院外持性血液透析后并發腦出血腦疝形成患者的急診護理干預

王發鳳 張 濤

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院外持性血液透析后并發腦出血腦疝形成患者的急診護理干預

王發鳳 張 濤

目的：探討院外持性血液透析后并發腦出血腦疝形成的急診護理措施干預。方法：選擇2014年1月～2015年12月我院收治的行血液透析合并腦出血腦疝形成者40例為研究對象，統計患者確診時間、入手術室時間,出現護理并發癥及搶救成功例數、死亡率。結果：患者確診時間為(13.5±3.6)min、入手術室時間為(23.5±5.8)min;出現未及時建立靜脈通道者1例(2.5%)、發生骶尾部發紅甚至潰瘍者1例(2.5%)，未進行頭部及時配皮者1例(2.5%)；搶救成功例數為36例(90.0%)，死亡例數為4例(10.0%)。結論：對于院外持性血液透析后并發腦出血腦疝形成的進行有效的急診護理，能顯著縮短確診時間和入手術室時間，減少護理并發癥，提高搶救成功率。

院外；血液透析；腦出血；腦疝；急診護理干預

持續血液透析是延長尿毒癥患者生命時間最有效的方法，進行血液透析過程需要使用抗凝藥物，加上患者原發疾病而導致造血功能障礙，血小板生成及功能障礙[1]。部分患者會合并腦出血甚至形成腦疝，一旦發病，患者將處于嚴重的應激狀態，加之腎功能衰竭導致大量藥物蓄積，其死亡率明顯高于單純腦疝形成或者單純腎功能衰竭。進行持續血液透析的患者，在高血壓和凝血功能異常的共同作用下會加重腦出血[2]。同時血液透析因受血壓不穩和液體異常引發腦水腫，從而使腦出血重復發生。所以尿毒癥合并腦出血患者要及時選擇無肝素及低血流量的透析方法，才能有效改善腦出血，降低死亡率[3]。盡管部分患者通過大量的預防措施，仍有出現腦出血甚至誘發腦疝形成的可能。本研究主要總結我院急診收治的外院進行血液透析后并發腦出血腦疝形成者的護理干預措施，現報道如下。

1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月我院收治的行血液透析合并腦出血腦疝形成患者40例，男21例，女19例。年齡31～71歲，平均(42.1±6.4)歲。血液透析時間1～9年，平均(3.1±0.5)年。治療上根據腦疝發生發展，護理人員積極配合醫師進行搶救處理，如建立靜脈通道、觀察患者生命體征、協助行氣管插管開放氣道、靜脈給予降低顱內壓藥物等對癥支持處理。所有患者入院后與其家屬簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準。

2 急診護理干預

血液透析患者既往使用抗凝藥物，而腦出血止血或鉆孔引流需要止血治療，一旦發生腦疝則屬于腦外科最為嚴重的并發癥將危及生命。故針對此類患者一定要提高重視，在積極抗凝治療同時，促進腦出血部位止血。

2.1 生命體征觀察 首先是建立靜脈通道，嚴密觀察患者生命體征。尤其是其發病后的精神狀態、瞳孔大小，呼吸頻率、血氧飽和度及心率、血壓等基本生命體征。當患者出現意識障礙，呼吸改變甚至呼吸停止時應立即通知醫師進行處理，針對發生心跳呼吸驟停者，嚴格按照2015美國最新心肺復蘇指南進行，一般實施雙人心肺復蘇，按壓次數與呼吸輔助次數嚴格按照30∶2進行，切忌呼吸頻率過多而導致呼吸性堿中毒，進一步加重冠狀動脈及腦血管缺血缺氧。另外開放氣道方式上，則使用可視喉鏡明視下氣管插管，盡量減少插管刺激，并提高氣管插管效率；根據腎功能情況決定是否繼續進行血液透析，及進行血液透析間隔時間。同時遵醫囑適當使用止血藥物，但要密切觀察患者全身情況，尤其是做好預防血栓形成的護理工作。患者顱內壓升高至處于高危狀態時稱為腦疝，這一過程有時候會發展很快[4]。腦疝患者早期常出現呼吸深慢、心率減緩、血壓升高，晚期會出現呼吸功能紊亂、血壓反而降低。因此要求護理人員嚴密觀測患者的病情發展，尤其要注意心率呼吸頻次的監測，發現異常需立即進行相應處理[5]。尤其對于實施血液透析并伴有意識障礙患者，要提高其因血液透析誘發腦疝形成的重視，密切觀察患者病情及生命體征變化。生命體征的變化能夠有效反映患者病情發展，進行血液透析后24 h內最容易發生腦出血，而血液透析后1周內則是腦水腫的高發期，應做到嚴密觀測患者體征的變化，發現異常應立即采取相應處理，并告知醫師，為早期診斷和治療提供依據。

2.2 手術術前準備 嚴密監測并記錄血壓變化情況，根據血壓情況調整降壓藥的用量。術前進行頭部備皮，對于存在有頭部活動性傷口者，避免因備皮而加重對患者刺激，引起血壓急劇升高。當患者有重度貧血及血小板過少，可適當補充紅細胞和血小板，必要時緊急合血以備手術需要。術前止血藥物應用上，建議結合患者病情及全身出血情況，尤其是凝血功能變化，以確保手術止血效果為前提，盡量減少術后患者再次行血液透視時使用抗凝藥物或使用無肝素及低血流量的透析法進行。采取去枕仰臥位，側偏頭，避免嘔吐物被再次吸入。進行氧氣輸入，待患者恢復意識后可將其床頭抬高20°左右。有助于降低顱內壓和保持呼吸暢通。定期進行翻身、叩背，當呼吸道內分泌物過多時，可從氣道滴入生理鹽水，避免呼吸道被痰液阻塞。對于保留有引流管、血液透析管的患者，應做好管道的固定，避免擠壓、扭曲。觀察管道的暢通情況，當出現異常時及時進行處理。

2.3 并發癥預防護理 預防并發癥，首先是應激性潰瘍。應激性潰瘍以嚴重應激反應下出現的消化道出血為主要表現，臨床上除預防性使用質子泵抑制劑以外，護理上還可以通過留置胃管，進行早期的胃管內注藥以及胃黏膜保護處理，以減少潰瘍的發生。同時做好壓瘡的預防，尤其是在夏天或者患者合并有大量出汗或者大小便失禁時，定時整理床單，堅持每2 h進行一次翻身拍背，在會陰、腋窩等部位涂擦痱子粉。對體溫過高者，尤其是體溫超過38.5 ℃者，可通過物理降溫，如使用乙醇擦浴全身，必要時使用冰毯持續降溫，使患者的體溫保持在37 ℃左右為宜。

2.4 觀察指標 統計患者確診時間、入手術室時間,出現護理并發癥及搶救成功例數、死亡率。

3 結 果

患者確診時間為(13.5±3.6)min、入手術室時間為(23.5±5.8)min。出現未及時建立靜脈通道者1例(2.5%)、發生骶尾部發紅甚至潰瘍者1例(2.5%)，未及時進行頭部備皮者1例(2.5%)。搶救成功例數為36例(90.0%)，死亡例數為4例(10.0%)。

4 討 論

血液透析治療能夠有效增加尿毒癥患者生存時間，但尿毒癥患者現在面臨這新三大致死因素，其中腦出血發生率接近2.0%，甚至遠高于普通高血壓患者[6]。其有著很高的危險性和死亡率，應當值得廣泛重視。其主要原因是尿毒癥患者血管緊張素活性和交感神經活性高、加之服用促紅素使血壓升高、血管壁變硬，一旦出現血壓突然升高極有可能造成血管破裂，引發腦出血。此類患者曾行抗凝治療，凝血功能顯著異常，合并腦出血后，如未能及時處理，勢必加重患者病情，危及生命安全。護理上既要面對透析治療所需要的抗凝治療，又要針對腦出血止血相關的提高凝血功能處理，故此類患者護理存在一定矛盾性，給護理人員帶來了很大的挑戰[7]。同時本研究重視保持呼吸道暢通。同時出現未及時建立靜脈通道、發生骶尾部發紅甚至潰瘍和未進行頭部及時備皮均較少，主要是鑒于提高護理重視，首先建立靜脈通道，同時注重昏迷患者預防褥瘡的護理，還加強了對護理人員協助備皮的要求。提高了術前準備效率及整體搶救成功率。

綜上所述，對于院外持性血液透析后并發腦出血腦疝形成的進行有效的急診護理，能顯著縮短確診時間和入手術室時間，減少護理并發癥，提高搶救成功率。

[1] 張 夢.癲癇患者顱內電極植入術后多次腦疝的護理[J].中國實用護理雜志,2013,29(4):16-17.

[2] Balda S,Power A,Papalois V,et al.Impact of hernias on peritoneal dialysis technique survival and residual renal function[J].Perit Dial Int,2013,33(6):629-634.

[3] Chaurasia RK, Rauniyar SK.Inguinal hernia in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient practising “Kapal Bhati” therapy[J].J Nepal Health Res Counc,2013,11(23):80-82.

[4] Piraino B,Wyman AE,Sheth H.Examination of survival after transfer from peritoneal dialysis to hemodialysis[J].Adv Perit Dial,2012,28(9):64-67.

[5] 胡紅梅,杜紅衛.血液透析并發腦出血的原因分析及護理對策[J].心腦血管病防治,2012,12(2):168-169.

[6] 李 琛,吳志梅,沈紅霞.肺癌副癌綜合征1例化療后突發腦疝合并肌無力危象的護理[J].護理與健康,2012,11(1):99-100.

[7] 鄭玉婷,李海燕.維持性血液透析患者腦出血的護理[J].醫學信息,2013,26(12):451-452.

Emergency nursing intervention for patients with cerebral hemorrhage cerebral hernia after maintenance hemodialysis outside hospital

WANG Fa-feng,ZHANG Tao

(Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430074)

Objective：To discuss the emergency nursing intervention for cerebral hemorrhage cerebral hernia after maintenance hemodialysis outside hospital. Methods: Selected 40 patients receiving maintenance hemodialysis with cerebral hemorrhage cerebral hernia admitted in our hospital from January 2014 to December 2015 as the research object, and the patients were counted in diagnosis time, operation room entry time, number of nursing complications and number of successful rescue and death rate. Results: The diagnosis time of the patients was (13.5±3.6) min, operation room entry time was (23.5±5.8) min; 1 patient had no establishment of vein passage timely (2.5%), 1 patient had sacrococcygeal region redness and even ulcer (2.5%), 1 patient did not have scalp matching timely (2.5%);36 patients were rescued successfully (90.0%) and 4 patients died (10.0%). Conclusion: The effective emergency nursing for the patients with cerebral hemorrhage cerebral hernia after maintenance hemodialysis outside hospital could significantly reduce the diagnosis time and operation room entry time, reduce the nursing complications and increase the successful rate of rescue.

Outside hospital;Hemodialysis;Cerebral hemorrhage;Cerebral hernia;Emergency nursing intervention

2017-01-23)

(本文編輯 馮曉倩)

523008 東莞市 廣東省東莞市第六人民醫院門診

魏萍：女，大專，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.012