正常孕婦和GDM孕婦血清胰島素釋放試驗結果比較的臨床應用研究

王寧寧

[摘要] 目的 研究妊娠期糖尿病（gestational diabetes，GDM）孕婦血清胰島素釋放試驗（insulin release test，IRT）結果，探討IRT結果在GDM孕婦個體化管理中的臨床應用價值。 方法 選擇九江市婦幼保健醫院產前檢查的孕婦共414例，在24～28周以及孕28周后進行75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），同時進行IRT的檢查。依據空腹胰島素（fasting insulin，FINS）數值對OGTT正常孕婦組和GDM組進行分類比較；同時將OGTT正常組中191例無胰島素抵抗者設為對照組A組，144例診斷為GDM者設為研究組B組，并根據FINS值將B組分為三個亞組：FINS正常、FINS高值、FINS低值組；將B組各亞組與A組血清胰島素各時段的均值進行比較。 結果 OGTT正常孕婦IRT有FINS正常和FINS升高兩類；GDM組IRT有FINS正常、FINS高值和FINS低值三類。B組各亞組中FINS值與A組比較均有統計學差異（P<0.05）；B組中FINS低值組與A組各時段胰島素值比較差異均有統計學意義（P均<0.05）；且B組各亞組IRT峰值均出現延后或無峰值出現。 結論 OGTT正常孕婦中存在有胰島素抵抗孕婦，而GDM 孕婦較OGTT正常妊娠孕婦空腹胰島素抵抗更嚴重，且存在胰島β細胞的功能損害；通過IRT結果可對GDM孕婦進行科學的指導和個體化管理。

[關鍵詞] 血清胰島素釋放試驗；空腹胰島素；妊娠期糖尿病；糖耐量試驗；GDM個體化管理

[中圖分類號] R71；R72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0009-04

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期發生的不同程度的糖代謝異常，約占妊娠合并糖尿病的80%～90%。GDM發生率世界各國報道1%～14%，我國GDM發病率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢[1]。妊娠期糖尿病可導致不良妊娠結局[2]，約有18%～50%的GDM孕婦妊娠結束后容易發展為2型糖尿病[3]，其發生2型糖尿病的風險較普通人群高7倍以上[4]。而GDM對母兒的影響主要取決于血糖水平，因此除關注GDM規范化診斷外，如何進行妊娠合并糖尿病患者的血糖控制，保證血糖達標，對改善母兒結局尤為重要[5]。目前GDM的發病機制尚不清楚，一般認為GDM與2型糖尿病的病理、生理機制相似，在胰島素抵抗程度增強的情況下，存在胰島β細胞分泌功能的減退[6]。測定胰島β細胞的分泌功能對了解DM的發生和發展、預測DM的預后、制定適當的治療方案是非常必要的，對指導臨床具有重要意義[7]。因此，對GDM孕婦不僅應檢測其血糖水平，最好也能測定其胰島素濃度，監測胰島β細胞的功能[8]，便于對GDM孕婦進行個體化管理，給予正確而又有針對性的指導和治療，最終達到保障母嬰安全的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月～2016年4月于九江市婦幼保健醫院產前檢查的孕婦共414例，在24～28周以及孕28周后進行75 g口服葡萄糖耐量試驗，同時進行IRT的檢查。納入標準：（1）年齡20～49歲孕婦；（2）24周后接受75 g口服葡萄糖耐量試驗。排除標準：（1）以往有糖尿病；（2）患有嚴重的心、肝、腎疾患或嚴重感染、創傷等。

1.2研究方法

依據空腹胰島素（fasting insulin，FINS）數值對OGTT正常孕婦組和GDM組進行分類比較；同時將270例OGTT正常孕婦中無胰島素抵抗者191例設為對照組A組，144例診斷為GDM者設為研究組B組，并根據FINS值將B組分為三個亞組：FINS正常組127例、FINS高值組8例、FINS低值組9例；將B組各亞組與A組血清胰島素各時段的均值進行比較。

1.3診斷標準

75 gOGTT的診斷標準：服糖前及服糖后1 h、2 h，3項值應分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM[9]。糖代謝正常者的IRT釋放曲線：空腹胰島素正常值為5.0～20.0 mU/L，口服葡萄糖或饅頭餐后0.5～1 h分泌達到高峰，峰值約為空腹值的5～10倍，3～4 h應恢復到空腹水平[10]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）胰島素釋放曲線評定法：（1）空腹胰島素水平升高；（2）胰島素高峰延遲：口服75 g糖后胰島素出現高峰在服糖水1 h以后；（3）服糖水后3 h胰島素水平仍未恢復至空腹正常胰島素水平；以上3個條件滿足1個即可診斷 [11]。

1.4 75 g 口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）及胰島素釋放試驗方法

75 g OGTT：OGTT前禁食至少8 h，試驗前3 d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內口服75 g葡萄糖的液體300 mL，分別取服糖前、服糖后1 h、2 h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平[9]。胰島素釋放試驗（IRT）：在進行OGTT時間點同時抽取血液標本外，在30 min、3 h的時間點加抽血液，進行血清胰島素的檢查。血清胰島素檢測采用西門子Advia centaur XP全自動微粒子化學發光免疫分析儀和同公司生產的原裝試劑進行檢測，血糖檢測采用西門子ADVIA 2400 和同公司生產的原裝試劑進行檢測。

1.5統計學方法

數據錄入采用Epidate3.0軟件，平行雙錄入。數據分析采用SPSS16.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時點進行方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OGTT正常組和GDM組依據FINS值IRT分類情況

OGTT正常孕婦組IRT有FINS正常和FINS升高兩種：FINS正常組占本組99.26%（268/270），但其中無IR病例（A組）占本組70.74%（191/270），存在峰值延后有IR病例占本組28.52%（77/270）；FINS明顯升高同時存在峰值延后2例，占本組0.74%（2/270）。GDM組IRT有FINS正常、FINS高值和FINS低值三類：其中FINS正常組127例，占本組88.19%（127/144），FINS低值組 9例，占本組6.25%（9/144），FINS高值組8例，本組占5.56 %（8/144）。見表1。

表1 OGTT正常組和GDM組依據FINS值IRT分類情況[n（%）]

2.2 B組FINS正常組和A組（OGTT正常且無IR）IRT各時段均值比較

兩組FINS值差異有統計學意義（P<0.05）；30 min胰島素值與A組比較差異有統計學意義（P<0.05），B組FINS正常組中胰島素峰值在服糖后1 h。見表2。

2.3 B組FINS低值組和A組（OGTT正常且無IR）IRT各時段均值比較

本組各時段胰島素值與A組比較差異有統計學意義（P均<0.05），且無峰值出現。見表3。

2.4 B組FINS高值組與A組（OGTT正常且無IR）IRT各時段均值比較

本組FINS值與A組比較差異有統計學意義（P<0.05）。峰值延后在服糖后1 h。見表4。

3 討論

給糖尿病患者測定血清胰島素及進行胰島素釋放試驗，對糖尿病的分型、判斷胰島β細胞功能及指導降糖藥物的應用具有重要意義，是目前比較準確評估胰島β細胞功能的重要方法[10]。而利用胰島素釋放曲線評定法評價IR與全球公認的QUCIKI指數法臨床效果一致，且無需繁瑣計算，并可直接觀察分泌高峰和延時狀態，不需依賴血糖濃度就可直接評估胰島β細胞功能狀態[11]。當機體IR抵抗發生時出現空腹胰島素的升高及IRT峰值延后；當胰島β細胞功能逐漸減退，其空腹胰島素水平逐漸降低，餐后胰島素釋放曲線上升更加延遲，高峰值從2 h向3 h后移，峰值偏低，3 h釋放曲線也沒有回落到空腹水平；當胰島功能受到嚴重破壞時，以胰島素分泌不足為主，胰島素釋放試驗時段值均為低值。

孕婦胰島素抵抗的發生與正常妊娠時，隨著胎盤催乳素、雌激素、孕酮和皮質醇等激素水平的升高，使得機體的胰島素抵抗增加相關[12]。本課題研究中OGTT正常孕婦人群中正常胰島素釋放曲線孕婦占70.74%，而存在峰值延后孕婦占28.52%和空腹高值孕婦占0.74%，后兩類孕婦雖然糖耐量試驗各點均在正常范圍，但空腹血漿胰島素水平已升高以及峰值延后，表明這部分孕婦已存在明顯的胰島素抵抗，通過刺激胰島β細胞分泌更多的胰島素將血糖壓制在正常范圍，且胰島β細胞功能有一定的下降。

B組各組空腹及30 min胰島素值與A組比較，差異有統計學意義，表明B組出現空腹胰島素抵抗更明顯，雖刺激胰島β細胞能分泌較多的胰島素亦沒能將血糖壓制在正常范圍；B組中胰島素低值釋放組無峰值出現，說明這組孕婦的胰島β細胞功能偏低，以胰島素分泌不足為主[5]。

因此，在GDM的發病機制中，不僅存在胰島素抵抗，而且還有胰島β細胞功能的損傷；GDM組中胰島素分泌峰值較正常孕婦組可以增高且推遲 1～2 h 到達，這表明 GDM 患者的胰島β細胞功能雖出現了受損，但仍具有一定的代償能力[12]。

研究表明：對妊娠期輕度的高血糖進行嚴格管理可顯著改善母兒結局[2]。盡量將血糖控制在正常范圍內，才能有效減少母嬰并發癥的發生[13]。妊娠期糖尿病的管理中飲食療法是治療GDM最基本、最主要及最有效的方法之一，相當一部分GDM孕婦通過合理的控制飲食即可達到良好的血糖控制效果，目前認為所有GDM孕婦均應接受個體化營養治療[14]；運動治療有助于改善GDM患者胰島素抵抗狀態，能夠控制體重、提高機體對胰島素敏感性，近年來越來越受到重視，特別適用于飲食療法血糖控制不佳者[15]。通過胰島素釋放試驗可以掌握GDM孕婦的胰島功能狀態，依據胰島素釋放試驗對GDM孕婦進行分類管理：（1）管理胰島素釋放空腹正常的GDM孕婦時，此類孕婦胰島素釋放功能尚可，如血糖控制不佳，應考慮有胰島素抵抗因素。因此，對于此類孕婦應給予合理的營養治療，同時更加強調運動治療的益處，制定和調整合理的運動方案，改善胰島素抵抗，利于控制好血糖；（2）管理胰島素空腹高值且伴峰值延后的GDM孕婦時，應考慮孕婦胰島素抵抗嚴重，且進餐后2～3 h仍有峰值胰島素作用，因此，營養指導時應要求孕婦嚴格的規律飲食及加餐；因餐后2～3 h仍有自身胰島素的作用，此時加餐更有利于均衡全天能量的攝入和血糖的控制；而當此類孕婦在使用外源性胰島素治療時，一定要考慮自身胰島素釋放的峰值和外源性胰島素作用峰值是疊加的，更應防止餐前低血糖的發生，重視加餐的必要性，避免胰島素治療不良反應的發生；（3）管理胰島素釋放試驗空腹及各時間點數值明顯升高的GDM孕婦時，應考慮孕婦高胰島素血癥，機體存在著嚴重的胰島素抵抗和嚴重的利用障礙，即使使用外源性胰島素控制血糖效果也不佳，血糖控制不穩定且極易發生低血糖事件，則應考慮到孕婦的實際孕周，給予積極有效的促肺成治療，適時終止妊娠；而不能盲目的降血糖治療，因其極易發生低血糖及酮癥酸中毒，危機母兒生命；（4）管理空腹血清胰島素水平低者，伴有胰島素釋放曲線上升平緩，無峰值的GDM孕婦時，考慮到孕婦的胰島β細胞功能偏低，與高血糖對胰島β細胞的毒性抑制作用相關，應在嚴密監測下，合理地調整飲食結構及規律飲食，同時使用胰島素治療。經過胰島素治療解除高血糖的毒性作用，有利于胰島β細胞功能恢復[10]。當胰島細胞功能改善后，應注意適當地減少胰島素的用量。

總之，正常妊娠婦女中就已經存在了胰島素抵抗，因此所有孕婦均應進行合理的營養指導，既有利于胎兒的健康發育生長，也能很好地減輕胰腺的負擔，保護胰島β細胞功能，減少GDM的發生。GDM孕婦胰島素抵抗更加顯著，胰島素抵抗可能在GDM發生發展中起著重要的作用[16]，依據GDM孕婦胰島素釋放的結果分類進行個體化管理，可以做到有的放矢，提高孕婦對治療的依從性，改善妊娠結局，保障母嬰的安全；并且對減少或延緩2型糖尿病的發生具有重要意義。

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（收稿日期：2016-07-02）