北京市醫藥分開綜合改革對三級綜合醫院運行的影響
——以R醫院為例

李奕璋 鄭 建

北京大學人民醫院 北京 100044

1 研究背景

醫藥分開改革是近幾年深化醫改的重點，其改革效果也逐步顯現：有研究認為切斷醫院的藥品利益，會改變醫生的用藥行為。[1]在對2014年、2015年、2016年北京市醫藥分開試點的效果調查中顯示，醫藥分開對于患者就醫質量、費用控制等方面具有顯著的效果。[2-4]2016年上海市公立三級綜合醫院醫藥分開試點對門急診用藥行為影響研究認為，醫藥分開政策對于平均每張處方用藥品種數、注射劑使用率、基本藥物使用率差異不明顯，認為醫藥分開尚未對醫生的用藥行為產生明顯影響。[5]由此可見，關于醫藥分開政策是否對醫生用藥行為有影響有一定爭論，對于降低患者就診次均費用，處方藥品占比等指標存在積極作用，但是對于醫院較為全面的工作量、費用、用藥行為等各項指標影響的研究目前較少。北京市醫藥分開綜合改革于2017年4月8日啟動，全市3 600多家醫療機構取消藥品加成，取消掛號費、診療費，并分級新增設立醫事服務費；上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目的價格，降低CT、核磁等大型設備檢查項目價格。[6]北京市此次改革涉及面廣，改革力度較大，有必要對此全面改革的效果進行分析。本文基于R醫院的25項指標，研究北京市醫藥分開全面實施后對三級綜合醫院的影響。

2 資料與方法

2.1 資料來源

樣本選取R醫院26個臨床科室，涵蓋綜合醫院主要臨床科室，占醫院總工作量的90%以上。以科室為單位統計月指標，選取3個一級指標，包括工作量、醫藥費用和用藥行為，以及24個二級指標。其中，門診量和出院人次是醫院最主要的工作量指標，在床位和人力無顯著變化的情況下，體現了醫院門診和住院服務患者的人次；醫保掛號人次和住院結算人次，體現了醫保患者的工作量；平均住院日體現了醫院工作效率，在患者結構、疾病譜無顯著變化的情況下平均住院日越短表示醫院工作強度的越大。[7]費用指標主要體現了醫院各項收入，藥占比、藥耗比(即藥品與耗材占總費用之比)體現了醫院收入結構的變化，自費和自付比例體現醫保支付結構，次均費用體現了患者次均負擔的情況。[8]藥品金額、藥品處方和用藥人次等用藥指標主要反映醫改后醫院整體處方行為是否存在變化。[9]

工作量來源于醫院病案統計室門急診人次、出院人次、床位使用率(占用床日/開放床日)，醫保和費用指標來自醫院商業智能(Business Intelligence)中醫保信息報表系統，科室和醫生用藥數據來自醫院商業智能(Business Intelligence)中藥品使用管理報表。以上報表均是醫院各行政管理部門長期開展管理使用的報表，數據來源準確、實時。

2.2 研究方法

研究選取2017年1—3月和2016年1—3月指標為自然變化率，因4月為醫改切換過程，選取2017年5—9月醫改后對比2016年5—9月各指標變化率，做進行K-S正態性檢驗，根據數據的正態性進行配對T檢驗或Wilcoxon配對符號秩和檢驗，對配對檢驗有統計學意義的數據進一步進行Spearman相關性分析。

3 結果

3.1 門診量大幅下降，出院人次增量小幅下降

從工作量指標看，2017年5—9月門診量同比2016年下降9.4%，遠低于2016年同比2015年的增幅(7.9%)，體現了醫改分流三級醫院患者的政策目標初步顯現，門診量普遍下降，內外科無顯著差異。出院患者人次增加5.2%，低于2016年同比增幅(7.3%)，體現了病房工作量仍處上升趨勢。同時，本地出院患者同比增幅由6.7%下降至1.5%，外地患者無顯著變化。體現了作為一家綜合三甲醫院，外地患者剛性醫療需求依然呈上升趨勢，本地患者住院量在下降(表1)。

表1 R醫院2016—2017年5—9月同比工作量變化情況(n,%)

3.2 門診醫療費用下降明顯，住院醫療費用小幅上升

從門診費用指標看，同比2016年5—9月，2017年醫保卡掛號人次下降12.3%，門診總費用下降5.7%，醫保費用下降11.7%，患者藥費下降10.1%，藥費占比下降4.6%?？傮w體現了門診患者費用下降顯著，尤其降低了藥品費用和藥費占比(表2)。

表2 R醫院2017年5—9月同比門診醫保費用變化情況(%)

從住院費用指標看，醫保費用上升7.7%，考慮到出院人次上升5.2%，住院費用小幅上升，原因可能是醫改提高了床位費、護理費和部分治療費的價格；住院藥品費用大幅下降15.6%，藥占比下降6.0%，藥耗占比下降7.0%，自費占比無顯著變化，體現了住院患者負擔未增加，藥品和耗材占比下降的趨勢(表3)。

表3 R醫院2017年5—9月同比住院醫保費用變化情況(%)

3.3 用藥行為無顯著變化

從用藥行為指標看，同比2016年5—9月，門診藥品處方數下降4.7%，總用藥人次下降5.2%，與門診量下降有關；次均處方金額下降5.4%，與藥品加成取消相關。處方次均藥品數量沒有顯著變化，體現了用藥行為無顯著變化，藥品價格降低和門診量降低是主要影響因素(表4)。

表4 R醫院2017年5—9月同比用藥指標變化情況(%)

3.4 統計檢驗

從統計結果看，24個指標跨期變化率K-S正態性檢驗，根據數據的正態性進行配對T檢驗或者Wilcoxon配對符號秩和檢驗，對配對檢驗有統計學意義的變化率數據進一步進行Spearman相關性分析具體見表5。選取的24項指標中有6項在醫改后體現顯著性負相關，有統計學意義。其中工作量指標2項，費用指標4項，用藥行為指標0項。門診量、藥品費用、藥占比、醫保費用在醫改后的降低趨勢基本與描述統計結果相同。需要說明的是，床位使用率下降與醫改后對于日間病房的嚴格管理有關，并非體現病房工作量下降。

表5 R醫院2017年5—9月對比2016年5—9月指標變化率統計檢驗結果

3.5 影響程度與科別比較

按照相關性P值排序，區分全院和內外科，由表6進一步可見，全院藥品費用和藥占比下降顯著，門診費用和門診量大幅下降。內科系統門診受影響顯著，外科系統住院受影響較顯著。經過與內科門診醫師調研和訪談確實發現，門診開藥的患者大幅下降，藥占比也出現顯著下降趨勢；外科系統受政策影響顯著性相對較低，住院醫保患者藥耗占比降低主要是因為取消藥品加成后的藥品降價，而外科系統主要治療方式為手術，此次醫改手術費上調項目較少，故住院藥占比下降顯著(表5、表6)。[10]

表6 R醫院2017年5—9月對比2016年5—9月全院及內、外科主要指標變化率相關系數排序

注：*相關性P<0.05**配對T檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗P值P<0.05

4 討論與結論

4.1 北京市醫藥分開綜合改革對于促進分級診療有較顯著的政策導向性

門診量大幅下降體現了醫改分級診療的方向，藥品費用、藥占比、藥耗占比、藥品金額下降體現了醫改控制三級綜合醫院藥品費用和藥占比的目標；用藥行為指標未有顯著變化，因藥品價格因素導致次均費用下降，部分慢病患者門診量減少導致藥品處方量下降，體現了醫改促進分級診療的政策導向。[11]

4.2 內外科差異較大，應平衡醫改對學科發展產生的影響

由于內科系統以藥品治療為主，北京醫改政策可能會影響內科科室在綜合醫院的生存環境，從醫院個體運營角度出發，內科科室的空間和人力有可能被擠壓，導致部分疾病種類的研究、教學等進一步受到影響，慢病患者下沉后基層醫療衛生機構的水平能否有效控制慢性病發展，這是醫改管理部門必須重視的問題。同時需要關注的是外科系統藥占比偏低，如手術價格沒有合理的提升，手術耗材費用占比存在大幅增長的可能性。長此以往對于學科的發展將產生深遠影響。

4.3 醫師用藥行為無顯著變化，患者用藥結構變化得到優化，藥品費用下降

從研究結果看，醫藥分開改革并未對醫師用藥行為產生影響。但是用藥行為可能受患者構成影響，進一步分析發現如心內科“高血壓、冠心病、高血脂癥”門診診斷大幅下滑，眼科“結膜炎、干眼癥”門診診斷大幅下滑，門診藥占比全院也大幅下降，這也體現了門診“開藥患者”大幅下降的趨勢，說明醫師用藥行為也可能是門診患者構成發生了變化導致，“開藥患者”下沉，更多疑難重癥患者會到綜合醫院就診，醫院藥品費用占比下降，體現了此次醫改優化三級醫院患者結構，降低藥品費用占比的政策效果。

4.4 門診量下降與門診醫師工作量未下降并存，將對醫務人員積極性產生影響

雖然門診量下降，但是門診醫師的工作量相對卻增加了。經過初步調研部分門診量下降科室普通門診出診醫師，下午4—5點間門診量同比醫改前并未降低，部分科室出現上升趨勢。醫師反饋主要是由于單次患者就診時間延長了，疾病難易程度增加了。此次醫改是基于醫療業務量和醫院收入的平移，醫事服務費是補償藥品加成損失，卻沒有真正體現醫務工作者勞務價值，醫院面臨醫改的運營壓力，如沒有專項補貼，公立醫院醫務工作者的待遇將是醫院管理者的難題，如補償機制和人事制度改革政策不能及時落地，公立醫院優質人力資源在未來將不可避免得出現流失，由此對我國公共衛生體制的產生深遠影響。

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