微型外固定支架治療掌指骨開放性骨折的療效觀察①

高云鶴,解云川,李長德,唐華羽

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外科,黑龍江 佳木斯 154003)

微型外固定支架治療掌指骨開放性骨折的療效觀察①

高云鶴,解云川,李長德,唐華羽

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外科,黑龍江 佳木斯 154003)

目的：研究分析應用微型外固定支架治療掌指骨開放性骨折的方法與療效。方法：對佳木斯大學附屬第一醫院于2013-09～2015-04收治的31例掌指骨開放性骨折患者，采用微型外固定支架治療并分析其臨床療效。結果：31例患者均獲得隨訪，時間為5～12個月(平均8個月)，所有患者均可達到解剖復位或近解剖復位，手功能按TAM標準評分得出83.9%的優良率。結論：微型外固定支架治療開放性掌指骨骨折，具有固定可靠、創傷小、愈合好等優點，能夠促進骨折愈合，允許早期功能鍛煉，有助于關節功能的恢復。

開放性骨折；掌指骨; 微型外固定支架

在手部骨折中掌指骨骨折所占比例較高，而掌指骨開放性骨折的治療也是急診骨科領域較為棘手的問題之一，因開放性骨折不僅軟組織可出現開放、碾挫、污染，同時也常伴發神經、肌腱、血管等合并損傷,故常使治療出現困難。傳統一期清創縫合、手法復位、石膏或小夾板制動外固定治療后出現骨移位、畸形愈合及軟組織攣縮機率較高；單純克氏針內固定配合外固定治療可出現骨折短縮移位和骨不連畸形愈合的發生，同時也不利于傷后早期功能鍛煉；而應用AO微型鋼板內固定治療開放性掌指骨骨折又存在感染、鋼板外露及骨延遲愈合的風險。近年來對于管狀骨的開放性骨折應用外固定支架系統治療以達成骨科方面的共識，當前研究認為，對掌指骨骨折而言，術后早期能行手部功鍛煉，最大程度的恢復患肢功能尤為重要。佳木斯大學附屬第一醫院骨外科對2013 -09～2015-04收治的31例開放性掌指骨骨折患者，急診行清創縫合、微型外固定支架治療后，獲得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-09～2015-04收治的31例開放性掌指骨骨折患者，其中男、女分別為24、8例，平均32歲。致傷原因：15例為機器碾軋傷，7例重物壓傷，4例摔傷以及5例車禍傷。左手12例，右手19例。其中6例肌腱部分斷裂，2例肌腱完全斷裂。均于傷后2～8h進行急診手術治療，平均3.8h。

1.2 治療方法

本組31例患者均選擇臂叢神經阻滯麻醉，先以碘伏溶液浸泡、沖洗創口，清除異物，然后雙氧水及生理鹽水反復沖洗創面，對污染、碾挫重，活力差的組織予以切除。根據骨折具體情況，必要時可借助絲線或克氏針固定骨折塊，C臂機透視下示：骨折對位、對線良好后，以骨折斷端為中心，遠近兩端各分別鉆孔并擰入2枚骨牽引針，期間應注意選擇進針點，既要防止損傷肌腱、血管、神經，又不能影響術后患手功能鍛煉(第1、2 掌指骨，置于橈背側；第3 掌指骨，根據其臨床特點選擇；第4、5掌指骨，置于尺背側[1]),將針管夾及連接桿安置完成，確定骨折斷端對位、對線情況良好后，擰緊節點，伴發肌腱斷裂者，給予修補。

1.3 術后處理

術后應用抗生素1周以預防感染，對于外傷創口及外固定架釘孔，給予碘伏消毒，酒精紗布濕敷換藥，平均1次/2日，皮膚創口愈合良好者，2周予以拆線，囑患者出院后自行清潔外固定架及釘道，對于無肌腱損傷者，2d后主動活動鄰近關節及余未損傷手指，合并肌腱斷裂者則3d后開始被動活動；囑患者分別于1、4、6、8、12、24周來院復查，以便觀察其骨折愈合及軟組織恢復情況，以便及時對骨折移位、外固定支架松動進行調整。依據X線復查結果，判斷骨折愈合情況，決定去除外固定架時間，本組患者其中6周拆架者27例，8周拆架者2例，10周拆架者2例，平均6.4周，術后隨訪，參照手部TAM分級進行功能評分。

2 結果

本組31例患者中27例切口I期愈合，無釘道感染，6周給予拆除外固定架，其中4例骨折延期愈合患者，因入院時粉碎性骨折嚴重、軟組織污染及缺損大，出現創口感染，給予術區積極換藥，抗生素對癥應用后，感染得以控制，術區切口延期拆線，分別于8～10周拆除外固定架。在術后平均6個月的隨訪中發現，所有患者骨折均達到或近解剖復位。根據TAM對31例患者術后手部功能恢復進行評分得出：優17例、良9例、差5例，優良率可達：83.9%，其中有2例患者在固定期間出現針孔感染，給予積極治療后均恢復良好，1例患者因術后活動不當，出現骨折斷端輕度移位，來院復診給予調整后現恢復良好。

3 討論

當前對于掌指骨骨折的治療觀點：因掌指骨具有鄰近關節多，周圍結構復雜，功能要求高等特點，治療上不僅要求骨折解剖復位，同時也要求固定既要牢固可靠，也要保證患肢能早期行功能鍛煉。應用傳統手法復位，結合石膏或小夾板外固定，因需跨越鄰近關節固定且固定周期長，故關節僵硬的發生率較高，同時骨折端得不到可靠的固定，故易出現骨折移位，甚致有骨折畸形愈合或不愈合的發生，不利于手部功能恢復。應用克氏針固定雖較為穩定，但因不能給予骨折端適當壓力，骨折斷端常存在間隙，影響骨折愈合，且經關節固定，影響手部功能恢復。AO微型鋼板和小螺釘內固定雖具有固定可靠，不跨越關節等優點，但術中需對骨膜進行剝離破壞，影響骨折端血運，致使骨折愈合時間延長，對于開放性骨折，手術會進一步增加對局部皮膚、軟組織以及血管的損傷，影響創口愈合，同時增加感染幾率，術中鋼板的置入迫使皮膚縫合張力增大，增加縫合難度，對于采取內固定治療的患者術后一旦有感染、壞死的發生，鋼板極易外露，同時內固定物多需二次手術取出，增加患者經濟負擔[2]， 綜上所述，對于開放性掌指骨骨折，應用上述單一固定方法治療難以達到滿意效果。

Parson等[3]認為應用微型外固定架治療不穩定或粉碎性掌指骨骨折，不僅可獲得牢靠的穩定，同時也可早期行功能活動鍛煉，使手部功能恢復快，減少并發癥的發生。王建峰[4]等認為外固定支架適宜應用于不穩定的開放性骨折和感染及畸形的矯正等。其對骨折部位的血運及皮膚干擾小,對骨折斷端有壓縮和牽張作用,且可隨時調整是外固定支架治療應用的特點。本組應用微型外固定支架治療開放性掌指骨骨折的31例患者優良率可達83.9%，足可見其在治療掌指骨開放性骨折方面良好的臨床療效，應用微型外固定架不僅可以使骨折滿足固定穩定的解剖復位，同時術中局部軟組織及骨膜最大程度的得以保護，利于骨折及皮膚創面的愈合，且臨近關節活動不受影響。王萬宗[5]等報道認為患肢術后早期行功能鍛煉，不僅有利于炎性滲出物吸收，促進骨折斷端血液循環恢復，同時也減輕因關節囊和側副韌帶攣縮及關節黏連導致的關節僵硬的發生，利于外傷創面的修復，也利于術后的觀察和換藥處理。本組31例患者術后隨診發現其中有4例患者手功能恢復不甚理想，分析為術前損傷較重(如粉碎性骨折、肌腱斷裂、軟組織缺損大)及術后不能早期拆除外固定支架并行功能鍛煉等綜合因素導致，Schuind等[6]研究認為對于嚴重開放性掌指骨骨折的治療首選微型外固定架，但對于部分損傷嚴重的患者，手部功能恢復會明顯受到影響。應用外固定架時，應根據不同掌指骨選用不同的放置位置，同時要注意控制進針深度，避免對血管、神經造成不必要的損傷。掌骨固定針與掌背所成角度既不要對皮膚造成壓迫，也不要影響肌腱滑動，以利于術后功能鍛煉及恢復。

綜上可見，應用微型外固定支架治療手部掌指骨開放性骨折利于骨折愈合及術后患肢功能恢復，值得臨床推廣應用。

[1]陳山林，田光，磊田文，等.微型外固定系統在手部骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2004,24(8):469-473

[2]孫放，李長德，解云川，等.腕關節外固定支架治療重度橈骨遠端骨折22 例臨床療效分析[J].黑龍江醫藥科學，2015,38(4): 50-512

[3]ParsonSW,FitzgeraldJA,ShearerJR.Externalfixationofunstablemetacarpalandphalangealfractures[J].JHandSurg(Br), 1992, 17(2):151-155

[4]王劍峰.嚴重脛腓骨開放性骨折采用外固定支架治療效果觀察[J].黑龍江醫藥科學，2015，38(1)：159-160

[5]王萬宗，徐皓，陳宗雄. 微創技術治療嚴重粉碎性近踝、腕關節周圍骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2009，24(12)：1132-1133

[6]SchuindF，ElKazziW，CermakK，etal.Externalfixationatthewristandhand[J].RevMedBrux，2011，32(6)：71-75

高云鶴(1988～)男，吉林吉林人，在讀碩士研究生。

解云川(1969～)男，黑龍江佳木斯人，碩士,教授,主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:xieych8466@163.com。

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