超聲引導下腹橫肌平面阻滯對小兒舒芬太尼靜脈鎮痛半數有效劑量的影響

張郃　董文理　楊麗　張森兵

[摘要] 目的 觀察超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯對舒芬太尼術后靜脈鎮痛用于小兒腹部手術的半數有效劑量（EC50）的影響。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級小兒下腹部手術患者42例隨機分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組21例。R組靜脈全麻誘導后行超聲引導下TAP阻滯，每側注射0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，C組注射等量0.9%生理鹽水，術后連接舒芬太尼患者自控靜脈鎮痛泵。用序貫法測定術后舒芬太尼靜脈鎮痛的半數有效劑量（EC50）。 結果 R組舒芬太尼EC50為0.0263 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0246～0.0281）；C組舒芬太尼EC50為0.0385 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0354～0.0418），R組舒芬太尼EC50 較C組下降31.7%。 結論 0.25%羅哌卡因超聲引導下TAP阻滯可減少小兒腹部手術患者術后舒芬太尼靜脈鎮痛的半數有效劑量。

[關鍵詞] 超聲引導；腹橫肌平面阻滯；舒芬太尼；劑量效應關系；藥物

[中圖分類號] R735.3；R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0114-04

舒芬太尼作為廣泛應用于術后鎮痛的靜脈用藥，也常用于小兒術后鎮痛，但隨著劑量增加不良反應也較多[1，2]。超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯能有效緩解小兒術后疼痛[3-5]，但多數患兒家屬還是急切地為患兒尋求更佳的術后鎮痛方案，為此我們采用TAP阻滯復合舒芬太尼靜脈鎮痛，取得較滿意效果。本研究擬探討0.25%羅哌卡因行超聲引導下TAP阻滯對行小兒下腹部手術患者舒芬太尼術后靜脈鎮痛半數有效劑量（EC50）的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會同意，患者監護人簽署知情同意書。連續納入我院2016年5～7月擇期行下腹部手術患兒42例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡5～11歲，體重17～38 kg，身高105～145 cm，BMI≤30 kg/m2。所有患兒術前均無惡病質，無呼吸道感染癥狀，無嚴重肝腎功能障礙，無免疫性疾病，無血液病及其他代謝性疾病，無嚴重感染性疾病，血常規檢查中性粒細胞計數及分類數值均在正常范圍。隨機分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組21例。兩組患兒年齡、身高、體重等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉和鎮痛方法

所有患者均未術前用藥。入室后面罩吸氧，開放靜脈通路后靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導行氣管內插管，術中以2%～3%七氟醚吸入并間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨維持。靜脈誘導后行超聲引導下雙側TAP阻滯采用二維超聲儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），探頭頻率為8～10 MHz，使探頭于患兒側腹壁肋弓下與髂嵴之間定位掃描，經平面內進針至腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜，回抽無血，R組注入0.25%鹽酸羅哌卡因（產品批號：AstraZeneca AB.Sweden，阿斯利康公司）0.5 mg/kg，C組注射等量0.9%生理鹽水，超聲影像觀察到腹內斜肌與腹橫肌之間成一低回聲的梭形影像，即為阻滯成功，同樣方法阻滯對側。單側斜疝及闌尾手術行單側TAP阻滯，雙側斜疝行雙側TAP阻滯，阻滯失敗即剔除研究），術后連接患者自控靜脈鎮痛泵（PCIA）。參照文獻[3]兩組患兒首例鎮痛配方均為舒芬太尼（產品批號：1160509，湖北宜昌人福藥業有限責任公司）2 μg/kg復合阿扎司0.1 mg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景流量：2 mL/h；PCA量：1 mL；鎖定時間：15 min。

1.3 觀察指標

采用改良疼痛行[6]（評分標準見表2）評價清醒拔管后即刻、術后1、2、4、6 h疼痛程度。若術后6 h內改良疼痛行為評分均數≤3分且無追加其他輔助鎮痛，為鎮痛滿意（有效），則下一例所用舒芬太尼濃度降低一個濃度梯度；若術后6 h內改良疼痛行為評分均數>3分且無或有追加其他輔助鎮痛，為鎮痛不滿意（無效），則下一例所用舒芬太尼濃度提高一個濃度梯度；若術后6 h內改良疼痛行為評分均數≤3分且有追加其他輔助鎮痛（可疑），則下一例所用舒芬太尼濃度不變，相鄰濃度比值為1∶1.1，直至觀察到從無效到有效的7個交叉點為止。并記錄術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等情況。

1.4統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量設計的計量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。采用序貫法公式[2] lgEC50=∑（nlgX）/∑n，標準誤（SM）=d*[∑p（1-p）/（n-1）]1/2，95%CI=lg-1（lgEC50±1.96*SM）計算舒芬太尼靜脈鎮痛的EC50及95%CI。

2 結果

2.1兩組患兒一般資料及手術、麻醉時間等比較

兩組患兒年齡、體重、身高、手術時間、麻醉時間等比較，差異無統計學意義（P>0.05）；R組患兒術后6 h PCA按壓次數及術后6 h舒芬太尼用量均較C組少，差異有高度統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2兩組術后不同時間點改良疼痛行為評分比較

R組患兒清醒拔管后即刻、術后1、2、4、6 h改良疼痛行為評分均低于同時間點C組（P<0.05）；兩組各時間點改良疼痛行為評分行重復測量方差分析差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良反應

兩組連續納入患兒共42例，R組有1例（4.76%）TAP阻滯失敗，余41例TAP阻滯成功。其中R組1例（4.76%）和C組2例（9.52%）因患兒術后哭鬧意外拔出靜脈留置針，術后鎮痛未取得完整數據，故剔除研究。兩組均未見惡心、嘔吐、呼吸抑制等，C組2例（9.52%）患兒出現皮膚瘙癢，對癥處理后好轉，因未對術后疼痛提出輔助需求，故納入研究。以上排除例數及不良反應例數兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。余38例納入統計，R組和C組均為19例。

2.4 兩組序貫劑量結果

兩組序貫劑量結果見圖1。R組 0.0400、0.0364、0.0331 μg/（kg·h）劑量組和C組0.0484 μg/（kg·h）劑量組均只有1例，兩組各有1例可疑，序貫法計算p（1-p）/（n-1）計算為無限大，均排除分析，其余行序貫法公式計算，R組舒芬太尼EC50為0.0263 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0246～0.0281）；C組舒芬太尼EC50為0.0385 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0354～0.0418），R組舒芬太尼EC50較C組下降31.7%。

3 討論

舒芬太尼脂溶性高，極易通過血腦屏障可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應[7]，且小兒中樞神經系統發育不完善，對呼吸中樞抑制的程度較重[8]，所以小兒采用舒芬太尼靜脈鎮痛宜選小劑量，但小劑量鎮痛有可能導致鎮痛不全，因此需選擇合適的鎮痛方案[9]。阿扎司瓊是外周神經原及中樞神經系統5-HT3受體競爭拮抗劑，可減少術中及術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發生率[10]。本研究所有術后鎮痛用藥均加用阿扎司瓊，且未出現嚴重不良發應，以避免上述不適對測定舒芬太尼EC50的影響[11]。EC50的測定與患者自身因素等具有相關性[12，13]，本研究結果中兩組患兒年齡、性別、體重、身高、手術時間及麻醉時間等差異無統計學意義，進而排除對舒芬太尼EC50測定的影響。

羅國占等[14]報道舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）靜脈自控鎮痛用于小兒術后鎮痛是安全有效的，故本研究設定第一例術后鎮痛劑量為0.04 μg/（kg·h）。本研究結果中兩組第一例均得到滿意鎮痛效果，視為有效，說明該術后鎮痛劑量作為起始劑量是可行的，兩組序貫結果具有一致性。R組前3例因在序貫結果中非處于序貫常態S型分布序列，兩組可疑鎮痛結果患兒均為1例，因序貫法公式計算的需要被排除分析，也是為了序貫分析更為精確。

羅哌卡因脂溶性較低，對髓鞘的穿透力較差，吸收較慢，區域阻滯時較低濃度也可產生明顯的差異性阻滯[15]。TAP阻滯可有效阻斷穿行于腹內斜肌和腹橫肌之間的支配腹壁前側的感覺神經傳導，超聲直視下可清楚的將穿刺針送達目標平面，并能了解局部麻醉藥注射后藥液的擴散及分布情況，以提高阻滯成功率[16，17]。本研究中實施TAP阻滯的患兒均由同一麻醉醫生操作實施，其中41例阻滯成功，未阻滯成功的患兒排除研究。同時為確保序貫計算的有效性，也需排除各組劑量使用單一的病例。通過序貫公式計算得出，0.25%羅哌卡因超聲引導下TAP阻滯復合舒芬太尼術后靜脈鎮痛的患兒舒芬太尼EC50為0.0263 μg/（kg·h），較用生理鹽水TAP阻滯的患兒舒芬太尼EC50 0.0385 μg/（kg·h）下降31.7%；本研究同時對患兒術后PICA按壓次數和術后6 h舒芬太尼用量統計發現，R組均較C組減少（P<0.05），C組2例患兒出現皮膚瘙癢，其他不良反應均未見，說明0.25%羅哌卡因超聲引導下TAP阻滯可減少舒芬太尼術后靜脈鎮痛的EC50，并可減少舒芬太尼劑量過大導致的皮膚瘙癢等不良反應的發生。有研究證實小兒蘇醒期的煩躁和不適感多是疼痛引起的[18，19]。本研究中兩組改良疼痛行為評分行重復測量方差分析，差異有統計學意義（P<0.05），說明兩組患兒舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果確切，同時本研究也發現R組患兒術后6 h內各個時間點的評分均低于C組，說明良好的TAP阻滯復合小劑量的舒芬太尼自控靜脈鎮痛可提供更完善的術后鎮痛質量，可維持患兒蘇醒期更為安靜舒適，煩躁較少，提高了滿意度。

綜上所述，0.25%羅哌卡因超聲引導下TAP阻滯復合患者自控靜脈鎮痛，可有效減少舒芬太尼的半數有效劑量，可推薦作為此類患者術后鎮痛方案。

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（收稿日期：2016-08-08）