兩種結膜移植術治療復發性翼狀胬肉的對比研究

劉玉璞　許莉

[摘要] 目的 對比研究單純自體球結膜移植術和帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植術治療復發性翼狀胬肉的療效。方法 選取2014年1月～2015年1月在我院就診的復發性翼狀胬肉患者70例，70眼，隨機分為A、B兩組，A組行翼狀胬肉切除聯合單純自體球結膜移植術；B組行翼狀胬肉切除聯合帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植術。比較A、B兩組患者術后1年的復發率。 結果 A組35眼，復發3眼，復發率8.6%；B組35眼，復發2眼，復發率5.7%。術后無結膜及角膜感染、無移植片脫落及瞼球粘連等嚴重并發癥發生。 結論 單純自體球結膜移植術和帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植術在治療復發性翼狀胬肉的手術中，其兩組療效比較無統計學差異，復發率均較低，是治療單純翼狀胬肉切除術后的復發性翼狀胬肉的理想術式。

[關鍵詞] 復發性翼狀胬肉；單純自體球結膜移植；帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植；復發率

[中圖分類號] R777.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0052-03

翼狀胬肉是眼科的常見病，其特點是瞼裂區球結膜纖維血管組織呈三角形增生，并侵犯角膜，多為鼻側發病。手術切除仍是目前最有效的治療手段。傳統的手術方法為翼狀胬肉單純切除及鞏膜暴露，其復發率極高，因此臨床上可見大量復發性翼狀胬肉的患者。復發性翼狀胬肉除了引起眼刺激征、影響視力及美容外，還易引起瞼球粘連、復試、眼球運動受限等，治療上難度較大。本研究對兩種不同的自體球結膜移植術治療復發性翼狀胬肉的療效進行對比，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月～2015年1月在我院就診的復發性翼狀胬肉患者70例，70眼，男36例36眼，女34例34眼，年齡53～65歲，平均（58.5±3.4）歲。隨機分為A、B兩組，A組實施翼狀胬肉切除術聯合單純自體球結膜移植術；B組實施翼狀胬肉切除術聯合帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植術。兩組性別、年齡上差異均無統計學意義（P>0.05）。入選標準：初次復發；初次手術未予自體結膜移植治療，且初次手術后6個月以上；未予β射線治療；未予抗代謝藥物治療；患者理解手術，同意并耐受手術。排除標準：淚囊炎、結膜炎、角膜炎、眼瞼閉合不全、干眼癥、青光眼等眼部疾??；患有糖尿病、高血壓等系統疾病。使用儀器：TOPCON OMS800手術顯微鏡。

1.2方法

術前3 d予參天制藥株式會社生產的左氧氟沙星眼液日4次滴眼，手術由同一專業醫生在手術顯微鏡下完成。術前給予參天制藥生產的奧布卡因眼液滴眼2次，間隔5 min，行表面麻醉；碘伏術野消毒，鋪巾，生效后開瞼器開瞼；給予安陽九州藥業生產的2%利多卡因1 mL，于翼狀胬肉體部行結膜下浸潤麻醉。距角膜緣2～3 mm處的體部球結膜處，做平行于角膜緣的結膜切口，切口長度于體部寬度接近，充分分離翼狀胬肉和鞏膜組織，向內眥方向分離結膜及結膜下組織直至半月皺襞處，在內直肌止點附近注意勿損傷肌腱膜，于此處斷離體部，刮除鞏膜表面殘余胬肉組織，鞏膜表面燒灼止血，從頸部向頭部逆向撕剝分離胬肉頭部。大部分患者可完全撕剝，如撕剝不凈，再用15號圓刀將角膜及角膜緣處殘留胬肉組織刮除干凈。

1.2.1 單純自體結膜移植術 本研究翼狀胬肉均位于鼻側，術中按鞏膜暴露面積，于手術同側眼顳上方制作游離結膜瓣。2%利多卡因于取瓣區浸潤麻醉，顯微有齒鑷夾持結膜上皮向上提起，顯微剪鈍性分離結膜上皮與Tenons囊，剪下結膜瓣。將此結膜瓣移至鞏膜暴露處，注意結膜上皮面向上。應用10-0尼龍線縫合固定移植片四角，四針縫線均過淺層角鞏膜組織。將植片和植床對合好，間斷縫合。

1.2.2 帶自體角膜緣干細胞的結膜移植術 術中按鞏膜暴露面積，于手術同側眼顳上方角膜緣做兩條放射狀切口，分離球結膜和球結膜下組織，在上方做球結膜切口，形成一以角膜緣為基底的結膜瓣。將此結膜瓣翻轉，用尖刀片在基質淺層內向透明角膜方向分離，進入透明角膜約1 mm，剪下此帶角膜緣的結膜瓣。將此結膜瓣移至鞏膜暴露處，注意結膜瓣的角膜緣側與鞏膜暴露區的角膜緣側良好對位，注意結膜上皮面向上。應用10-0尼龍線縫合固定植片四角，四針縫線均過淺層角鞏膜組織。將植片和植床對合好，間斷縫合。

1.2.3 術后處理 所有患者術畢予妥布霉素地塞米松眼膏涂結膜囊，紗布遮蓋。術后第1天開始給予妥布霉素地塞米松眼液日4次點術眼，術后1周內每天裂隙燈顯微鏡下觀察角膜創面及移植片情況，術后第2周隔日查看，術后2周拆線。根據眼部炎癥反應調整妥布霉素地塞米松眼液的點眼頻次，一般持續用藥1個月。

1.3 術后療效判斷

術后隨訪1年。治愈標準[1]：鼻側結膜無充血，鼻側角膜光滑，無新生血管張入和纖維血管組織增生。復發標準[1]：鼻側結膜充血，纖維血管組織增生進入角膜緣內。

1.4觀察指標

觀察兩組患者術后1年的復發率。

1.5統計學分析

所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，其中計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪1年。翼狀胬肉切除術聯合單純自體球結膜移植術組（A組）：治愈32眼、復發3眼，復發率8.6%。翼狀胬肉切除術聯合帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植術組（B組）：治愈33眼、復發2眼，復發率5.7%。B組治療復發性翼狀胬肉優于A組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究兩種術式均無嚴重并發癥發生。所有患者均為自體結膜移植，不存在排斥反應及潛在感染可能。術中未使用抗代謝藥物，避免其引起的不良反應。因此，本研究中兩種手術方式均安全。

3討論

至今，國內外關于翼狀胬肉的確切病因及發病機制仍未完全明了，大部分學者認為其是遺傳和環境共同作用的結果。如陳仲黨報告的599例翼狀胬肉中有39.2%有垂直傳代史。同時，大量的流行病學調查結果顯示日照豐富的地區翼狀胬肉的患病率明顯增高，因而推測日光中的紫外線是最主要的環境因素[2]，此外長期暴露于風沙、粉塵等也是重要的發病因素[3]。近年來眾多研究結果[4]顯示翼狀胬肉的發病機制可能為角膜緣干細胞受損，角膜緣屏障功能障礙，導致血管和結締組織增生并侵入角膜。手術切除的同時，更要重視如何阻止翼狀胬肉復發。

復發性翼狀胬肉的病因有很多[5]：胬肉組織切除不徹底、術后過重的炎癥反應、誘導型一氧化碳合成酶及血管內皮因子CD34的高表達[6]、角膜緣干細胞功能障礙及紫外線環境等。目前，國內外對于復發性翼狀胬肉的有效治療方式有抗代謝藥物治療、羊膜移植、單純自體球結膜移植、帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植、板層角膜移植。其中抗代謝藥物治療以絲裂霉素C最為常用，但其高濃度可致角膜及鞏膜溶解壞死，而其低濃度在組織滲透性強及免疫力差的患者中也可能出現并發癥，因此絲裂霉素C[7]的應用需謹慎。羊膜移植的優點是其可減輕手術創面的炎癥反應、抑制角膜新生血管形成、一定程度的抑制纖維增生[8，9]，但其無法提供角膜緣干細胞或結膜細胞，其降低術后復發率的能力要低于結膜移植[10-15]。此外，羊膜作為異體移植物，存在排斥反應及潛在感染風險。板層角膜移植則用于多次手術仍復發的病例[10，16]。本研究中的A組患者行翼狀胬肉切除聯合單純自體結膜移植，自體結膜移植片覆蓋鞏膜暴露區，可阻止纖維組織生長，促進眼表結構及功能恢復。本研究中的B組患者行翼狀胬肉切除術聯合帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植，正常的角膜緣可阻擋增生的纖維血管向角膜侵犯，可以恢復角膜緣正常解剖結構和功能，從而抑制翼狀胬肉的復發。兩種術式的共同點：術中均未使用任何抗代謝藥物，避免了其可能引起的不良反應；均為自體結膜移植，避免了異體移植可能引起的排斥反應及潛在感染風險；手術費用低廉。兩種術式的不同點：單純自體球結膜移植不帶角膜緣干細胞，而帶角膜緣干細胞的球結膜移植術在理論上更有利于眼表結構的恢復，但兩組患者1年后復發率的比較無統計學差異。如果帶角膜緣干細胞的自體球結膜移植術并沒有明顯優于單純自體球結膜移植術，而單純自體球結膜移植術卻避免了對健康角膜緣干細胞的損傷，那么我們是否更該在臨床上推廣單純自體球結膜移植術成為我們需要深入研究的課題。本研究樣本量較小，還需加大樣本量進一步對比兩種術式的療效。

綜上所述，單純自體球結膜移植和帶自體角膜緣干細胞的球結膜移植均是治療復發性翼狀胬肉的理想手術方式。

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（收稿日期：2016-07-24）