北京市醫藥分開綜合改革對門急診費用控制的機制研究

莊 昱 周書鐸 楊 朔 馬曉晨 袁蓓蓓 徐 進 方 海 孟慶躍 劉曉云

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

醫療費用過快增長是大多數國家醫療衛生領域面臨的主要問題之一。在我國，費用控制是各地醫改中的重要內容。北京市的醫療費用一直位于全國前列，且保持高速的增長。2015年北京市醫療總費用比上一年增長15.24%；占GDP比重上升到7.97%。[1]醫療費用的過快增長加重了社會負擔。對費用控制機制進行研究，是評估醫改的重要組成部分，也是指導未來醫改的理論基礎。[2]

2017年4月8日起，北京市在全市范圍內開展公立醫療機構醫藥分開綜合改革(以下簡稱“北京醫改”)。健全費用控制機制是北京醫改的改革目標之一。[3]北京醫改的主要舉措有：(1)取消藥品加成(不含中藥飲片)，實行藥品零差率銷售；(2)取消掛號費、診療費，設立醫事服務費。醫事服務費根據機構和醫師級別梯度定價，從基層醫療衛生機構(以下簡稱“基層機構”)普通醫師的20元，遞增至三級醫院知名專家的100元；(3)實施藥品陽光采購。所有醫療機構均可在陽光采購平臺上議價或跟標、采購；(4)調整了435項醫療服務的價格及內容。其中，CT、核磁等大型設備檢查項目價格下調，手術、針灸等部分技術類服務項目價格上調。其他改革措施還包括：建立公立醫療機構醫療費用、關鍵績效指標監測體系，為基層醫療衛生機構配備高血壓、糖尿病、冠心病、腦中風四類慢性疾病穩定期的藥品，允許符合條件的患者在基層醫療衛生機構享受2個月的長處方等。

北京醫改的各項措施，對醫療服務利用及醫療費用可能產生復雜的影響。例如，醫事服務費的增設很可能抑制部分不合理的醫療服務利用，從而起到費用控制的效果；而對大型檢查設備項目價格的下調，則有可能促進服務的利用。本研究的目的是評價北京醫改對門急診醫療費用控制的階段性進展，分析改革對公立醫療機構門急診費用控制的作用機制。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究使用的數據主要來源于北京市醫藥分開綜合改革監測數據。監測機構涵蓋了373家醫療機構，其中三級醫院89家、二級醫院78家、一級醫院及社區衛生服務機構206家。機構樣本具有很好的代表性。監測收集的指標包括費用和工作量兩大類。費用類指標包括：門急診醫療費用、門急診醫事服務費收入、門急診藥品收入等；工作量類指標包括：門急診人次數和不同級別醫師接診人次數。監測醫療機構每日在監測平臺上報各項數據。條件允許時，醫院直接從管理信息系統導出數據并提交監測平臺。北京市衛生計生委信息中心每日對數據進行核查與清理，保證數據質量。數據涵蓋了2016年一二季度、2017年一二季度(由于改革從4月8日開始，故將第二季度的起止時間定義為2017年4月8日至7月7日)。

1.2 分析方法

本研究以季度為時間跨度，采用了計量經濟學中差分方法(difference-in-difference)的思路[4]，分析改革后的費用數據與歷史同期費用數據的變化，并計算改革后費用的增速變化。公式為：

其中，δ代表醫療費用增速變化的百分比；E分別代表不同年份不同季度的的門急診醫療費用。計算同比變化時，根據北京市統計局公布的2017年1～6月居民消費指數(CPI)對2017年費用進行了貼現，貼現指數為102.0。

醫療費用主要由服務價格要素和服務利用要素決定。因此可以將醫療費用進行分解，確定費用變化的主要決定因素。基本原理是，在假定價格不變的情況下，分析服務利用變化對費用變化的貢獻；在假定服務利用不變的情況下，分析服務價格變化對費用變化的貢獻。公式為：

PI=[(P2i/P1i)-1]×100%

UI=[(U2i/U1i)-1]×100%

JI=X-(PI+UI)

其中，PI代表費用增長的價格效應，P1i和P2i分別代表改革前后的服務價格；UI代表費用增長的服務利用效應，U1i和U2i分別代表改革前后服務利用的數量；JI代表價格和服務利用的聯合作用；X代表改革前后總費用變化的百分比。[5, 6]本研究以門急診次均費用作為反映服務價格的指標。

2 結果

2.1 門急診醫療費用變化

北京市醫藥分開改革后，醫療機構門急診費用發生了顯著的變化。2017年二季度監測醫療機構的門急診總費用從172.33億元升至173.77億元。扣除物價因素后，則實際下降了1.14%；2017年二季度的費用比一季度的環比增速為4.82%，比2016年同期增速(7.56%)下降了2.46個百分點。北京市門急診醫療費用快速增長的趨勢被遏制。改革后，三級醫院和二級醫院的費用較歷史同期水平分別減少了2.82%和3.02%，增速分別下降4.06%和3.74%。基層機構的門急診醫療費用則從14.82億元顯著增加至17.70億元，增加了17.09%；2017年二季度增速為26.28%，相比2016年15.84%的增速，出現大幅度躍升(表1)。

表1 北京市公立醫療機構門急診費用變化

2.2 門急診費用結構的變化

與2016年一、二年度相比，2017年一、二年度醫療機構門急診費用的結構出現明顯變化(表2)。首先，藥品費用(不含中藥飲片)由9 374.52萬元下降至8 195.04萬元，占比從54.40%下降至47.16%，下降了7.24個百分點。三級醫院、二級醫院的藥品費用占比分別下降了8.35個百分點和7.15個百分點。而基層機構的藥占比則下降不多，僅從2016年的77.00%下降至74.09%。其次，醫事服務費的占比出現大幅增加。2017年二季度醫事服務費為1 461.41萬元，占總費用的8.41%，遠高于2016年同期掛號費占比。三級醫院、二級醫院和基層機構的醫事服務費占比分別為8.97%、7.53%和5.64%。另外，北京市公立醫療機構的檢查費用也從2016年二季度的1 888.69萬元下降到2017年二季度的1 656.04萬元，占比從10.96%下降到9.53%，下降了1.43個百分點。

表2 北京市公立醫療機構門急診費用結構的變化(萬元，%)

(續)

2.3 醫療服務利用和門急診次均費用的變化

改革后，醫療服務利用較歷史同期出現變化(表3)。2017年二季度，北京市醫療機構的門急診人次為3 713.34萬人次，比2016年同期減少7.65%。其中，三級醫院的門急診人次為2 421.68萬人次，比歷史同期減少12.00%；二級醫院的門急診人次為737.39萬人次，比歷史同期減少3.35%；基層機構的門急診人次則由2016年的505.84萬人次增加到554.28萬人次，增加9.58%。

改革后，三級醫院和基層機構的門急診次均費用出現變化(表4)。2017年二季度，三級醫院和基層機構的次均門急診次均費用分別為534.32元和316.99元，增加10.37%和6.08%，增速分別增長8.24%和-0.40%。二級醫院的次均費用基本持平，增速下降1.74%。

表3 醫療機構門急診服務量變化情況

表4 醫療機構門急診次均費用

2.4 服務利用和價格對醫療費用變化的作用

決定門急診費用變化的兩個核心因素是門急診人次數和次均門急診費用。在一定條件下，門急診次均費用作為價格因素的體現。基于此，利用前述公式,對服務利用(門急診人次)和醫療服務價格(人均門急診費用)對門急診總費用進行分解(表5)。

與2016年二季度相比，2017年二季度全部監測機構的門急診總費用增長-1.14%，其中因服務利用引致的變化為-7.65%；由價格因素變化導致的變化為6.98%；二者的聯合作用僅為-0.47%。三級醫院費用下降了2.82%，因服務利用引致的變化為-12.00%，由價格因素變化導致的變化為10.37%，二者聯合作用相對較小；二級醫院費用下降了3.02%，因服務利用引致的變化為-3.35%，由價格因素變化導致的變化為0.72%，二者聯合作用較小。基層機構的費用改革后增加了17.09%，因服務利用和價格因素變化導致的變化分別為9.57%和6.08%，二者聯合作用為1.44%。

表5 醫療服務價格和服務利用對二季度門急診費用控制的作用(%)

3 討論

3.1 北京醫改對門急診醫療費用控制的影響

醫療費用過快增長是我國醫療衛生領域面臨的重要挑戰，也是學術界討論的熱點話題。[7]北京醫改以醫藥分開為契機，顯著控制了門急診總費用的過快增長，減輕了社會醫療負擔。這一成績不同于2012年北京市5家改革試點醫院的成效。在2012年試點中，5家醫院的藥品費用雖然下降，但患者的次均費用、就診人次均出現增加，相應地，總費用也出現了增長。[8]有分析認為，試點改革的幾家醫院在價格和服務能力上相對周邊醫院均存在優勢，因而產生了門診量增加的現象。[9]因而，在北京市醫藥分開試點改革中，抑制費用過快增長的效果并不明顯。

在其他地區，醫藥分開改革在門急診費用控制方面的成效也較為有限。例如，廣西2013年開展的醫藥分開改革，取消了藥品加成, 并通過調整價格和政策干預彌補醫療機構損失。然而，這次改革既沒有減少試點醫院的業務收入,也沒有減輕病人的疾病經濟負擔，僅實現了收入平移。[10]安徽省2013年開展的醫藥分開改革，盡管次均門診費用藥占比出現了下降，但醫藥費用的控制則未達到政策設計者期望的結果。[11]另外，還有省份在醫藥分開改革后，醫療機構采取加班等措施,增加醫療服務量,從而提高醫療服務收入以彌補藥品加成收入損失。[12]這些改革雖然取消了藥品加成收入，但未能在總費用上實現控制，這可能是機構收入補償在博弈中占據了更強勢的位置。而北京醫改則借此次改革的機會，對患者的服務利用行為進行了調整，從而實現了對費用的控制。

需要指出的是，北京醫改后三級醫院和基層機構患者的次均門急診費用出現了增加。這可能是由于之前在三級醫院就診的病情相對較輕的患者分流到基層[13]，使得改革后仍到三級醫院就診的患者需要更多的醫療服務，引發次均費用增加；而從高級別醫院分流至基層的患者疾病負擔也較改革前基層患者的疾病負擔更重，導致了基層次均費用的增加。

3.2 醫改對門急診醫療費用控制的作用機制

取消藥品加成是北京醫改的標志性舉措，切斷了醫療機構通過增加藥品銷售獲得加成收入的動力。而藥品陽光采購等配套措施則作用于招標采購環節，讓藥品價格進一步降低，從而降低了藥品費用占比。雖然如此，醫療機構的藥品費用占比仍較高。未來仍可加強監測，觀察改革對藥品費用的影響。

醫事服務費的增設是在現有價格體系中凸顯醫務人員的勞動價值的政策設計[13],同時也在經濟上補償醫療機構因取消藥品加成而致的損失。增設醫事服務費在一定程度上促進了門急診次均費用的上漲。由于分級別梯度化醫事服務費的設立，高級別醫院每人次門急診的醫事服務費遠高于低級別機構。這與改革后三級醫院門急診次均費用增長幅度最大一致。

降低大型設備檢查價格使三級、二級醫院的檢查費用占比出現減少。大型設備檢查費用下降、藥品加成取消、實施藥品陽光采購等措施與價格提高的服務項目(如醫事服務費、手術、中醫治療等)相互組合，使改革在沒有財政額外投入的情況下，實現醫療機構門急診收入構成的平移，也緩解了改革的社會和政治壓力。

3.3 服務利用和價格因素對門急診費用變化的貢獻分析

在門急診費用變化的貢獻分析中，本研究使用門急診次均費用代表服務價格要素。門急診次均費用既受到服務價格調整的影響，也受到患者利用服務項目數量的影響。例如，北京醫改中，CT檢查的計價單位由次數改為按部位收費，患者所需的CT檢查數量出現增加。此外，如果患者的疾病構成發生變化(如病情較輕的患者分流到社區衛生服務機構就診)，次均門診費用也可能相應變化。

北京改革的主要措施是調整服務價格，但對醫療費用的影響則主要來自服務利用，即二三級醫院的門診量下降，基層醫療衛生機構的門診量上升。由于基層醫療衛生機構的次均門診費用較低，起到了抑制費用過快增長的作用。引發服務利用變化的因素可能有很多，其中分梯度、分級別的醫事服務費是重要的原因之一。醫事服務費的設立，使患者更加謹慎地選擇醫療機構與醫生的級別。因而，醫事服務費的價格信號，促進了患者發生就醫行為的改變。醫事服務費在一定程度上，讓患者自己成為醫療服務利用的守門人。

3.4 對費用控制效果的評估需要長期跟蹤

本研究是對改革后三個月以來的短期效果評價。醫療機構雖然完成了價格系統的切換，但其對改革環境的適應和對自身運行模式的調整可能尚需一段時間。患者也可能會逐漸適應新的收費規則，增加對服務的利用，改革的費用控制效果可能會隨時間推移而進一步變化。因而，需要進一步的監測和評價，對改革效果進行跟蹤分析。

4 結論和建議

北京市醫藥分開綜合改革實現了對門急診醫療費用的控制，不僅抑制了門急診費用總量過快增長，還對費用結構產生了積極的影響。其中，對門急診費用總量的限制，主要是通過價格對服務利用的影響而實現的。

未來，對醫療機構的監測和評價還應進一步加強，分析改革的長期效果。其次，應改善和優化對醫療機構的監管。一方面，伴隨著醫療服務價格調整，應加強對醫療機構和醫師服務提供行為的監管；另一方面，對基層醫療機構的考核評價指標(門急診次均費用、藥占比等)，需要及時作出調整。最后，應進一步優化醫療服務價格體系，降低衛生材料價格，加強醫保對費用的引導作用，通過合理的政策組合，發揮費用控制的協同效應。

[1] 北京市衛生和計劃生育委員會.2016年北京市衛生計生事業發展統計公報[A/OL].[2017-08-15]. http://xxzx.bjchfp.gov.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201705/P020170522389499591936.pdf

[2] Blamey A, Mackenzie M. Theories of Change and Realistic Evaluation [J]. Evaluation, 2007, 13(4): 439- 455.

[3] 北京市人民政府關于印發《醫藥分開綜合改革實施方案》的通知(京政發〔2017〕11號) [S].2017.

[4] Wooldridge J M. Introductory econometrics: a modern approach [M]. 5th ed. Mason: South-Western Cengage Learning, 2014.

[5] 孟慶躍. 我國農村居民2001—2010年醫療費用增長動因分析 [J]. 衛生經濟研究, 2012 (5): 22-24.

[6] Cleverley W O, Cleverley J O, Song P H. Essentials of health care finance [M]. 7th ed. Sudbury, Mass: Jones & Bartlett Learning, 2011.

[7] 李顯文, 徐蕓, 葉向明， 等. 對醫療費用增長與控制的理性思考 [J]. 衛生經濟研究, 2017 (8): 19-21.

[8] 謝謙. 醫藥分開政策對患者就醫費用的影響及其機制分析——以北京市為例 [J]. 西部財會, 2017 (4): 63-66.

[9] 王秋樵, 李鳳如, 史培娜， 等. 醫藥分開政策對北京市某三甲醫院醫患雙方的影響 [J]. 醫學與社會, 2016 (9): 47-49.

[10] 趙鋒, 楊莉, 張旭光， 等. 縣級公立醫院醫藥分開改革對醫院收入和醫療服務的影響——基于廣西的實證分析 [J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(5): 24-30.

[11] 何振仿, 丁宏, 李曉峰， 等. 安徽省縣級公立醫院實施藥品零差率政策效果評價 [J]. 中國衛生事業管理, 2014(8): 590-592.

[12] 肖月, 趙琨, 李雪， 等. 東部某省縣級公立醫院醫藥價格改革評價 [J]. 中國衛生政策研究, 2015, 8(1): 14-20.

[13] 張曉嵐, 程薇. 關于北京市公立醫院改革試點工作的探索與研究 [J]. 中國醫藥導報, 2014(27): 159-162.