，皮膚干燥處涂上嬰兒潤膚油。患兒體位舒適，保持頭正中位，每2 h翻身、更換探頭部位1次，翻身時，避免導線、輸液延長管、氧氣導管等壓在皮膚下，引起皮膚壓傷。

1.2.5.3 規范膠布及剃刀的使用方法 在用膠布固定胃管、鼻氧管、光療眼罩等物品或經常需粘貼膠布的皮膚處，預先貼上生物膜敷料，如水膠體敷料，以降低皮膚張力性水皰和皮膚撕裂傷的發生率[3]。粘貼薄膜敷貼時，順著皮膚的紋理方向輕輕粘貼、撫平，避免有張力的粘貼；移除膠布或薄膜敷貼前，先小心揭起一角，以0°或180°沿著皮膚的水平方向，慢慢移除。必要時，用棉簽蘸上溫水或石臘油充分濕潤局部皮膚后，再輕輕移除。使用剃刀為早產兒剃毛發時，持刀的角度太大或太小均容易損傷皮膚，因此，應一手繃緊皮膚，另一手單手呈握毛筆狀持刀柄，以35°～42°角使剃刀的斜面緊貼皮膚，輕輕剃去毛發，后用溫水毛巾輕拭干凈。

1.2.5.4 規范鼻貼粘貼程序 患兒在使用鼻塞待續正壓通氣輔助呼吸前，將水膠體敷料根據患兒鼻部大小，剪裁成倒“V”字形，沿鼻尖、鼻中隔、緊貼至上唇皮膚，避免鼻中隔皮膚長時間受壓損傷；至少每2 h檢查1次鼻部皮膚情況，每班松動及輕按摩鼻部皮膚1～2次。

1.2.5.5 正確使用醫用材料 患兒在粘貼胃管、眼罩及探頭時，可使用透明敷貼或低敏易撕的透氣布膠布，以降低皮膚過敏和損傷；使用膠布時，根據粘貼的范圍進行剪裁，做到長短、寬窄適宜，盡量減少膠布接觸皮膚的面積；暴露于暖箱或進行藍光治療的患兒，可佩戴小手套，以防抓傷；有尿布性皮炎時，在每次大便后，輕輕拭干凈肛周，涂上聚維酮碘或噴上液體敷料，保護臀部皮膚，減少糞便對臀部皮膚的刺激。

1.2.5.6 加強巡視，減少靜脈穿刺傷 加強基本功的訓練，提高一次穿刺成功率。患兒進行輸液時，合理安排輸液順序，加強巡視，若需持續輸注高危藥物，應保留兩條靜脈通路，每2～4 h更換輸液部位1次，減輕高危藥液對血管壁的刺激，減少外滲的發生；對于滲透壓≥600 mOsm/L的液體，應行中心靜脈穿刺。若出現輸液外滲的，按輸液外滲流程及時處理。

1.2.5.7 進行持續質量改進 圈長每月組織2次圈員會議，評價品管圈的活動效果，同時，聽取圈員在活動過程中遇到的問題、意見及建議，將問題運用頭腦風暴法，由各圈員提出整改措施，改進措施、方法、流程，不斷進行持續的質量改進。

1.3 評價指標 觀察實施品管圈前后，患兒出現粘貼傷、醫源械壓性皮膚損傷、靜脈穿刺傷、摩擦傷、尿布性皮炎及其他(抓傷、割傷、壓瘡等)情況。品管圈活動前后各發放200份家屬滿意度調查問卷，全部回收，回收率100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 品管圈活動前后患兒皮膚損傷發生情況比較(表1)

表1 品管圈活動前后患兒損傷情況比較(例)

注：對照組皮損發生99例，包括粘貼傷30例，醫源械壓性皮損上30例。靜脈穿刺傷16例，摩擦傷9例，尿布性屁眼7例，其他損傷7例；觀察組發生皮膚45例，包括粘貼傷13例，醫源械壓性皮膚傷12例，靜脈穿刺傷8例，摩擦傷5例，尿布性皮炎3例，其他4例

2.2 品管圈活動前后家屬滿意度比較(表2)

表2 品管圈活動前后家屬滿意度比較(份)

3 討 論

早產兒皮膚的角質層薄、脂肪少、易水腫，外來的任何刺激均易導致皮膚損傷 NICU的新生兒無家長陪護，醫護人員在操作過程中的責任意識、熟練程度、規范程度等都是影響其皮膚狀況的潛在因素[4]。早產兒的皮膚一旦受損，屏障功能減弱，不僅增加了感染危險，同時還使已經患病的早產兒經受身心折磨，加重原有疾病、增加并發癥的發生，嚴重威脅患兒的生命。在品管圈活動中，圈員通過頭腦風暴法，提出目前科室護理工作中突出的是早產兒的皮膚護理問題，因此，將“降低早產兒皮膚損傷的發生率”確定為本次活動的主題。

品管圈是以全員參與的方式，持續不斷地推行管理及改善自己的工作場所，提高護理質量的工作方法[5-6]。品管圈活動立足于平時工作的改進，是由點帶面、由局部到整體的質量管理活動，使護士由被動參與變主動參與。在本次的品管圈活動中，經過圈員的努力，早產兒皮膚損傷的發生率下降了，家屬滿意度提高了。同時，通過不斷的探索、改進，制定了一系列預防及處理早產兒皮膚損傷的流程、方式、方法、技巧，使早產兒的皮膚得到有效保護，消除護理安全隱患，降低護理風險，促進患兒身心健康，提高疾病治療效果。

品管圈活動的開展，大大提高了小組成員的團隊合作意識 品管圈活動激發了護士的工作積極性，使護士成為主動者。同時拓展了護士的思路，提高了護士的安全意識，提高了護士在工作中及時發現問題、分析問題、解決問題的能力。通過不斷改進工作的方式、方法，從而推動了護理工作的創新，推動了護理質量的持續改進。

[1] 吳本清.新生兒危重癥監護診療與護理[M].北京：人民衛生出版社，2013：326-329.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2014：62.

[3] 桂園園，范 玲.NICU新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷的風險評估及預防措施[J].中華護理雜志，2016.51(8)：979-983.

[4] 吳莉華.品管圈在降低監護病房新生兒皮膚損傷中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(5):86-89.

[5] 王學梅，楊新娥，閆彩琴.品管圈在降低新生兒吸氧導管滑脫率中的應用[J].護理研究，2014，28(8)：3047-3048.

[6] 王 錕，侯靖佩.品管圈在降低新生兒留置胃管脫管發生率中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(10):129-130.

(本文編輯 劉學英)

Effect of quality control circle on reducing the incidence of skin damages of premature infants

LI Gui-hua;MAI Xiu-lian;CHEN Jin-ai;et al

(The First People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526060)

Objective：To discuss the effect of application of quality control circle activities on reducing the incidence of skin damages of premature infants. Methods: From January to December 2016, our department established a quality control circle group, to develop quality control circle activities themed by reduction in incidence of skin damages of premature infants according to the steps: status grasping, target setting, causal factor analysis, countermeasure formulation, countermeasure implementation, and etc. Results: After implementation of quality control circle, premature infants had a reduced incidence of skin damages, and their families had an increased satisfaction. Conclusion: Through quality control circle activities, the incidence of skin damages of premature infants was reduced, their family satisfaction was increased, the nurses’ ability and team spirit were improved, and the innovation and continuous quality improvement of nursing work were promoted.

Quality control circle；Premature Infants；Skin damages

526060 肇慶市 廣東肇慶市第一人民醫院新生兒科

李桂花:女，大專，副主任護師，護士長

2015年廣東肇慶市科技創新計劃項目(2015040302)

2017-04-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.054