“兩票制”是降藥價的良方嗎

張曙霞

藥品流通領域改革能否真正起到擠出藥價虛高水分的作用，又能擠出多少水分？

近日，國務院醫改辦會同國家衛計委、食藥監總局、國稅總局等8部門發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（下稱《實施意見》）。國家版“兩票制”文件正式落地。

“兩票制”是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。根據《實施意見》，全國11個綜合醫改試點省和200個公立醫院改革試點城市的公立醫療機構2017年全力推進“兩票制”，力爭2018年在全國推開。

國家層面推行“兩票制”，初衷在于通過減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進而推動降低藥品虛高價格。然而，藥品流通領域改革能否真正起到擠出藥價虛高水分的作用，又能擠出多少水分？目前仍是各方爭論焦點。

劍指虛高藥價

國務院醫改辦專職副主任梁萬年表示，在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”，是降低虛高藥價的重要舉措之一。

梁萬年說，國內所使用的、臨床上所使用的藥品，還是有一部分藥價虛高，虛高原因眾多，但流通領域環節過多以及過票、洗錢等情況，進一步助長了藥價虛高。

藥品價格虛高，水分有多少？福建省醫保辦處長張煊華認為，如果按公立醫院總藥品使用量來進行計算，虛高水分大約在30%左右。

“‘兩票制從流通領域入手，把過去藥品從生產廠家到醫療機構的多票多環節壓縮到兩票，減少中間水分。”梁萬年表示，實行“兩票制”，還能讓整個流通環節透明化，藥品出廠價、中間配送價、醫院進價等一目了然。

福建省早在2009年就開始推行“兩票制”。據張煊華介紹，實行“兩票制”后，全省配送企業的數量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業的集中度，降低了流通成本。而對于基本藥物，福建省取消分片配送模式，實行全省統一配送，配送費用由原來的5-8%降為3-5%。

但實施“兩票制”能否如政策制定者所愿，對破除藥價虛高藥到病除，業內尚存爭議。

浙江某藥企人士表示，單純推“兩票制”可能對降藥價效果有限，因為流通環節過多及過票公司逃稅洗錢是藥價虛高的結果而不是原因。目前，在不少公立醫院，以藥補醫仍然是主導模式，醫院靠賣藥賺錢的運行機制尚未轉變。而醫生的處方權決定藥品銷量，藥企為獲得競爭優勢，必須在招標采購中通過高定價給醫生預留大回扣。

據了解，此前，業內主要通過兩種方式洗出用于藥品回扣的現金，一是“高開模式”，藥品從出廠到醫院只需兩票甚至一票，由生產企業通過高定價高開票洗出回扣現金；二是“低開模式”，藥品從出廠到醫院需要三票甚至四票，用于回扣的現金由流通企業洗出來。“兩票制”實施，“低開模式”難以為繼，但“高開模式”幾乎不受影響。

此外，在目前的醫藥流通環境下，“兩票制”推進可能會推高藥企的流通成本。江蘇某藥企人士則告訴《財經國家周刊》記者，以前江蘇一家生產企業，把藥賣到四川，只需要找一家商業公司，由這家商業公司再找第二家，第三家商業公司配送到市、縣等基層醫療機構，這是四票或五票，生產企業在一個省只需要一個商務人員，成本較低。而“兩票制”后，可能需要每個市（縣）都要找一個商業公司，配一個商務人員，成本增加，最終還是會轉嫁到藥價上。

對此，專家表示，要解決虛高藥價，除了流通領域的整治，還需要對藥企生產成本進行核查、公立醫院藥品采購規范化陽光化、藥物使用臨床路徑管理等系列組合拳的綜合應用。

福建作為全國首個全面推行“兩票制”的省份，為了能夠切實發揮“兩票制”擠壓藥價虛高水分的作用，專門組建省醫保辦，承擔醫保基金的監督管理、醫療服務價格的談判調整、藥品耗材的聯合采購配送和結算管理、定點醫藥機構管理、醫療行為的監督管理等職責。與此同時，出臺兩項針對性文件，打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為，并實行全省醫保醫師代碼管理，從制度上規范醫生不能亂開藥、開貴藥，不能收受回扣，為“兩票制”的落實奠定基礎。

“福建省正在著手改變采購規則，從招標采購改變為陽光采購。”張煊華介紹，為了促進“兩票制”的進一步落實，福建省正按照“通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝”的“四通用”規則，重新編制醫保目錄和藥品采購目錄，實行以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購。

流通行業大洗牌

多位受訪專家均表示，“兩票制”一旦大范圍落地，藥品流通領域將迎來一次大洗牌。

據了解，國內藥品流通領域長期存在“多、小、散、亂、差”的情況。根據商務部發布的《2015年藥品流通行業運行統計分析報告》，截至2015年11月底，全國共有藥品批發企業13508家，而藥品批發百強企業主營業務收入僅占同期全國醫藥市場總規模的68.9%，數量多，集中度低。這與全球流通體系發展趨勢明顯相悖。公開資料顯示，在美國、法國和澳大利亞，前3位批發商均占據全國藥品市場份額的90%以上。

去年年底，商務部發布《全國藥品流通行業發展規劃（2016-2020年）》，規劃提出五大任務，提升行業集中度排在首位。根據規劃，到2020年，要培育形成一批網絡覆蓋全國的大型藥品流通企業，藥品批發百強企業年銷售額占市場總額90%以上。

“兩票制”推行有望加速藥品流通行業集中化進程。一方面，流通環節的壓縮，將讓大量靠倒票生存的商業公司被淘汰出局或被收購，而另一方面，擁有渠道優勢的全國或區域性龍頭的企業將進一步加快兼并重組。

《實施意見》提出了諸多有利于大型藥品流通企業做大做強的政策。例如，允許藥品流通企業異地建倉，藥品生產企業和科工貿一體化的集團型企業設立的全資或控股商業公司，企業內部或子公司之間調撥藥品不視為1票，這些政策的落地會使大批代理型醫藥商業公司、中小型醫藥商業公司失去和生產企業的直接合作機會，要么退出市場要么被兼并，流通企業間的整合和生產企業對代理商的整合將加速。

興業醫藥研報認為，隨著“兩票制”推行，大型企業對小企業的并購將此起彼伏，且因為政策推廣很快，小企業主急于出手，收購的價格并不會太高，全國性龍頭+少數地方龍頭的壟斷格局將完全形成。

這一效應在福建已經充分體現。據張煊華介紹，實行“兩票制”后，通過遴選采購企業，有效促進市場上藥品配送企業的兼并重組和整合，全省配送企業的數量由原來的200多家減少到目前的62家。