北京市醫藥分開綜合改革對腫瘤專科醫院的影響
——基于北京某腫瘤醫院醫保數據的實證分析

冷家驊 劉 憶 陳治水 郭 軍

北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所 惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室 北京 100142

1 背景

醫療服務價格改革是當前醫改的難點與突破點，其基本目的在于利用價格杠桿，破除以藥補醫機制和對醫療服務價格進行結構調整。醫療服務價格一方面有助于醫療機構價值補償，另一方面有助于調節衛生資源配置和醫療服務供求關系。[1]但由于醫療服務屬于特殊產品，與其他產品價格機制不同，醫療服務價格具備福利性與商品性雙重屬性，是政府體現醫療福利性的載體，同時與經濟體制和居民承受能力相關。當前，我國醫療服務項目的定價和價格形成機制尚不具體[2]、未能形成科學合理的醫療服務項目數學模型和調整機制[3-4]、部分服務項目價格的水平和比價關系尚不合理[5]、醫務人員的勞務價值尚未充分體現[6]，科學理順醫療服務價格體系成為政府和理論界的討論熱點。

隨著改革的不斷深入，醫療服務價格調整不斷穩步推進。《關于規范醫療服務價格管理及有關問題的通知》(發改價格〔2012〕1170號)文件提出了依托物資消耗、基本人力及耗時、技術難度、風險程度等價值因素的基本定價模型。《中共中央關于推進價格機制改革的若干意見》(中發〔2015〕28號)強調同步強化價格、醫保等相關政策銜接，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》(發改價格〔2016〕1431號)文件明確了價格改革的路線圖和時間表，要求合理制定和調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系。同時包括北京、上海、重慶、浙江、湖南、陜西、山西等各地積極加快價格調整步伐，北京的平移支付、上海的品種調整、浙江的分擔重構等，為改革推進積累了素材。

北京市改革前醫療服務價格主要有三項依據：一是《北京市統一醫療服務收費標準》1999 年合訂本；二是《北京市醫藥價格信息》等文件；三是各醫院根據實際情況，向市物價部門報批的醫療服務價格項目，共計價格項目信息4 613條[7]，項目數量處于全國中間水平[8]。2017年4月8日，北京市在全市范圍內推開醫藥分開綜合改革，全面取消藥品加成，放開部分醫療服務項目價格和特需醫療服務價格，對新增醫療服務項目價格管理方式進行調整，騰空間、調結構、保銜接，對醫療行業產生較大影響。

醫改政策的調整會影響到醫療收入的總量與結構[9]，特別是藥品比例相對較高的腫瘤專科醫院，機構內部的財務運行與醫保支付會產生系統性連帶影響。本研究正基于此，首先介紹腫瘤專科醫療機構的特異性，再以北京某腫瘤醫院為典型案例，實證對比醫藥分開改革前后的基礎醫保運行數據，分析改革背景下腫瘤患者就診服務利用的變動影響，為改革的進一步開展和調整提供參考。

2 資料與方法

2.1 研究對象

本研究選取了北京市某腫瘤專科醫院作為研究對象，該醫院于2017年4月8日即開展綜合改革。考慮到數據的可獲得性，研究假定4月份即是改革初始月。

2.2 資料來源

本研究主要從文獻回顧、醫保信息系統兩個渠道獲得分析資料。首先，通過文獻探討腫瘤病種治療的經濟負擔基本現狀。然后，通過醫保信息系統，一方面對比腫瘤醫療機構與其他類型醫療機構部分費用差異；另一方面，通過醫保系統獲得改革前一年以及改革后半年的醫保業務數據，包括普通門診、特種病門診、住院3類的服務人次、次均費用、藥占比等月度統計信息。

2.3 研究方法

本研究設計采用間斷時間序列(Interrupted Time Series, ITS)數據的分段回歸模型(Segmented Regression Model)來分析在醫院層面，醫藥分開綜合改革對醫保服務的影響。ITS目前被廣泛運用于醫藥衛生研究等領域[10-12]，能夠在缺乏對照組的情形下較為準確的評估出政策效果，且能直觀模擬出改革的即時影響和變化趨勢影響。

2.4 樣本量及效果變量

本研究主要收集醫院在改革前后共18個月的數據。由于2017年4月8日為改革起始日，但鑒于數據分析的可適應性，回歸模型仍設定以月為間隔的隨訪序列。區分普通門診、住院和特種病門診3類就診類型。需要指出的是，特種病指的是病程較長、適用于門診連續治療或院外長期服藥且費用相對較高、經政府部門批準社會統籌可支付的病種，文中的特種病門診專指惡性腫瘤門診治療，此部分就診人群符合醫保報銷條件的醫療費用將納入住院統籌基金支付范圍。本研究分析的的效果變量有：服務量、次均費用、實際負擔率、藥占比、檢查化驗占比和材料占比。需要說明的是，特種病門診常規使用人數、人均費用進行監控與管理，僅從研究對比的角度以及考慮到指標統一性，本研究仍然使用人次、次均費用來描述特種病門診。

3 結果

3.1 腫瘤病種的特異性情況

3.1.1 腫瘤病種的社會經濟負擔情況

全國范圍來看，有學者估算2015年我國有429.2萬例新發腫瘤病例和281.4萬例死亡病例，平均每天約有12 000人癌癥新發和7 700人癌癥死亡。[13]根據北京市衛計委發布的《2015年度衛生與人群健康報告》顯示，北京市居民前三位死因分別為惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，合計占全部死亡的72.7%。戶籍居民惡性腫瘤死亡率為176.12/10萬，在全部死亡原因構成中占27.4%。惡性腫瘤死亡前三順位分別是肺癌、結腸直腸和肛門癌、肝癌，分別占惡性腫瘤死亡的31.4%、10.5%和10.3%。

分析2015—2016年部分腫瘤費用負擔相關文獻資料[14-18]，發現腫瘤病種的住院次均治療費用基本介于11 868～58 148元之間。按2015年GDP進行折算，考慮到地區差異，次均費用占地區人均GDP比值介于19.11%～123.02%之間。可見，腫瘤病種是家庭發生災難性衛生支出的重要誘因。

3.1.2 腫瘤患者在不同類型機構的負擔情況

腫瘤病種的藥占比相對較高，醫保實際補償比相對較低，以北京市城鎮職工醫保住院數據為例，對比2013—2016年間的運行數據。從藥占比來看，腫瘤專科醫院最高，介于49.31%～49.96%之間；綜合醫院最低，介于31.06%～32.93%之間(圖1)。對年份與機構類型進行雙因素ANOVA檢驗，并納入主效應，年份F值=5.02(P=0.026)，機構類型F值=36.51(P=0.000)。對機構類型進行SNK多重比較，發現醫療機構間的藥占比存在各自差異性(P<0.05)。

圖1 北京市城鎮職工醫保不同類型醫療機構藥占比

圖2 北京市城鎮職工醫保對不同類型醫療機構實際補償比

從實際補償比來看，腫瘤專科醫院最低，介于57.05%～63.57%之間；中醫醫院最高，介于80.28%～80.93%之間(圖2)。對年份與機構類型進行雙因素ANOVA檢驗，并納入主效應，年份F值=4.36(P=0.037)，機構類型F值=20.36(P=0.000)。對機構類型進行SNK多重比較，發現醫療機構間的實際醫保補償比存在各自差異性(P<0.05)。

3.2 醫藥分開綜合改革對機構醫保數據運行的影響

3.2.1 對服務量、次均費用和實際負擔率的影響

通過對北京市某腫瘤專科醫院醫藥分開綜合改革前后的服務人次、次均費用和負擔率的間斷時間序列分別進行分段回歸發現，改革后普通門診次均費用即時效果上漲了70.128元(P<0.05)，改革前醫保每月門診次均費用具有6.126元(P<0.01)的下降趨勢，改革后趨勢為每月下降10.457元，下降了4.331元(P>0.1)。普通門診的實際負擔率，改革的即時效果為下降了7.034%(P>0.1)，改革前門診負擔率每月具有0.992%的上漲(P<0.1)，改革后趨勢為每月下降1.327%，下降了2.319%(P<0.05)(表1)。

圖3展示了該分段回歸模擬結果。圖中垂直虛線將縱坐標月份分割為改革前和改革后兩部分，散點為實際值，實線為分段回歸模擬的折線圖。分割線左側長線段為改革前發展趨勢，右側為改革后發展趨勢。從圖中可以看出，除了普通門診的次均費用指標，改革后各項此相關效果指標都出現了下降。除此之外，服務量呈現的是逐月上漲，醫保門診次均費用下降，個人負擔比例也出現下降。

表1 北京市某腫瘤專科醫院醫藥分開綜合改革前后服務量、次均費用和實際負擔率的分段回歸模型

注：*P<0.1, **P<0.05, ***P<0.01

圖3 基于分段回歸模型的服務量、次均費用和實際負擔率變化趨勢

3.2.2 對藥占比、檢查化驗占比和材料占比的影響

同樣通過對北京市某腫瘤專科醫院醫療分開綜合改革前后的藥占比、檢查化驗占比和材料占比的間斷時間序列分別進行分段回歸(表2)。依然以普通門診為例，其藥占比在改革實施后下降了4.632%(P<0.05)，改革前醫院的藥占比每月下降0.171%(P>0.1)，改革后每月降幅為0.954%，每月藥占比趨勢加快了0.783%(P>0.1)。材料占比在改革實施后立即上漲了0.216%(P>0.1)，改革前材料占比每月下降了0.020%(P>0.1)，改革后每月上漲0.275%，每月材料占比上漲趨勢加快了0.295%(P<0.1)。

圖4展示了該分段回歸模擬結果。從圖中可以看出，普通門診、特種病門診和住院的藥占比在改革時點均發生了下降，且斜率變化也都是降幅加大趨勢。檢查化驗費占比，在改革試點即刻出現了下降，但是普通門診檢查化驗費占比趨勢上漲加快，特種病門診出現下降，而住院部分斜率基本不變、只出現立即變化。改革對材料費用占比基本沒有出現大的立即變化，但是改革后普通門診的材料費用占比出現了明顯的上漲趨勢，而特種病門診和住院則出現了不同程度的下降趨勢。

表2 北京市某腫瘤專科醫院醫療分開綜合改革前后藥占比、檢查化驗占比和材料占比的分段回歸模型

注：*P<0.1,**P<0.05, ***P<0.01

圖4 基于分段回歸模型的北京市某腫瘤專科醫院醫藥分開綜合改革前后藥占比、檢查化驗占比和材料占比變化趨勢

4 討論與建議

4.1 腫瘤治療存在剛性需求

通過對北京某腫瘤專科醫院醫藥分開綜合改革前后的醫保數據進展分析發現，在改革月，普通門診、特種病門診和住院就診人群分別出現了2 059、631和106人次的立即下降，但是改革前后的基線趨勢以及改革趨勢變化都大于零，可見腫瘤患者并未因為醫師服務費的設立而放棄在三級腫瘤專科醫院接受救治。出現這種情況一方面源于不斷增加的腫瘤患病人群，另一方面與患者的就醫選擇意愿不無關聯。無論哪類原因，腫瘤患者的剛性醫療需求，需要從體制機制上不斷調整以滿足和適應。

4.2 腫瘤患者負擔水平整體下降

首先是持卡普通門診，雖然因為醫師服務費導致門診次均費用立即增加了70.128元，但是其基線趨勢和改革趨勢變化分別為-6.126元和-4.331元，并且門診實際負擔率的改革趨勢變化為負數，可見腫瘤患者的門診負擔長遠來看是減輕的，其中醫保實現了主要部分支付。再看特種病和住院次均費用，改革當月即出現不同數額的次均下降，特別是住院患者的負擔，實際負擔率的改革趨勢變化為-0.610%，可見腫瘤患者切實收益。究其原因，因為腫瘤治療的部分靶向和內分泌藥品均是高額的自費藥，藥品零差率的實施，顯著拉低了腫瘤患者的個人負擔。另外，次均費用長遠來看是上升趨勢，但患者負擔比率下降，可見醫保買單存在長期壓力。

4.3 藥占比下降基本實現費用平移

改革后，持卡普通門診、特種病門診和住院的藥占比當月立即實現了顯著下調，降幅分別為4.632%、8.162%和2.975%，并且從長遠趨勢來看藥占比還將持續下降。進一步分析費用去向，鑒于特種病門診收費是并入到住院的醫保基金進行費用申報，故只討論持卡門診和住院部分的費用去向。研究表明門診和住院的材料占比存在不同比例的上升，揭示了醫院管理中耗材管理存在重要意義。可見，在實現費用平移的同時，費用去向的臨床合理性和流向比例需要進一步追蹤和研究。

4.4 綜合改革需要多方合力、綜合施策

醫藥分開綜合改革是一場涉及價格、醫保、財政等多方補償機制的改革，需要各方綜合配套、統籌協調推進。一是根據區域特色制定醫療服務價格的定價與調價策略，強化補償政策，特別是加強對腫瘤病種的政策傾斜。二是要以價格改革為杠桿推動分級診療，加強醫療服務監管，形成科學、完善的促進分級診療的補償機制。三是合理調整醫保支付政策，對醫改所帶來的醫保支付的政策性影響進行評估，在保持總量控制的框架下對病種、對機構進行補償的結構性調整。

醫療機構是服務價格調整的主場，在醫改的沖擊效應產生之前，要保障醫療質量，轉變發展思路，強化成本理念。一是持續規范醫療行為，繼續完善臨床路徑，嚴格執行醫改新政策，做到價格的公開、透明以及醫療項目的合理使用。二是強化病種成本測算，特別是腫瘤專業病種的成本與其他類型醫療機構存在顯著特異性，要理清全院成本、科室成本、診次和床日成本、項目成本以及病種成本等，為機構運營和病種支付做鋪墊。三是建立健全病種特色的醫療數據、費用數據相銜接的大數據信息系統，完善科室考核、個人考核機制，監控醫保內外以及費用分布，多管理科室形成工作合力。四是積極引導患者合理就醫，對患者充分做好相關解釋工作。

5 結論

醫藥分開綜合改革，在腫瘤專科醫院的醫保人群中初步實現了預期目標，并且減輕了患者的負擔水平。但同時，腫瘤病種的人群治療相對高消耗、藥品相對高使用、報銷相對低補償等特性，提示著腫瘤醫療機構對醫改的推進與其他性質醫療機構存在“先天”差異，對財務以及基金沖擊也將更大。

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