急性腎衰竭誤診13例臨床分析

姚向飛，韋巧寧

急性腎衰竭誤診13例臨床分析

姚向飛，韋巧寧

目的探討急性腎衰竭(acute renal failure， ARF)的誤診原因，以減少臨床誤診誤治。方法回顧分析2015年1月—2016年1月我院收治的13例ARF誤診病例資料。結果本組13例以惡心嘔吐、尿量增多、乏力等癥狀為主訴就診于消化科、神經內科、心內科、骨科、泌尿外科等科室，分別誤診為急性胃腸炎、神經癥、慢性心力衰竭、貧血、癲癇各2例，前列腺炎、腰椎間盤突出癥、高血壓病各1例，平均誤診時間(4.56±1.20)d。后查腎功能異常，進一步完善腎活檢確診為ARF，其中狼瘡性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、硬化性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎各2例,急性間質性腎炎1例。確診后均予血液凈化及對癥支持治療，病情好轉出院。結論ARF因病因及臨床表現復雜多樣，首診極易誤診。提示各專科醫師均應了解ARF少見臨床表現，對腎功能檢查異常者應完善相關檢查并進行病因篩查，以減少誤診。

腎功能不全；誤診；心力衰竭；胃腸炎；貧血；癲癇

急性腎衰竭(acute renal failure， ARF)文獻報道年病死率為35%～85%[1-2]。因ARF病因及臨床表現復雜多樣，極易誤診誤治。我院2015年1月—2016年1月收治108例ARF，其中13例誤診誤治，誤診率12.04%，現回顧分析誤診病例資料，探討其誤診原因，以減少或避免誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男8例，女5例；年齡22～75歲；平均病程(8.68±2.62)d；合并高血壓病3例，糖尿病及冠心病各2例。均符合2005年世界衛生組織頒布的ARF診斷標準[3]。

1.2臨床表現 首診表現：2例惡心嘔吐、食欲下降伴口腔黏膜潰瘍；2例雙下肢水腫伴胸悶、胸痛及氣促1個月；2例夜間反復出現驚厥并伴惡心、嘔吐、口吐白沫10 d；2例反復頭暈伴全身乏力，血紅蛋白輕中度減低；1例夜間尿量增多且次數增加，B超示前列腺回聲暈及多個低回聲區；1例左側腰部間歇性疼痛伴雙下肢遠端針刺樣疼痛2周，腰椎CT示腰椎間盤后緣變形及第4腰椎椎間盤膨出；1例全身肌無力、偶感肌痙攣、情緒低落、反應遲鈍、尿量增多2周；1例皮膚瘙癢、口干、睡眠障礙、情緒低落2周；1例頭暈、頭痛、視物模糊1周。

1.3誤診情況 13例誤診于消化科、神經內科、心內科、骨科、泌尿外科等科室，分別誤診為急性胃腸炎、神經癥、慢性心力衰竭、貧血、癲癇各2例，前列腺炎、腰椎間盤突出癥、高血壓病各1例，平均誤診時間(4.56±1.20)d。

2 結果

2.1確診依據 本組按誤診疾病治療5 d左右癥狀無緩解，且2例患者手臂以及背部逐漸出現紫癜皮疹，進一步行相關實驗室檢查發現腎功能異常，血尿素(BUN)為24.62～36.48 mmol/L，肌酐(Cr)為486.38～538.46 μmol/L，腎小球濾過率(GFR)為32%～40%；尿常規異常，表現為腎小管上皮細胞、上皮細胞管型及顆粒管型；2例患者γ-球蛋白顯著升高，血循環免疫復合物陽性。為明確病因，進一步行腎活檢確診為ARF，其中狼瘡性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、硬化性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、過敏性紫癜性腎炎各2例，急性間質性腎炎1例。狼瘡性腎炎、硬化性腎小球腎炎各2例及急性間質性腎炎1例病理改變為腎小球中度局灶節段性系膜增生，且上皮細胞足突廣發融合消失及假絨毛變性；2例膜增生性腎小球腎炎病理改變為腎小管上皮細胞呈脂肪變性及滴狀變性，且系膜區見強弱不等免疫球蛋白及補體沉積；2例急性腎小管壞死病理改變為腎小管上皮細胞呈脂肪變性及滴狀變性，且腎小區系膜增生；2例急性腎小球腎炎病理改變為系膜組織輕度增生，且系膜區見強弱不等免疫球蛋白及補體沉積；2例過敏性紫癜性腎炎病理改變為腎小球輕微局灶節段性系膜增生，且系膜區可見強弱不等的免疫球蛋白及補體沉積。

2.2治療及隨訪 所有誤診患者確診后均行血液透析或濾過[4]以及口服藥物等對癥治療，1～3個月后腎功能有所緩解出院。所有患者定期隨訪，隨訪期間有2例進入慢性腎衰竭期，其余預后尚可。

3 討論

3.1臨床分期及表現 多數臨床資料表明，ARF患者僅表現為尿液顏色加深且隨后出現少尿或無尿，部分患者可有腰部脹痛和酸痛不適，也可有惡心嘔吐、面色蒼白、全身無力等，極少數患者出現嗜睡、意識模糊甚至昏迷等[5-7]。本組并未以ARF典型臨床癥狀為首發表現，大多以惡心嘔吐、胸悶胸痛、全身乏力等各系統非特異性表現為首發主訴。

ARF在發病不同時期可有不同表現：①起始期：根據發病原因及程度不同，起始期可為數小時或數日，患者尚無明顯臨床癥狀，但隨著疾病的進展，當GFR突然下降時，可出現水電解失衡[8]；②持續期：此期出現水電解質及酸堿失衡，可持續1～2周，并可逐漸出現少尿甚至無尿現象，部分患者還可出現消化、神經及呼吸等多系統障礙表現[9]；③恢復期：此期GFR逐漸恢復正常，隨著腎小管細胞的再生，患者逐漸表現出尿量增加，少許患者出現多尿現象，易使水電解質嚴重失衡，致低鉀血癥形成，嚴重時可危及生命[10-11]。

3.2誤診原因 ①臨床表現無特異性。ARF病因復雜，表現多種多樣且無特異性，易致誤診。本組均以非特異性癥狀體征首診于非腎病專科，非專科醫師對ARF不典型表現缺乏認識，導致誤診。②診斷思維局限，詢問病史不詳細。接診醫師診斷思維局限，未能詳細詢問關于腎功能方面的病史資料，導致誤診。③鑒別診斷能力欠缺，未及時行相關醫技檢查。腹部B超可觀察到腎臟的大小及腎實質的厚度，有助于鑒別ARF和慢性腎衰竭[12]。血Cr和BUN為診斷ARF的敏感性指標，可及時反映腎功能情況[13]。目前腎活檢是診斷ARF的金標準[14]。而本組接診醫師均未能及時行上述檢查，導致誤診。

綜上，ARF病因繁多，臨床表現復雜，患者可因多種表現首診于非專科，故基層醫師和臨床各專科醫師均應全面學習ARF相關知識，全面完善相關檢查，及早明確診斷，并行病因篩查，以改善患者預后。

[1] Macedo E, Mehta R L. Targeting recovery from acute kidney injury: incidence and prevalence of recoverySensitive pepsin immunoassay for detection of laryngopharyngeal reflux[J].Nephron Clin Pract, 2014,127(1-4):4-9.

[2] 王俊鋒.2010-2014年克林霉素致急性腎損傷文獻調查研究[J].臨床誤診誤治,2015,28(10):62-65.

[3] 于敏,王姣,史耀勛,等.慢性腎功能衰竭誤診原因分析及其防范措施[J].臨床誤診誤治,2013,26(8):51-54.

[4] 鄒曉榮,王漢民,張鵬,等.連續性血液凈化在心臟術后急性腎衰竭合并其他臟器功能障礙中的應用[J].西北國防醫學雜志,2010,31(5):333-335.

[5] 李穎杰,高言,廖欣,等.表現為急性梗阻性腎功能衰竭的急性腎小管間質性腎炎一例[J].臨床誤診誤治,2013,26(5):36-38.

[6] 王江紅,陳永華.連續性靜脈-靜脈血液透析濾過治療慢性腎功能衰竭臨床分析[J].吉林醫學,2015(9):1792.

[7] 孫繼海,孫楠,史昌乾.橫紋肌溶解綜合征并發急性腎衰竭3例[J].武警醫學院學報,2006,15(6):591.

[8] 高連波,高紅華,王正則,等.急性腦卒中患者腎功能損傷及危險因素分析[J].陜西醫學雜志,2014(1):44-45.

[9] 林鷺,湯曉靜,宋東旭,等.住院患者急性腎損傷的臨床特征和危險因素[J].上海醫學,2015,37(5):396-399.

[10] 蘇惠.血液透析聯合前列地爾治療急性腎功能衰竭的療效觀察[J].當代醫學,2014(24):87-88.

[11] 郭蕾,陳建時,戴凌燕,等.持續血液濾過治療膿毒血癥患者急性腎衰竭臨床療效[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(13):3250-3252.

[12] 楊銀忠,趙鵑,羅俊,等.聯合檢測PTH、β2-MG及hs-CRP在鑒別診斷急、慢性腎功能衰竭中的價值[J].天津醫藥,2015,56(10):1197-1200.

[13] 何敏,邱建武,黃潔平,等.D-二聚體及vWF因子在急性腎功能衰竭早期檢測及臨床意義[J].解放軍醫藥雜志,2015,27(12):75-77.

[14] 高秋爽,賀發貴,馬路,等.乙二醇中毒致急性腎衰竭一例[J].中華腎臟病雜志,2014,30(2):160.

陜西省科技廳社發攻關資助項目(2012SF2-22)

710075 西安，西安高新醫院腎臟內科(姚向飛)；710061 西安，西安交通大學第一附屬醫院血液凈化科(韋巧寧)

R692.5

B

1002-3429(2017)10-0057-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.019

2017-01-23 修回時間：2017-05-10)