早產兒侵襲性真菌感染6例臨床分析

李紅嫵　周向明　張解寧

[摘要] 目的 分析早產兒侵襲性真菌感染的臨床特點、檢驗方法、感染部位、病原菌及預后，為早期診斷、減少死亡提供參考依據。 方法 對2012年1月～2013年12月我院NICU確診的6例侵襲性真菌感染病例進行回顧性臨床資料分析。 結果 6例患兒均為白色念珠菌感染。其中2例為肺部真菌感染，2例為真菌性敗血癥。另2例為雙胎兒，母羊水培養報告為白色念珠菌，考慮感染部位尚不明確的深部真菌感染。臨床表現無特異性，可出現喂養不耐受、青紫、呼吸暫停、反應差、黃疸等。6例患兒中5例給予抗真菌治療，其中治愈4例，好轉1例，另1例未予抗真菌治療的患兒因家長放棄出院后死亡。 結論 早產兒侵襲性真菌感染臨床表現無特異性，病情突然變化應警惕真菌感染，白色念珠菌多見。真菌培養為診斷的金標準，PCR檢測可用于侵襲性真菌感染的早期診斷中，加強產兒科協作，有助于早期明確診斷。

[關鍵詞] 早產兒；侵襲性；白色念珠菌；真菌培養；聚合酶鏈式反應

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0042-04

隨著新生兒重癥監護水平的提高，早產兒的存活率不斷上升，由于早產兒特殊的不成熟生理狀態及機能，住院時間延長，出生后接受各種侵入性操作及廣譜抗生素、靜脈營養的概率增大，常造成NICU中真菌感染的散發甚至爆發流行[1-2]，已成為新生兒重癥監護病房院內感染的第3種常見原因[3]，由于臨床表現無特異性，診斷困難，病死率高達30%～40%[4]。本文通過分析我院NICU確診的6例早產兒侵襲性真菌感染的臨床資料，提高對早產兒真菌感染的認識和防治。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月我院NICU確診的侵襲性真菌感染6例患兒進行臨床分析。6例均為早產兒，胎齡28周+4 d～33周+3 d，體重1050～2000 g，發病時間5～19 d，性別：男2例，女4例。見表1。

1.2 診斷方法

臨床不能用其他疾病解釋的病情突然變化的患兒，取氣管插管內深部痰液做涂片、培養，靜脈血培養及結合母親羊水培養結果，培養結果為真菌者即確診侵襲性真菌感染，同時做1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）和血清半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）。臨床診斷后加用抗真菌藥物治療，根據療效及實驗室檢查進一步明確診斷。

2 結果

2.1 侵襲性真菌感染的診斷及治療結果

6例患兒培養結果均為白色念珠菌生長。其中2例呼吸機治療的患兒氣管內分泌物培養為白色念珠菌，涂片見菌絲，G試驗陽性，氣管內分泌物做白色念珠菌PCR檢測陽性，診斷為肺部白色念珠菌感染，抗真菌治療后痊愈。2例血培養為白色念珠菌生長，診斷為白色念珠菌敗血癥，抗真菌治療后痊愈；另2例為雙胎兒，分別于出生5 d和6 d病情突然出現變化，且不能用其他疾病解釋，此時，母羊水培養報告為白色念珠菌，1例予抗真菌藥物氟康唑治療后病情好轉出院；另1例尚未開始抗真菌治療，因家長放棄出院后死亡。

2.2 6例真菌感染患兒實驗室檢查結果

6例侵襲性真菌感染患兒分別做氣管分泌物涂片、氣管分泌物培養、血培養、母羊水培養、1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）、氣管內分泌物白色念珠菌和曲霉菌的聚合酶鏈式反應（PCR），見表2。

2.3 2例肺部真菌感染患兒治療前后實驗室結果比較

2例侵襲性白色念珠菌肺炎患兒經氟康唑抗真菌感染治療后，臨床癥狀改善，復查氣管內分泌物涂片、培養及G試驗、白色念珠菌PCR，均提示陰性。治療前后實驗室檢驗結果見表3。

3 討論

侵襲性真菌感染是指侵襲深部組織、內臟和全身的真菌感染，包括深部組織感染及真菌敗血癥。新生兒侵襲性真菌感染的高危因素為早產兒、低出生體重、機械通氣、靜脈置管、廣譜抗生素、脂肪乳劑、激素、基礎疾病等。本組6例患兒均為早產、低出生體重，發病前均用廣譜抗生素、脂肪乳劑治療。廣譜抗生素尤其是三代頭孢菌素易造成菌群紊亂，損傷肝、腎、骨髓功能，誘發真菌感染。脂肪乳劑的使用易導致早產兒發生院內獲得性感染，發病機制尚不清楚，國外研究顯示[5]脂肪乳劑與活化的白介素2受體結合可導致白介素2的劑量依賴性抑制，另外，脂肪乳劑的使用也可加速微生物的生長。新生兒真菌感染的臨床表現無特異性，如低體溫、發熱、少哭少動、呼吸暫停、低血壓、心動過緩、腹脹甚至臨床表現迅速惡化而無明顯誘因[6]。本組資料中出現喂養不耐受、青紫、呼吸暫停、反應差、黃疸等病情變化，有報道血小板進行性下降也可以是早期真菌感染的重要特征[7]。因此，臨床上出現病情變化或上述臨床表現時應警惕真菌感染。

目前侵襲性真菌感染的診斷仍以血、深部痰液、尿（膀胱置管或恥骨上穿刺）及其他部位體液或組織培養為金標準，但真菌培養所需時間長，陽性率低，敏感性差，易造成漏診、誤診。因此，探尋一種新的早期診斷方法非常必要。1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）和血清半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）已越來越多的應用于臨床中，但這兩項檢驗仍有一定的局限性，國外研究G試驗的敏感性為69.9%～97%，特異性為87.1%～96%[8-9]。國內張曉艷等[10]的研究GM試驗的敏感性64.2%，特異性為98.6%，因此，仍有部分患者可能漏診。本資料中2例肺部真菌感染病例，除做真菌培養、涂片、G試驗外，同時做氣管內分泌物白色念珠菌聚合酶鏈式反應（Polymerase chain reaction，PCR），PCR是體外酶促合成特異DNA片段的一種方法，具有特異性強、靈敏度高、操作簡便、省時等優點，Maaroufi Y等[11]的文章顯示真菌血培養與實時定量PCR方法的敏感性和特異性幾乎相當。2011年Avni T等[12]對PCR診斷侵襲性念珠菌病的薈萃分析中發現，PCR診斷念珠菌菌血癥的敏感性與特異性均為100%，在臨床診斷的患者中敏感性與特異性分別為95%和92%。國內魯巧云等[13]的研究顯示真菌PCR檢測與傳統的診斷結果完全吻合，敏感性和特異性達到100%。本文表3中可以看出，治療前后的檢驗結果顯示白色念珠菌PCR檢測與氣管內分泌物真菌培養、涂片查菌絲、G試驗結果具有高度的吻合性。劉軍等[14]報道PCR方法與傳統培養方法相比檢出率差異無統計學意義。因此PCR檢測可作為深部真菌感染早期診斷的一種方法，但尚需擴大樣本量進一步評價。國外資料[15]顯示，念珠菌容易附著在泌尿道，當臨床懷疑發生真菌感染時，應取尿液（最好是恥骨上膀胱穿刺留取尿液標本）涂片鏡檢，若發現孢子或菌絲，則提示全身真菌感染的可能性大，因此，國內研究者建議[16]，對有高危因素的患兒常規進行尿直接鏡檢及尿培養，以便早期發現真菌感染。

新生兒真菌感染病原菌中以白色念珠菌最為常見，徐巍等[17]報道新生兒侵襲性真菌感染白色念珠菌占47.7%，國外報道[18]真菌性敗血癥中62%為白色念珠菌感染。本組資料6例真菌感染患兒病原菌均為白色念珠菌。國內資料顯示早產兒出現癥狀的時間為生后10～57 d[19]，本組中4例患兒出生10 d以后出現癥狀，但2例雙胎兒，分別于出生5 d和6 d出現病情突然變化，由于此時母親羊水培養結果報告為白色念珠菌生長，因此考慮該雙胎兒為深部真菌感染，雖感染部位不能確定，但其中1例給予抗真菌藥物氟康唑治療后，病情好轉出院，另1例因家長放棄搶救出院后死亡。氟康唑主要用于治療念珠菌與隱球菌感染，本組5例患兒給予氟康唑靜滴治療，4例治愈，1例好轉，未治療1例因放棄死亡。有文獻報道[20-21]真菌感染存活的早產兒有可能發生神經系統損害、支氣管肺發育不良、視網膜病等后遺癥，其嚴重性與開始抗真菌治療較晚有關。因此，加強產科與新生兒科的溝通協作，早期診斷，早期治療，可提高新生兒存活率，減少后遺癥的發生。

[參考文獻]

[1] Hemandez-Castro R，Arroyo-Escalante S，Carrillo-Casas EM，et al. Outbreak of Candida parapsilosis in a neonatal intensive care unit： A health care workers source[J]. Eur J Pediatr，2010，169（7）：783-787.

[2] 廖穎芳，張小蘭，朱小瑜，等. NICU早產兒熱帶假絲酵母菌爆發感染的緊急應對與救護[J]. 中國小兒急救醫學，2010，17（6）：540-542.

[3] 楊傳忠，朱小瑜. 早產兒侵襲性真菌感染的預防和治療[J].中國小兒急救醫學，2013，20（6）：570-574.

[4] Hsieh E，Smith PB，Jacqz-Aigrain E，et al. Neonatal fungal infections：When to treat？[J]. Early Hum Dev，2012，88（Suppl 2）：S6-S10.

[5] Sirota L，Straussberg R，Notti I，et al. Effect of lipid emulsion on IL-2 production by mononuclear cells of newborn infants and adults[J]. Acta Padiatr，1997，86（4）：410.

[6] 唐仕芳，陳龍，趙錦寧，等. 新生兒重癥監護病房侵襲性真菌感染易感因素及早期診斷探討[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（9）：810-812.

[7] 王麗，錢繼紅，何振娟，等. 新生兒侵襲性真菌感染27例臨床特征[J]. 實用兒科臨床雜志，2012，27（22）：1720-1722.

[8] Ostrosky-Zeichner L，Alexander BD，kett DH，et al，Multicenter clinical evaluation of the（1-73）beta-D-glucan assay as an aid to diagnosis of fungal infections in humans[J].Clin Infect Dis，2005，41：654-659.

[9] Odabasi Z，Mattiuzzi G，Estey E，et al. Deta-D-glucan as a diagnostic adjunct for invasive fungal infections：Validation，cutoff development， and performance in patients with acute myelogenous leukemia and myelodysplastic syndrome[J]. Clin Infect Dis，2004，39：199-205.

[10] 張曉艷，趙順英，江載芳. 血清半乳甘露聚糖檢測對兒童侵襲性肺曲霉病的診斷價值[J]. 中華兒科雜志，2009，47：83-86.

[11] Maaroufi Y，Heymans C，De Bruyne JM，et al. Rapid detection of Candida albicans in clinical blood samples by using a TaqMan-based PCR assay[J]. J Clin Microbiol，2003， 41（7）：3293-3298.

[12] Avni T，Leibovici L，Paul M，et al. PCR diagnosis of invasive candidiasis； Systematic review and meta-analysis[J].J Clin Microbiol，2011，49：665-670.

[13] 魯巧云，余進，高露娟，等. 實時熒光定量PCR診斷侵襲性真菌病方法的建立及應用[J]. 中華醫學雜志，2012， 92：822-826.

[14] 劉軍，沈永年，呂桂霞，等. PCR檢測深部致病真菌感染的研究[J]. 中華皮膚科雜志，2006，39（8）：439-441.

[15] Smith PB，Steinbach WJ，Benjamin DK. Neonatal candidiasis[J]. Infect Dis Clin North Am，2005，19（3）：603.

[16] 涂敏，賴曉全. 12例新生兒真菌血癥資料分析[J]. 中國婦幼保健，2010，25（36）：5535-5536.

[17] 徐巍，嚴超英，李青梅，等. 新生兒侵襲性真菌感染67例臨床分析[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（6）：506-507.

[18] Saiman L，Ludington E，Pfallaer M，et al. Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit patients[J]. Pediatr Infect Dis J，2000，19（4）：319-324.

[19] 李秋平，高昕，黃捷婷，等. PNICU內早產兒真菌性敗血癥臨床特點分析[J]. 臨床兒科雜志，2010，28（6）：531-534.

[20] Friedman S，Richardson SE，Jacobs SE，et al. Systemic Candida infection in extremely low birth weight infants：Short term morbidity and long term neurodevelopmental outcome[J]. Pediatr Infect Dis J， 2000，19（6）：499-504.

[21] Fernandez M，Moylett EH，Noyola DE，et al. Candidal meningitis in neonates：A 10-year review[J]. Clin Infect Dis，2000，31（2）：458-463.

（收稿日期：2016-06-26）