收支兩條線背景下海南基層醫療衛生機構“限費醫療”政策實施效果研究

何麗月 潘文利 林 穎 季海英 趙 鋒 楊 莉

1.北京大學公共衛生學院(北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心) 北京 1001912.海南省衛生和計劃生育委員會 海南海口 570203

長期以來，醫院由國家統一定價的收費標準遠低于醫院所付出的各種勞務成本和物化成本，而政府撥款占醫院收入的比重不斷下降，醫院絕大部分醫療服務成本主要依靠醫療收入和藥品收入補償。醫生以完成醫院對科室的績效指標要求獲得收入。這種醫療業務收入與個人收入掛鉤的管理機制，引發了開大處方甚至濫用藥物，引導病人做不必要的檢查等一系列不規范醫療行為，反映到社會層面，就是看病貴、看病難，群眾滿意度低、醫患關系緊張。[1]

基于此背景，政府提出對公立醫院實行收支兩條線管理即在政府科學核定公立醫院收支標準和總額的基礎上，實行收大于支的上繳，支大于收的補助管理辦法。其實質在于，既要保證政府履行對公立醫療機構必要的保障責任，也要通過控制醫療機構收支規范其醫療服務行為，切斷利益鏈，切實改變目前公立醫院“以藥補醫、收入歸己、自行支配”的經濟運行機制，使公立醫院回歸公益性質。[2]

但是，收支兩條線管理也受到質疑。[3]其最初目的是在醫院的經濟效益與醫生直接收益脫鉤后，醫護人員可以騰出創收的精力到提高醫療服務水平上。但在實際運行中，由于缺乏經濟杠桿對積極性的調動作用，醫生雖然沒有多收費的動力，也沒有多提供服務的動力，但是傾向于少服務，工作效率卻降低了。

隨著我國醫藥衛生體制改革的穩步推進，新型農村合作醫療的逐漸推廣，我國醫保對醫院的付費方式改革也在逐步深入。海南省借鑒其他省份經驗，結合自身情況，在瓊海、萬寧等四市縣率先推行新農合參合農民鄉鎮住院“限費醫療”政策，即參合農民不區分病種，每次住院僅需繳納180元，政策范圍內基本醫療費用由新農合基金根據機構分類按固定限額支付(月次均費用補償標準限額為：一類醫療機構為1 900元，二類醫療機構為1 650元，三類醫療機構為1 450元)。實行醫療機構住院醫療費用總額控制、限額補償、超額自付的支付制度。其中，萬寧市于2013年11月1日開始實施，瓊海市于2013年9月15日開始實施，數據截止到2014年5月，期間無其他同類政策變更。

本研究中兩實驗組萬寧市和瓊海市政策背景的主要差異在于，瓊海市實施收支兩條線管理而萬寧市未實施收支兩條線管理，兩地同時實施“限費醫療”政策，效果如何有待研究①海南共四個地方(瓊海市、萬寧市、陵水黎族自治縣、昌江黎族自治縣)試行了限費醫療政策。其中萬寧和瓊海在行政隸屬、地理位置、人均純收入以及千人口衛技人員數等基礎條件方面有較好的可比性，僅在是否實施收支兩條線上不同，故考慮通過兩地之間的對比，發現收支兩條線的作用。因為各自有對照組，DID分析能消除不可觀測且不隨時間變化的差異，控制時間效應，故選擇這兩地進行對比。。瓊海市的對照組選取的是同樣實施了收支兩條線管理但未實施“限費醫療”政策的文昌市，萬寧市的對照組選取的是同樣未實施收支兩條線管理也未實施“限費醫療”政策的樂東縣。根據衛生政策與系統研究理論，一項政策的投入到產出會受到其他政策的影響，本研究旨在研究不同的政策背景——收支兩條線管理對新農合參合農民鄉鎮住院“限費醫療”政策的實施效果是否有影響并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 理論框架

如圖1所示，由于“限費醫療”政策針對新農合參合農民，在轄區內鎮級定點醫療機構住院，個人按規定每次住院僅需繳納180元，患者可以“明白消費”，對花費有心理預期，避免了過去對未知花費及復雜收費條目的擔憂，同時鄉鎮就醫費用下降，可能使原來由于經濟條件差而不去或少去就診的患者數量增加，也有利于疾病的早發現、早診斷、早治療，可能降低患者發展成重癥或者發生嚴重并發癥的風險，減少災難性支出[4]，減輕農民的醫療負擔。

對于醫院來講，由于僅在鄉鎮衛生院實施此項政策，可以引導參合農民在基層就醫，鄉鎮衛生院將接診更多的病人，減少農民小病也去大醫院的現象，縣市級及以上的醫療機構將接診更多的大病、疑難病癥的病人，有利于建立醫院按病情分層級服務模式，滿足患者不同層次的醫療需求以更有效地控制患者就醫的非理性因素，促進患者合理入院，使醫療資源得到更有效的利用。

在收支兩條線管理模式下，醫院沒有了創收的動力，可能會造成醫護人員工作缺乏積極性、工作效率低，抵消“限費醫療”政策提高住院人次的效果，同時醫院也沒有了多開藥、多開檢查的動力，可能會在費用控制上效果更明顯；而在收支不分、結余留用的情況下，醫院更有動力使次均費用接近報銷限額以達到自身利益最大化。

圖1 理論框架

1.2 研究設計

本研究采用有對照的前后比較設計，研究對象分別是實施“限費政策”的萬寧市(其對照組是未實施該政策的樂東縣)、瓊海市(其對照組是未實施該政策的文昌市)，萬寧市和其對照樂東縣、瓊海市和其對照文昌市分別在行政隸屬、地理位置、人均純收入以及千人口衛技人員數等方面有較好的可比性(表1)。具體的評價指標主要包括住院人次、次均住院費用、次均自付費用。對于高血壓、肺炎兩種疾病采用倍差法模型進行分析。本研究設計基于變革理論(Theory of Change)，在分析兩地限費政策效果差異時，將收支兩條線作為背景因素進行原因分析和討論。

表1 2013年萬寧市和樂東縣、瓊海市和文昌市基本情況

1.3 資料來源

本研究資料來源于二手資料與現場調查兩部分，二手資料為海南省衛計委提供的改革政策文件和新農合住院病歷。住院病歷信息包括病人個人信息、疾病診斷和治療情況、住院費用及其構成情況等。采用整群抽樣的方法，納入所有診斷為高血壓、肺炎的患者。本次研究中共納入高血壓患者2 143名，其中萬寧市1 289人，樂東縣510人，瓊海市212人，文昌市132人；肺炎患者2 974名，其中萬寧市1 721人，樂東縣807人，瓊海市188人，文昌市258人。現場調查資料為對海南省相關醫保機構、醫院負責人及衛計委相關領導的訪談。

1.4 分析方法

1.4.1 描述性分析

描述性分析采用均數和中位數對各指標進行分析，并作統計圖，對樣本總體均數進行假設檢驗。萬寧、樂東各時期與其對應的時間段如圖2所示，瓊海、文昌的時期劃分同理，1期時間為2010年9月15日—2011年5月31日，2—4期分別為各年同一時間段。

圖2 萬寧、樂東各時期與其對應時間段

1.4.2 倍差法模型

本研究選擇了該地區最常見的高血壓、肺炎病例為研究對象，以分析新農合參合農民鄉鎮住院“限費醫療”政策對住院人次、次均住院費用、次均自付費用的影響，表2列出了分析中所提取的指標及解釋、單位、計算方式和數據來源。

對于干預組和對照組的回歸分析采用的倍差法模型不僅控制了時間因素，同時也控制了可觀測的混雜因素(性別、年齡)對結果的影響。回歸模型如下：

y=β0+β1group+β2periodi+β3group*intervention

+β4gender+β5age+μ

模型中因變量、自變量和控制變量如下(表3)：

表2 統計分析所提取的相關指標及相關特性

數據來源：新農合住院病歷

表3 回歸模型自變量和控制變量的設置與說明

注:*為對照變量

因變量：次均住院費用、次均自付費用，用y表示。由于費用不成正態分布，對費用回歸時，將因變量y取對數后進行回歸以便更好地擬合。

自變量：

分組變量group(group=1表示干預組，group=0表示對照組)；

時期虛擬變量period(取值i為1、2、3、4)。

控制變量：性別gender、年齡age。

其中，μ為殘差項，β0、β1、β2、β3、β4、β5均為回歸系數。因此，β3的估計值便可以解釋新農合參合農民鄉鎮住院“限費醫療”政策的影響。

1.4.3 定性研究

對定性資料的分析主要是對訪談錄音的總結及關鍵信息的提取，根據不同人的觀點結合專家意見綜合分析討論。

2 結果

2.1 住院人次

由圖3、4和表4可以看出，對于高血壓，萬寧市的住院人次隨時間呈上升趨勢，樂東縣變化較平穩；而瓊海和文昌的住院人次表現為先下降后緩慢上升；對于肺炎，萬寧市和樂東縣住院人次趨勢相近，先下降后快速上升最后平穩；瓊海市表現為先下降后上升，在時期3達到最低，文昌市在時期2、3保持平穩后上升。總的來講，萬寧市和樂東縣、瓊海市和文昌市高血壓、肺炎住院人次隨時期的變化趨勢相近，經統計學檢驗，改革前后差異無統計學意義。

圖3 萬寧市和樂東縣高血壓(左)、肺炎(右)住院人次隨時間變化情況

圖4 瓊海市和文昌市高血壓(左)、肺炎(右)住院人次隨時間變化情況

病種住院人次改革前改革后均值中位數均值中位數t值P值高血壓萬寧307314367367-1.1910.356樂東126128131131-0.4690.685瓊海53495353<0.0011.000文昌32333535-0.2310.839肺炎萬寧391372548548-0.9160.456樂東176165280280-0.8410.489瓊海45325252-0.2500.826文昌62627272-0.3770.743

2.2 住院費用

由圖5、6可以看出，萬寧市和樂東縣高血壓、肺炎的平均住院費用隨時期的變化趨勢大致相同，進一步做DID回歸分析(表5)，萬寧市和樂東縣的模型通過了統計學檢驗，但回歸模型中政策效應所對應的回歸系數不具有統計學意義；瓊海市和文昌市的高血壓、肺炎的平均住院費用隨時期的變化差異較大，瓊海市表現較平穩；文昌市有明顯的上升，其高血壓平均住院費用由1 217元逐漸上升至3 054元，肺炎平均住院費用由1 343元逐漸上升至2 528元，回歸模型通過了統計學檢驗，瓊海文昌的回歸模型中政策效應所對應的回歸系數有統計學意義，說明該政策使瓊海市高血壓、肺炎的住院費用分別降低了66%和67%，而對萬寧市未表現出積極效果。

圖5 萬寧市和樂東縣高血壓(左)、肺炎(右)住院費用隨時間變化情況

圖6 瓊海市和文昌市高血壓(左)、肺炎(右)住院費用隨時間變化情況

因變量病種地點系數標準誤t值P值住院費用高血壓肺炎萬寧樂東-0.040.07-0.620.537瓊海文昌-0.660.14-4.67<0.001萬寧樂東0.010.040.160.87瓊海文昌-0.670.12-5.68<0.001自付費用高血壓肺炎萬寧樂東0.110.052.220.027瓊海文昌-0.10.11-0.870.384萬寧樂東0.280.0310.15<0.001瓊海文昌0.110.081.290.198

2.3 自付費用

由圖7、8和表6可以看出，實施“限費醫療”的萬寧市、瓊海市的高血壓和肺炎的次均自付費用均穩定在180元左右，與政策預期相符；對照組樂東縣和文昌市的肺炎的次均自付費用均低于各自對照組；由DID回歸分析結果可知，萬寧樂東的回歸模型中政策效應所對應的回歸系數有統計學意義，說明該政策使萬寧市高血壓的自付費用上升了11%，使萬寧市肺炎的自付費用上升了28%。而對瓊海和文昌未表現出明顯效果。

圖8 瓊海市和文昌市高血壓(左)、肺炎(右)自付費用隨時間變化情況

3 討論

由訪談中可知，萬寧市鄉鎮醫生反映就診量增加，且排除了由于分解入院造成的住院人數的上升，說明“限費醫療”對促進患者基層就醫有積極作用。但在實施了收支兩條線管理的瓊海市和文昌市并無顯著增加，可能是收支兩條線管理后醫務人員無法從業務收入中獲得收益，影響了其提供醫療服務的積極性，從而也影響到“限費政策”促進就診增加的效果。但從高血壓和肺炎的住院人次上看，四地均沒有觀察到住院量的顯著變化，可能與觀測的樣本量較少相關，也可能與這兩種疾病本就多在基層治療，是否是“限費醫療”影響不大。

從高血壓和肺炎的費用變化上看，與各自對照相比，萬寧市高血壓、肺炎的次均自付費用分別上升了11%和28%，而瓊海市無明顯變化；瓊海市高血壓、肺炎次均住院費用分別降低了66%和67%，而萬寧市無明顯變化。最后，萬寧市和瓊海市的次均自付費用均接近180元，這與政策內容相符，但僅從高血壓和肺炎這兩種疾病來看，該政策雖然對瓊海市的次均住院費用起到了一定的控制作用，但在次均自付費用方面，萬寧市兩種疾病的自付費用反而上升了，可能是由于高血壓和肺炎的自付費用不足180元，但醫院為了使次均住院費用接近限費標準而多開了處方。而瓊海市由于實施了“收支兩條線”政策，醫生并沒有激勵去實現醫院利益的最大化[5-7]，從而沒有萬寧市兩種疾病的次均自付費用上升的改變。實施了收支兩條線管理的瓊海市在費用控制方面表現更好，說明在收支兩條線管理背景下，基層醫生沒有動力去提供更多的服務使得“限費醫療”的控費效果更明顯。

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