集束治療依從性在ICU感染性休克患者治療中的調查及對預后的影響

余小云

[摘要] 目的 了解ICU感染性休克患者的集束治療依從性，探討其對患者預后的影響。 方法 選擇 2014年 1月～2016年3月的80例ICU感染性休克患者，根據復蘇達標與否，將其分為達標組與未達標組，比較兩組的預后情況。 結果 6 h 集束治療中有3項達標率均在90%以上，完成早期目標化治療的達標率僅65.00%；24 h 集束治療中的達標率總體較低，僅控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O的達標率超過90%。80例的總達標率為63.75%。達標組治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數及28 d 病死率明顯低于未達標組（P<0.05）。 結論 ICU感染性休克患者集束治療的個別單項達標率較低，預后較差，應加大對醫護人員的系統培訓，提高對集束治療的依從性。

[關鍵詞] 集束治療；ICU；感染性休克；預后；依從性

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0059-03

感染性休克指的是因全身感染而引起器官功能損害的一類綜合征，是嚴重感染的終末階段，亦是導致ICU 危重患者死亡的“罪魁禍首”。一直以來，該病的發生率與病死率都居高不下。據了解，感染性休克的發生率在8.2%左右，其中幾乎60.1%的患者有死亡高風險，遠遠高于嚴重感染患者的死亡率[1，2]。當前，集束治療感染性休克是國內外臨床普遍達成的共識，越快達到集束目標，越快幫助患者脫離生命危險。感染性休克可造成機體組織得不到充足的灌注，主要標志是乳酸增高，血壓降低。因此，集束治療的核心環節便是要監測乳酸濃度、使用抗菌藥物以及液體復蘇[3]。由于感染性休克的病情變化快，一些臨床醫生特別是臨床經驗較為缺乏的醫生往往容易在危急時刻不能完全依照6 h及24 h集束治療標準執行搶救任務，對集束治療的依從性不高，從而導致集束治療的達標率偏低，十分不利于患者預后。本研究回顧調查我院ICU感染性休克患者的集束治療依從性，并探討集束治療依從性對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年3月80例ICU感染性休克患者，納入標準：①符合感染性休克的診斷標準[4]；②各項監測指標資料完整；③年齡不小于18歲。排除標準：①GCS 評分<5分；②免疫功能不全，長時間接受免疫抑制治療；③大范圍肺栓塞；④基礎疾病預后不良，如晚期惡性腫瘤等。男52例，女28例，年齡24～76歲；肺部感染26例，腹腔和腸道感染15例，重癥胰腺炎30例，重癥膽管炎9例。根據復蘇達標與否將80例患者分為達標組和未達標組（治療目標中的未達標項目≤2項即為達標組，否則為未達標組），其中達標組51例：男33例，女18例，年齡27～71歲；未達標組29例：男19例，女10例，年齡24～76歲。兩組性別構成與年齡分布均衡（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

參照2008國際《嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》對患者進行集束治療，6 h 集束治療標準：①早期測定血清乳酸濃度；②使用抗菌藥物前留取病原學標本；③早期中心靜脈壓（CVP）及混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）監測；④靜脈給予廣譜抗生素的時間不超過1 h；⑤初始血乳酸濃度低于 4 mmol/L或血壓水平下降時，即刻進行液體復蘇（20 mL/kg），若仍不能升壓則使用血管活性藥物，控制平均動脈壓在65 mmHg以上；⑥持續血清乳酸濃度超過4 mmol/L或血壓低水平，采取液體復蘇使尿量達到每小時0.5 mL/kg以上，CVP達到8 mmHg以上以及ScvO2 達到70%以上，對于ScvO2 過低不能糾正則輸注濃縮紅細胞，維持血細胞比容不低于 30%，或輸注去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，實現復蘇目標。

24 h 集束治療標準：①經上述措施后血壓仍過低則使用小劑量激素；②維持血糖水平在8.3 mmol/L左右；③患者如需行機械通氣時，控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O。

1.3觀察指標

根據醫務人員對6 h、24 h集束治療標準的執行力評價依從性，即6 h、24 h集束治療的達標率越高，集束治療依從性越好。觀察達標組和未達標組的預后，比較兩組乳酸水平、ICU天數及28 d死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 80例患者集束治療的單項達標率

6 h集束治療中，廣譜抗生素治療的達標率為100.00%，乳酸值測定的達標率為96.25%，CVP與ScvO2 監測的達標率為93.75%，這3個單項的依從性較好，但留取病原學標本的達標率僅為83.75%，而完成早期目標化治療的達標率更是低至65.00%。24 h 集束治療中，小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達標率均較低，僅為58.75%、60.00%，但控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O的達標率較高，為95.00%。總體來說，80例的總達標率為63.75%（51/80）。見表1。

2.2 達標組與未達標組預后比較

達標組經集束治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數與28 d死亡率明顯低于未達標組（P<0.05）。見表2。

3討論

集束治療是針對嚴重感染與感染性休克的一組綜合性治療方法，能夠顯著地改善嚴重感染與感染性休克患者的預后[5，6]。根據國際一項有關18個國家長達2年的集束治療結果來看，集束治療實現了絕對死亡率7%的降幅以及相對死亡率19%的降幅[7，8]，為集束治療在臨床上的切實可行性提供了有力的支持，對降低嚴重感染與感染性休克的死亡率作出很大貢獻。Micek ST等[9]研究表明，集束治療可有效降低感染性休克患者的動脈血乳酸、降鈣素原及炎癥介質水平，并降低死亡預測指標APACHⅡ評分，促進患者預后改善。《膿毒癥及膿毒性休克診療指南》的首版制定于2004年，并在隨后的 2008年與2012 年分別作出更新，致力于完善集束治療的方案，力爭突破死亡水平下限。

既往研究指出，加大ICU醫務人員集束治療的教育與培訓，可有效強化醫務人員對集束治療的意識，并提高對集束治療的依從性，從而為患者的生命安全把關，降低患者的死亡風險[10，11]。通過本研究調查結果來看，本院 ICU 科的醫務人員對廣譜抗生素治療、乳酸值測定、CVP與ScvO2監測、控制呼吸機吸氣平臺壓不超過30 cmH2O的依從性較好，達標率分別為100.00%、96.25%、93.75%、95.00%。研究表明，血清乳酸濃度的變化密切影響著感染性休克患者的預后[12]，故醫務人員意識到這點是十分重要的。但在個別單項的依從性卻較差，如完成早期目標化治療、小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達標率僅為65.00%，58.75%、60.00%，可能是醫務人員對早期復蘇的時間觀念未予以充分的重視；再者，個別項目本身也存在不易解決的問題，如目前尚無安全有效的血糖控制策略，多數ICU危重患者均伴有胰島素抵抗及血糖水平高的情況[13]。研究顯示，通過強化胰島素治療膿毒癥患者的血糖異常現象有助于減小死亡風險，但又很可能會引起低血糖[14，15]。

達到集束治療目標可有效改善感染性休克患者的預后，本研究結果顯示，達標組經集束治療后的乳酸水平明顯低于未達標組（P<0.05），同時28 d死亡率為25.49%，明顯低于未達標組72.41%，可看出醫務人員若對集束治療的依從性降低，將會導致患者的死亡風險增加。因此，提高對集束治療的依從性是醫務人員必需要加強的意識。在實際工作中，要加強對醫生和護士的培訓工作，反復教育，幫助醫務人員進一步提高對集束治療的標準、方法的認識與把握。

綜上所述，ICU感染性休克患者集束治療的個別單項達標率較低，預后較差，應加大醫護人員的系統培訓，提高對集束治療的依從性。

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（收稿日期：2016-07-23）