新醫改后患者和醫務人員滿意度研究
——以上海為例

梅 琳 錢穩吉 顧家巍 金嘉杰 蔣重陽 郝元濤 黃葭燕

1.復旦大學公共衛生學院 國家衛生和計劃生育委員會衛生技術評估重點實驗室 上海 200032 2.復旦大學護理學院 上海 200032 3.中山大學公共衛生學院 國家治理研究院全球衛生研究中心 廣東廣州 510080

2009年4月，中共中央、國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》，標志著我國新一輪醫藥衛生體制改革全面啟動。2011年5月17日，上海市醫改方案正式出臺。上海按照國家醫改總體框架，完善公共衛生、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障四大體系建設，健全醫藥衛生管理體制、公立醫院運行機制等八項支撐。[1-3]隨著深化醫改的進一步推進，患者滿意度和醫務人員工作滿意度越來越受到關注。[4-7]患者滿意度作為評價醫療質量的一項重要指標，是掌握醫改政策實施情況的關鍵指標。同時，醫務人員的工作滿意度不僅能反映醫改相關政策的落實情況，更直接影響到患者對醫療服務的體驗。[8]較高的醫務人員的滿意度有助于穩定醫療服務團隊，確保醫療服務的質量和效率[9]，推動醫改政策的落實[10]。

本研究通過對上海地區的患者和醫務人員進行問卷調查，以期了解新醫改實施后患者和醫務人員的滿意度情況，進而對新醫改政策的落實及相關效果進行評估。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

按照地理位置和社會經濟狀況分類，于2016年10月在上海市采用偶遇抽樣的方法抽取了4家綜合性公立醫院和8家社區衛生服務中心。

對相關研究進行文獻檢索分析，保守估計醫務人員工作的滿意率為0.6，患者的滿意率為0.7。[10-13]根據以下公式分別計算醫務人員和患者的調查樣本量。

Z∝/2：1.96

N：上海市全體醫務人員總數或上海市全體患者總數

δ：總體概率估計值與真值的最大允許誤差，本次研究取0.05

考慮5%的失訪率后，初步計算出醫務人員和患者的樣本量分別為389和340，考慮本研究采用的抽樣方法，進一步擴大了樣本量，最終設置醫務人員和患者的樣本量均為500。

在綜合醫院抽取65名醫務人員、40名門診患者和25名住院患者，社區衛生服務中心抽取醫務人員、門診患者各30名進行問卷調查。最終回收醫務人員問卷502份，患者問卷500份。進行邏輯檢查后，最后共有502份醫務人員問卷和499份患者問卷納入分析。

1.2 問卷設計

本研究采用“新醫改后患者滿意度問卷”和“新醫改后醫務人員工作滿意度問卷”進行橫斷面調查，問卷有較好的信度和效度。[11,14]患者滿意度問卷包括兩個方面：一是個人基本情況；二是患者滿意度相關問題，主要涉及服務態度、服務能力、知識宣傳等9個維度。醫務人員工作滿意度問卷包括兩個方面：一是個人基本情況；二是工作滿意度，包工作本身、工作回報、醫院組織管理等5個維度。

問卷采用Likert五分法，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別記為1～5分。每個維度的滿意度得分為各維度的算數平均值。

1.3 數據分析方法

使用Epidata3.1軟件進行數據雙錄入，并進行有效核對。使用SPSS21.0軟件進行描述性統計分析和二元Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 患者

約有一半的患者來自綜合醫院(51.9%)；男性占41%，多為60歲及以上(44.4%)的本地戶籍人口(68.2%)，離退休占49.9%，學歷以高中及以下(含中專)學歷(63.0%)為主，收入大于4 000元(55.9%)和具有城鎮職工醫保的患者(61.5%)居多；目前74.4%的患者尚未購買過商業保險；門診(79.5%)和內科(48.7%)占比較多；大部分患者認為自己病情嚴重程度一般(62.2%)。

2.1.2 醫務人員

綜合醫院的醫務人員占52%，醫生(37.2%)和護士(41.4%)居多；女性為主(75.1%)，年齡主要集中在30～39歲；從醫時間超過5年的人數占比為81.4%；學歷以本科為主(49.2%)；職稱以初、中級為主，分別占45.2%和44.0%；76.2%為編內職工，6%目前還處于住院醫師規范化培訓階段。

2.2 滿意度情況

2.2.1 患者

醫院患者的總滿意度平均得分為3.95分，服務態度、服務能力、就醫環境和行政監管的滿意度較高，得分均在4分以上，醫療費用的滿意度最低(3.77分)。其中，社區衛生服務中心的患者總體滿意度得分為3.98分，行政監管、服務態度、就醫環境和就醫流程方面的得分均在4分以上，藥品供應和醫療費用的得分較低。綜合醫院的總體滿意度得分為3.92分，行政監管、服務態度、就醫環境、服務能力方面的得分均在4分以上，知識宣傳和醫療費用方面的得分較低(表1)。

表1 患者各維度滿意度得分情況

2.2.2 醫務人員

醫務人員的滿意度平均得分為3.41分，院內工作環境得分最高，為3.75分，工作回報的得分最低(3.29分)。社區衛生服務中心和綜合醫院均在院內工作環境、醫院組織管理和工作本身得分較高，工作回報、社會職業環境的得分較低。社區衛生服務中心在醫院組織管理、醫院內工作環境和社會職業環境的得分比綜合醫院高，差異具有統計學意義(表2)。

表2 醫務人員工作滿意度得分情況

2.3 總體滿意度的回歸分析

2.3.1 患者

將患者總體滿意度視為二分類因變量Y，參考國內相關研究[12]，將每位患者的總體滿意度得分≥3.5視為滿意，賦值為1；總體滿意度得分<3.5視為不滿意，賦值為0。將醫院類型、性別、年齡、戶籍性質、工作狀況、文化程度、收入、醫保類型、商業保險購買情況、就診類型、就診科室、病情嚴重程度12個因素作為自變量，進行二項分類的Logistic回歸分析。結果顯示，醫院類型、就診類型和患者病情的嚴重程度對患者的滿意度產生一定的影響(P<0.05)。在控制其他因素的情況下，社區衛生服務中心比綜合醫院的滿意度高；住院患者比門診患者的滿意度高，患者病情較重的滿意度較低(表3)。

2.3.2 醫務人員

將醫務人員總體滿意度視為二分類因變量，將醫院類型、性別、年齡、從醫時間、學歷、職稱、工作崗位、用工形式、是否處于規范化培訓階段9個因素作為自變量，進行二項分類Logistic回歸分析。結果顯示，在控制其他因素的情況下，從醫時間對醫務人員的工作滿意度產生一定的影響(P<0.05)，隨著從醫時間的變長，醫務人員的滿意度呈現先下降后回升的趨勢(表4)。

表3 患者滿意度回歸分析結果

(續)

表4 醫務人員滿意度回歸分析結果

3 討論

3.1 患者總體滿意度評價較好

在改善患者滿意度方面，上海市探索建立醫患糾紛人民調解制度[15]，2015年4月14日下發了《上海市進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》，提出了改善環境、優化流程、提升質量、保障安全、促進溝通、建立機制、科技支撐等措施[16]，組織開展了“關愛患者，從細節做起”文明服務主題活動，推出一批以“醫患溝通”為重點的細節服務舉措[17]。本研究發現，上海地區的患者滿意度水平總體較好，綜合醫院和社區衛生服務中心的患者對醫院的行政監管、設施和環境都較滿意，對醫務人員的服務態度、技術水平和治療效果也較認可，體現了上海市落實改善患者滿意度措施的成效。

相關研究發現，之前社區衛生服務中心普遍存在藥品種類少、藥價高等問題，在等候時間、醫技水平和醫保制度方面還有待改進。[7,18]本研究結果表明，患者現在對社區衛生服務中心的滿意度均較高，多數患者表示其醫務人員的服務態度較好，就醫環境、診療流程和服務能力均有很大改善，這與相關研究結果相一致[7]。新醫改實施以后，上海市通過健全基層衛生人才的培養制度，多渠道培養以全科醫生為重點的基層衛生人才，進一步加強基層醫療隊伍建設，提高基層醫療衛生機構的服務水平和質量。

3.2 患者滿意度的影響因素分析

研究發現，社區衛生服務中心的滿意度普遍好于綜合醫院，與相關研究結果一致[19]。這一方面可能是因為目前綜合醫院還普遍存在看病難、看病貴、缺乏人性化服務的情況，而社區衛生服務中心就診便利性、可及性、經濟性以及人性化服務的優勢逐步顯現。另一方面，由于患者到綜合醫院和社區衛生服務中心就診的主要目的不同，相應的服務期望也不同，綜合醫院患者的期望值可能相對更高，導致綜合醫院的滿意度較低。

住院患者的總體滿意度較門診患者高，這與其他研究結果一致。[20]一方面可能是因為住院患者本身對醫院的選擇更加慎重，對醫院較為滿意才會選擇到該醫院就診，所以滿意度自然較高。同時，由于住院患者對自身健康更加關切，對醫療相關政策更加關注，所以造成住院患者對某些維度的評價更高，同時住院期間與醫務人員接觸的機會更多，對醫院的感受也更加全面。另一方面，住院患者可能考慮到自己的不滿評價會影響后續治療，因而有所保留。

病情較重的患者滿意度較低，這與相關研究結果一致[21-22]。一方面，由于病情較重的患者承受的身體和心理上的痛苦更大，所以即使他們接受了同樣的醫療服務，其主觀感受也比病情較輕患者差。另一方面，基于他們自身疾病的嚴重性，導致客觀的治療效果也相對較差，因此其滿意度相對較低。

戶籍性質不同的患者的滿意度無顯著性差異。2011年，上海逐步打破戶籍制度，為常住居民建立統一標準的電子健康檔案，落實新農合大病減貧補助政策，新農合最高支付限額提高到農民年人均純收入6倍以上。同時，相應提高新農合籌資水平，逐步與城鎮居民基本醫療保險籌資水平接軌，并逐步提高外來從業人員醫療保障水平。[23]使得廣大農村居民在醫療保障改革、共建共享發展中有了實在的“獲得感”。[24]

3.3 社區衛生服務中心的醫務人員滿意度普遍較高

社區衛生服務中心的醫務人員滿意度普遍高于綜合醫院，尤其是醫院組織管理及醫院內工作環境兩大維度。之前研究指出，基層醫務人員在工作回報、社會執業環境方面的滿意度均較低。[13]這在一定程度上說明了上海市推行新醫改政策有效改善了基層醫療衛生機構醫務人員的執業環境和工作待遇。

上海市新醫改方案將社區衛生服務作為重點發展領域[25]，社區衛生服務中心的基本建設和設備購置等支出由政府進行統籌投入，同時按“核定任務、核定收支、績效考核補助”的方式對社區衛生服務中心的人員和業務經費進行補助，保障經費投入。[26]此外，還出臺了相應的保障政策，在收入待遇、進編落戶及教育培訓等方面政策有所傾斜。同時，不斷完善崗位聘任，提供租金補貼，加大對人才的培養。[27]

3.4 醫務人員滿意度影響因素分析

有研究顯示，隨著工作時間的不斷增加，滿意度會有所下降[28]，也有研究表明滿意度有所上升[29-30]。本研究顯示，隨著從醫時間的不斷增加，醫務人員的滿意度呈現先下降后上升趨勢。隨著從醫時間的延長，醫務人員可能對工作回報和工作環境等不滿的情緒在一定程度上得到積累，出現執業倦怠等問題，影響到醫務人員的工作滿意度。但隨著工作年限的持續增長，醫務人員的工作經驗不斷積累，其認可度、成就感不斷增加，工資待遇也有了明顯改善，因此其滿意度有了一定改善。[31]

4 政策建議

4.1 進一步完善就診流程，方便患者就診

綜合醫院在服務能力、藥品供應、就醫環境等方面的優勢更為明顯，但在就診流程方面的滿意度較低，這與相關研究結果一致[5, 32-33]。綜合醫院患者來源廣、就診人次多，患者病情復雜程度高，接收服務項目多，診療任務重，工作強度大，加上患者對于綜合醫院的整體服務質量預期高，其在掛號、候診、交費和取藥等就診流程相關服務方面不具有優勢，就診流程成為其整體滿意度水平的敏感性影響因素。[15]未來應進一步加大對便捷方式的宣傳。同時，優化醫院的導診服務，幫助患者解決其就診過程中的問題。

4.2 進一步控制醫療費用，提高患者滿意度

盡管上海采取了多種降價措施，但患者對于醫療費用的滿意度并不高，這與其他學者的研究結果一致[34]。建議加強相關政策的宣傳，提高政策認可度；提高醫務人員的服務效果，減少不必要的服務項目；提高基本藥物的使用比例，對基本藥物目錄進行調整，將基本藥物的使用情況納入績效考核，并與臨床醫師職稱晉升、評獎評優考核掛鉤；進一步完善臨床路徑質量管理和實施單病種付費等，合理控制醫療費用的過快增長。進一步完善補貼政策，提高保險報銷的比例和范圍。

4.3 進一步加強知識宣傳，提高患者認知

患者對于醫保知識的普及和政策宣傳的滿意度不高，患者普遍反映對醫改相關政策及醫保知識了解不多，獲取相關知識的途徑較少；同時患者對于自己所屬醫保類型、醫保報銷的流程和報銷比例的知曉度低。建議加強平臺建設，拓展宣傳載體。充分利用網絡宣傳新陣地，使醫院宣傳更加貼近公眾生活，提升相關政策宣傳力度。另外，豐富宣傳內容，包括醫保和醫改的一些基礎和核心內容，提高宣傳內容的可讀性和趣味性，聚焦宣傳對象。

4.4 改善醫務人員的執業環境，提高醫務人員的職業認可度

改善醫務人員的執業環境，提高醫務人員的工作積極性是推進新醫改的重要內容之一。本研究結果充分說明上海市在防范醫療風險方面已有部分成效，各級醫療機構的醫務人員對所屬單位的醫療風險防范措施以及安全保衛措施均表現出較好的滿意度。但醫務人員對醫療糾紛調解的滿意度最低。頻發的醫療糾紛會打擊患者的就醫信心，降低醫務人員的安全感。[35]建議規范新聞報道，避免不實新聞引導社會輿論，扭曲醫護關系。加強宣傳、教育，幫助患者正視醫療服務的結果，尊重醫務人員的工作，提高社會對醫務人員的工作認可度。提高醫患溝通能力，避免由于溝通問題導致醫患矛盾。

4.5 合理改善醫務人員的工作待遇，提高醫務人員的滿足感

醫務人員對工作回報的滿意度較低，尤其在個人收入和福利待遇方面，這與其他學者研究結果一致[29,36-37]。醫務人員普遍認為自己的收入不足以體現醫生的勞務價值和技術水平。相關文獻指出，較低的工作回報滿意度會使得他們采用其他手段來增加自己的收入，比如開大處方、誘導需求，甚至收紅包、拿回扣，出現“跳槽”現象，進而會影響醫院的秩序、工作效率和醫療服務質量。因此，一方面，要轉變群眾觀念，使患者能夠正確認識以及評價醫務人員，讓醫務人員的價值得到尊重；另一方面，政府和相關機構應采取相應措施進一步改善醫務人員的經濟地位和待遇。

5 研究局限性

本研究存在以下不足：一是采用偶遇抽樣的方法抽取樣本，樣本代表性有待提高；二是部分維度的條目較少，可能會影響結果解釋的可靠性。

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