后路經側前方減壓單節段融合治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的臨床療效觀察

賀旭+馬雪峰+劉愷+阮燁

[摘要] 目的 探討胸腰椎后路經側前方椎管減壓單節段鈦網支撐椎間融合，短節段固定治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的療效及價值。 方法 回顧性分析自 2008年3月～2014年3月收治的Denis B型胸腰椎爆裂骨折26例，采用后路經側前方椎體次全切除椎管減壓，保留傷椎完整的下終板，鈦網植骨重建前中柱，單節段融合結合短節段椎弓根固定治療。采用ASIA評分觀察患者術前及末次隨訪時的神經功能恢復狀態。比較患者術前術后及末次隨訪時的椎體前緣高度、損傷節段的Cobb 角恢復情況，觀察椎管重建、植骨融合和內固定情況。 結果 隨訪24～60個月，26例術后、末次隨訪與術前ASIA評分有顯著提升；計算獲得術前傷椎前緣高度丟失（65.46±12.17）%，術后（5.22±1.70）%； Cobb 角術前（25.30±7.80）°（16°～34°），術后（3.60±1.70）°（1°～5°），末次隨訪時Cobb 角（3.80±2.20）°（2°～6°），術后、末次隨訪與術前比較差異均有高度統計學意義（P<0.01）；術前椎管占位（61.73±1.29）%，術后（3.20±1.36）%。 結論 后路經側前方椎管減壓單節段椎間重建融合用于治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折具有減壓徹底，可以維持脊柱良好穩定性，融合可靠、并發癥少等特點，短期療效確切。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折；后路經側前方減壓；椎體次全切；椎間融合

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0079-04

胸腰椎損傷是最常見的脊柱損傷，占所有脊柱損傷的40%[1]，累及三柱的嚴重胸腰椎損傷也很常見。后路經側前方減壓，鈦網支撐，椎弓根螺釘固定的三柱重建技術具有手術入路簡單、損傷小的優點，可以避免前路手術的相關并發癥，能夠達到可靠的神經組織減壓，有效的前中柱支撐和重建，堅強脊柱三柱固定的要求。自2007年我們采用該技術治療嚴重胸腰椎爆裂骨折以來，取得了良好的手術療效[2]。然而后路植入鈦網時具有所需空間大，出血多、對神經根的干擾大等缺點。對于Denis B型[3]胸腰椎爆裂骨折，由于其下終板完好，我們采用保留傷椎下終板的單節段椎間融合，結合短節段椎弓根螺釘固定治療，2008年3月～2014年3月共有26例采用該技術治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，其中男19例，女7例；年齡21～60歲（40.5±12.3歲）。受傷原因：高處墜落傷16例，車禍傷7例，重物砸傷3例。單椎體爆裂骨折21例，多椎體骨折5例，均為傷椎上位椎體單純壓縮骨折或骨挫傷。行椎間融合的椎體分布：T11 2例 T12 8例，L1 11例，L2 5例。術前所有患者均常規行X線、CT及MRI檢查，所有骨折均按Denis分型為B型爆裂性骨折，傷椎下終板無明顯損傷，累及三柱，椎體前緣高度丟失大于50%，椎管內骨折塊占位大于椎管容積的50%，載荷分享評分大于6分[4]。2011年前后病例神經功能均選擇美國脊柱損傷學會（American Spinal Injury Association，ASIA）標準評定（2000）[5-7]：A級5例，B級8例，C級6例，D級6例，E級1例。

1.2 手術方法

常規插管全麻，取俯臥位，腹部懸空，以傷椎棘突為中心，后正中入路。首先在傷椎上下臨近椎體置入椎弓根螺釘，傷椎上位椎體有損傷時增加一對椎弓根螺釘。安裝椎弓根釘連接桿，撐開，復位，緊固。選擇脊髓壓迫較重的一側減壓，取下該側的連接棒。切除減壓側傷椎橫突，胸11 胸12椎體需要先切除肋骨頭，緊貼骨膜沿傷椎鈍性剝離軟組織至椎體前方，紗布填塞壓迫止血。切除減壓側椎板及傷椎上、下關節突，顯露并保護好脊髓和神經根。先將傷椎上位椎間盤及軟骨終板切除，然后切除減壓側椎弓根，用骨鑿、咬骨鉗和各種角度刮匙等沿椎體外緣逐漸減壓，同時保留傷椎下終板，注意將下終板修切平整。保留部分前方及對側椎體部分松質骨。最后以塌方的方式將椎體后壁擊打入椎體內，并取出，探查椎管減壓徹底后，測量保留的下終板與上位椎體下終板間距離，選擇直徑、長度合適的鈦網，減壓的自體骨填塞鈦網，經減壓側脊髓外側斜向置入上、下椎體間，然后擺正，透視正位像鈦網位于中軸線，側位像位于椎體中后2/3處。位置滿意后，安裝減壓側連接桿，兩側縱向連接桿均適當加壓后擰緊螺帽固定，安裝橫連接。在硬脊膜外側空虛處及后表面放置明膠海綿，破壞對側小關節關節面，椎板橫突表面打毛，以碎骨粒骨植骨。沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層關閉創口。術后常規使用抗生素24 h，術后2周佩戴支具下床活動，指導康復鍛煉并隨訪鍛煉情況。

1.3 觀察指標

術后拔除引流管后即行胸腰段X線檢查，術后1個月攝片1次，3個月攝片1次，其后每3個月（末次隨訪時間不少于24個月）攝片1次，同時行CT掃描。記錄神經功能分級情況，術前、術后及隨訪時的Cobb角、椎體前緣高度丟失及椎管占位情況。

1.4 統計學處理

利用SPSS 17.0 統計軟件包進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，多組間計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間為170～240 min（205±25 min）；術中出血量為900～2700 mL（1800±620 mL），16例予輸血（紅細胞懸液），輸血量（3.6±2.4 U）。患者術后全部獲24～60個月隨訪。術后均未出現神經癥狀加重或新的神經癥狀，無相關并發癥發生。術后X線片示脊柱序列和生理曲度基本恢復正常。傷椎前緣高度：術前傷椎前緣高度丟失率（65.46±12.17）%，術后丟失率（5.22±1.70）%。傷椎Cobb角術前16°～34°（25.30±7.80）°，術后1°～5°（3.60±1.70）°，末次隨訪與術前比較差異有高度統計學意義（P<0.01）；術后椎管壓迫及占位均完全解除[術前壓迫、占位（61.73±1.29）%，術后（3.20±1.36）%，P<0.01]（表1）。

3 討論

3.1 胸腰椎爆裂骨折的治療

胸腰椎爆裂骨折均累及脊柱三柱，不僅伴有椎管內的壓迫及占位，同時存在明顯不穩定，常出現嚴重的脊髓神經損傷，截癱的發生率較高。手術治療同時要恢復脊柱的序列，徹底的椎管減壓，同時要穩定脊柱。生物力學研究表明，前后路聯合手術在穩定性方面顯著優于單純前路或單純后路手術[5，10]。但前后路聯合手術創傷大、出血多、對胸腹腔臟器干擾大，并發癥多。單純后路內固定具有解剖及操作簡便、創傷小，短期效果確切等優點[11，12]。而通過后路撐開復位完成間接減壓，減壓不可靠，由于缺乏前中柱支撐，發生內固定失敗，融合失敗及遲發性后凸畸形的概率高[13]。前路手術直視下徹底減壓，有效校正后凸畸形，前柱支撐作用好，可有效維持椎體高度，植骨融合率高[9，13-14]。但前路手術不能解決來至脊髓后方的壓迫和脊柱后柱不穩的問題，且手術難度較大、術中出血多、并發癥多。近年來文獻報道對累及三柱的胸腰椎爆裂骨折，一期行后路內固定同時重建前中柱[12，14-15]的手術方案較為簡單易行，術后的穩定性也較好，術后恢復較快。

3.2 該手術方式操作及優點

后路經側前方減壓、鈦網支撐結合椎弓根螺釘短節段固定具有手術入路相對簡單，創傷小、安全性高、減壓徹底，術后脊柱三柱即刻穩定等優點，在臨床應用中取得了良好的療效[2]。然而傷椎切除后，要顯露上下兩個神經根，處理2個終板，植入鈦網時所需空間也大，易造成神經根的損傷。對于Denis B型爆裂骨折，由于其下終板完好，具有支撐功能，保留下終板，單節段減壓融合，術中可少處理一個終板，減少手術時間和出血量，所需支撐的鈦網長度減少，在植入鈦網時所需的空間小，減少了術中損傷脊髓和神經根的風險。

臨床學者報道[12，16-18]一期后路固定，經側前方椎體次全切除椎管減壓，治療Denis B 型爆裂骨折采用單節段椎體融合可達到滿意融合，并且術中少處理一個椎間隙，減少手術時間，減少出血，同時對下位神經根損傷的機會減少。術前通過MRI評估傷椎相鄰椎間盤損傷情況，對于下位未損傷椎間盤予以保留，保留了1個運動節段，遠期拆除內固定后該節段運動功能可以恢復，從而為減少相鄰節段退變。張亮等[19]通過復制Denis B 型骨折，進行生物力學測試結果提示，單節段融合短節段固定在前屈、后伸、左右側彎方向均有良好的初始穩定性，左右旋轉的初始穩定性較傳統的切除傷椎上下2個椎間盤、椎體次全切除鈦網植骨支撐釘棒內固定療效明顯提高。本組病例研究結果顯示，末次隨訪傷椎前緣高度、傷椎Cobb 角較術后無明顯丟失，動力位X線片顯示椎間鈦網植骨融合良好，椎間融合節段無異常活動，說明椎間融合確切。去除內固定后觀察到下位保留椎間盤節段可以有一定活動度。本研究采用后路經側前方減壓、椎間鈦網植骨融合、釘棒系統內固定，該術式的優勢在于：①一期后路同時完成固定，椎管減壓，椎體重建；②手術入路簡單，減壓徹底，顯著減少出血和手術時間，減少術中損傷下位神經根的風險；③盡可能保留了運動節段，有利于減少相鄰節段退變。

[參考文獻]

[1] Alexander R，Vaccaro MD，PhD Cumhur Oner，et al.Aospine thoracolumbar Spine Injury Classification System[J].Spine J，2013，38（23）：2028-2037.

[2] 易小波，任志宏，賀旭. 后路側前方減壓椎體重建治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 中華創傷骨科雜志，2011，13（10）：991-993.

[3] Denis F. The three column spine and its significan ce in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J]. Spine，1983，8（8）：817-831.

[4] Wood KB，Bohn D，Mehbod A. Anterior versus posterior treatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurolopgic deficit：A prospective，randomizedstudy[J]. J Spinal Disord Tech，2005，18（Suppl）：S15-23.

[5] 關驊，陳學明. 脊髓損傷 ASIA 神經功能分類標準（2000年修訂）[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2001，11（3）：164.

[6] Vibhor Krishna，Hampton Andrews，Abhay Varma. Spinal Cord Injury：How Can We Improve the Classification and Quantification of Its Severity and Prognosis？[J]. J Neurotrauma，2014，31（3）：215-227.

[7] 李建軍，王方永. 脊髓損傷神經學分類國際標準（2011 年修訂）[J]. 中國康復理論與實踐，2011，17（10）：963-972.

[8] Brantigan JW，Steffee AD，Lewis ML，et al. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbady fusion and the variable pedicle screw placement system：Two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial[J].Spine，2000，25（11）：1437-1446.

[9] 戴力楊. 胸腰椎骨折的治療原則[J]. 中華創傷雜志，2007，23（9）：643-645.

[10] 劉尚禮. 重視胸腰段骨折治療[J]. 中華創傷雜志，2006， 22（1）：5-7.

[11] 鄒守平，譚小云，黃強. 延伸后路釘棒內固定修復青年型胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折：改善矯形復位效率[J]. 中國組織工程研究，2016，20（22）：3242-3248.

[12] 邵朋，高清元，趙東. 胸腰椎爆裂骨折不同手術方式的臨床分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2014，29（6）：433-435.

[13] Kaya RA，Aydin Y. Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thracolumbar or lumbar burst fractures[J]. Spine J，2004，4：208-217.

[14] Patel AA，Vaccaro AR，Albert TJ，et al. The adoption of a new classification system：time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system[J]. Spine，2007，32（3）：105-110.

[15] Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：a consecutive 41/2-year series[J]. Spine，2000，25（9）：1157-1170.

[16] 劉浩，石銳，龔全，等. 前路骨折椎體后上角切除椎管減壓單節段固定融合治療腰椎爆裂骨折的初期臨床結果[J]. 中國修復重建外科雜志，2007，21（10）：1080-1083.

[17] 程旗，吳元勇，李建，等. 前路椎體部分切除減壓短節段固定術治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 第三軍醫大學學報，2009，31（6）：552-554.

[18] 曾忠友，嚴衛鋒，吳鵬，等. 改良270°椎管減壓椎體前中柱重建治療嚴重胸腰椎骨折[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2016，26（5）：388-394.

[19] 張亮，靳安民，閔少雄，等. 單節段融合雙節段置入物固定B型胸腰椎爆裂性骨折的生物力學研究[J]. 中國組織工程與臨床康復，2009，13（39）：7639-7642.

（收稿日期：2016-07-07）