一個貧困縣實施基本藥物制度引致的醫療機構損益研究

霍兆樺 何世英 張崖冰 白 鴿 李婉瑩 張天天 周 帥 熊雪晨 周奕男 周 良 戴瑞明 羅 力

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2.上海應用技術大學人文學院 上海 201418 3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海 200092

1 背景

2009年8月，衛生部等九部門發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式推開了基本藥物制度的建設。基本藥物制度要求政府創辦的基層醫療衛生機構要全部配備和使用基本藥物，并實行零差價銷售。長久以來，我國醫療機構主要靠銷售藥品維持運行，藥占比一度保持在40%～50%左右[1- 3]，基層醫療機構的藥占比一度維持在55%左右[2]。基本藥物制度的實施無疑會讓醫療機構的收入大幅減少。在2010年，國家建立了基層醫療機構補償機制，對基層醫療機構推開基本藥物制度確定了“以投入換機制”的原則，具體措施包括調整診療項目收費標準，由政府足額安排經常性收支差額補助等。[3]在這些政策落實后，醫療機構損益情況究竟如何？是否會出現醫療機構對財政過度依賴的現象？本文使用我國西部某貧困縣全部政府辦醫療機構的運營數據，對醫療機構不同渠道的收入補償進行分析，并以此為基礎探討基本藥物制度下醫療機構的損益情況。

2 資料與方法

2.1 資料來源

選取我國西部某貧困縣作為樣本地區，2015年全縣人均可支配收入為9 318.5元。本文以樣本縣73家村衛生室(所)、7家鄉鎮衛生院、2所縣級公立醫院和1所婦幼保健院為研究對象。其中，基層醫療機構從2010年11月起實施基本藥物制度，其藥品收入占總收入的比例從2009年的46.3%下降到2015年的22.6%；財政補助及上級補助占總收入的比例從2009年的25.8%上升到2015年的62.6%。而其余2所縣級公立醫院和1所婦幼保健院從2015年起開始執行基本藥物相關政策。

2.2 研究方法

采用現場調查法收集樣本縣2009—2015年各級醫療機構衛生統計年度報表、醫療機構運營報告數據。其中，從醫療機構衛生統計報表中收集各醫療機構的年門診和住院人次、藥品收入、醫療收入、政府補貼收入等；從醫療機構運營報告中收集各醫療機構的平均每診療人次醫藥費用等信息。

各年各機構數據經Excel 2016錄入與核對后，采用描述性統計方法進行分析。根據不同級別醫療機構屬性及各項目統計口徑上的差異，在對全部醫療機構分別進行合并分析的基礎上，對各級醫療機構進行計算和匯總。

在分析方法上，基于已有研究得知，實施基本藥物制度前，醫療機構的主要收益來源之一是藥品銷售加成和藥品購進折扣；[4,5]基本藥物制度下的集中招標采購壓低藥品價格[6]、實行零差率阻斷醫療機構的藥品加成收入[7]，從而造成醫療機構的收入降低。為了維持醫療機構正常運營，這部分損失主要由醫療服務調價帶來的收益增加和政府補助帶來的收益增加來予以彌補。[7-9]其中，政府補助包括財政補助和上級補助。①對于樣本地區，財政補助主要面向鄉鎮衛生院和醫院，在具體計算時，選擇相應機構報表中“財政補助收入”項下的“基本支出”(扣除公共衛生補助)；上級補助主要面向村衛生室和鄉鎮衛生院，在具體計算時，選擇相應機構報表中的“上級補助收入”項下的“實施基本藥物制度補助經費”；鄉鎮衛生院報表中“上級補助收入”項下沒有“實施基本藥物制度補助經費”這一項，因此將“上級補助收入”納入計算。因此，藥品政策調整帶來的醫療機構收益損益(以下簡稱“藥品損益”)、醫療服務價格調整帶來的醫療機構收益損益(以下簡稱“醫療服務損益”)和政府補助調整帶來的醫療機構收益損益(以下簡稱“政府補助損益”)三者之和，就是各級醫療機構相對于基準年的“損益”。其中，損益值為正時，表現為得益，為負時，表現為損失。

在具體計算上，本文以未實施基藥制度的2009年為基準年，分別計算各年度各級醫療機構的藥品損益、醫療服務損益和政府補助損益，具體計算過程如圖1所示。其中，藥品損益等于如未實施基藥制度、機構由于醫療服務當量增加(假定每醫療服務當量對應的藥品費用一定)所能夠取得的藥品加成和藥品折扣收益；醫療服務損益等于相較于基準年、醫療機構各年由于每醫療服務當量診療費用增加帶來的收益變化；政府補助損益等于當年實際補助與以基準年為基礎、各年的測算補助之差。對于各年間的比較，按照相關科目的特征分別采用國內生產總值(GDP)、地區生產總值和全國價格指數(CPI)對數據進行調整，以去除價格因素的影響。

圖1 醫療機構損益計算技術路線

3 結果和分析

3.1 各級醫療機構各年度的損益

使用樣本縣相關數據進行分析，得到2010—2015年各級醫療機構的損益如表1所示。測算結果表明，實施基本藥物制度后，村衛生室利益持續受損，鄉鎮衛生院和縣級醫院整體得益，且其得益呈現逐年增加的趨勢，醫療機構級別越高，得益數額越大。

3.2 各級醫療機構各年度的損益率情況

各級醫療機構各年度損益值與2009年各級醫療機構當年總收入的比值，反映了各級醫療機構在各年的損益率，計算得到損益率如表2所示。可以發現，村衛生室的損益率一直為負值，且損益率呈現劇烈波動，在2012年村衛生室損益率絕對值出現了“斷崖式”下跌，其余年份絕對值均呈逐年上升的趨勢。鄉鎮衛生院和醫院的損益率則在波動中呈現出上升趨勢。

表1 2010—2015年樣本縣各級政府辦醫療機構損益(萬元)

表2 2010—2015年樣本縣各級政府辦醫療機構損益率(%)

3.3 各級醫療機構各年度的損益歸因比

各級醫療機構在各年度的損益數額各不相同，因為損益的數值受到三種途徑的影響，即各年醫療機構的藥品損益、醫療服務損益和政府補助損益(包括財政補助損益和上級補助損益)。三種途徑對于損益增減的貢獻率(損益歸因比)如表3所示。

表3 三種途徑的收益對各級醫療機構損益影響的歸因比(%)

注：*表示當年損益為負時，各因素對損失的歸因比。

對于全部三個級別的醫療機構，相比于基年(2009年)的收益水平，2010年，醫療機構呈現收益損失，藥品政策調整對損失的歸因比為108.65%，醫療服務價格調整對損失的歸因比為-32.63%；到2015年，醫療機構呈現收益得益，藥品政策調整對得益的貢獻為0.39%，而醫療服務價格調整成為醫療機構得益的主要歸因因素，對得益的歸因比為56.56%。

對于不同級別醫療機構，其損益的歸因各不相同。對于村衛生室，政府補助是其唯一的得益來源，藥品與醫療服務各年均造成了村衛生室的收益損失；對于鄉鎮衛生院，政府補助得益是鄉鎮衛生院得益的主要來源，除個別年份外，藥品與醫療服務對衛生院收入得益的歸因比均為負值且呈現波動，意味藥品與醫療服務均造成了衛生院的收益損失；對于醫院，2011年以后，政府補助得益對醫院得益的貢獻呈下降趨勢，截至2015年，醫療服務得益成為醫院得益的主要歸因因素。

對于不同來源的損益在不同級別醫療機構也表現出不同特征。就藥品損益而言，由于鄉鎮衛生院和村衛生室都落實了零差率等政策，其藥品損益均出現了負值，表現為損失；縣級醫院由于遲至2015年底才開始部分落實基本藥物制度，因此縣級醫療機構除在2010年外，其余各年藥品損益均為正值，表現為得益。就醫療服務損益，村衛生室和鄉鎮衛生院可能由于醫療服務價格調整政策的落實效果不明顯，出現了損益為負，表現為損失的情況；縣級醫療機構的醫療服務損益在各年均為正值，表現為得益，且醫療服務得益對于整體損益的貢獻率呈現逐年上升的趨勢。政府補助是所有三個級別醫療機構得益的來源，村衛生室和鄉鎮衛生院的政府補助得益是其得益的主要來源，縣級醫院的政府補助是其得益的次要來源。

4 討論與建議

4.1 基本藥物制度的落實對于調整醫療機構損益來源的構成有一定作用

僅就現有數據分析，醫療機構由于實行集中采購和零差率政策而產生的收入損失得到了政府補助增加和醫療服務價格調整的補償，醫療機構的整體得益呈現逐年增加的趨勢。藥品損益帶來醫療機構損失的狀況持續，醫療服務價格調整逐步轉變成為醫療機構得益的主要來源。值得注意的是，本研究在計算醫療服務損益過程中，只考慮了醫療服務價格調整的影響，未考慮就診人群在不同層級醫療機構流向變化帶來的影響，這一點在下一步研究中值得深入探討。

4.2 村衛生室和鄉鎮衛生院需要進一步推進醫療服務價格調整

就本研究現有數據分析，村衛生室醫療服務損益在2010—2015各年間均為負值，鄉鎮衛生院除2014年外，其余各年醫療服務損益均為負值，表現為損失。這一結果可能是由于基準年2009年醫療服務次費較高，也可能是因為村衛生室和鄉鎮衛生院醫療服務價格調整政策的落實效果并不明顯。醫療服務價格調整帶來的醫療機構收入損失需要由財政彌補，因此也出現鄉鎮衛生院財政補助得益大幅增加的狀況；而另一方面，在政府補助帶來的得益不足以抵消醫療服務價格調整帶來的損失與藥品政策帶來的損失時，就會出現村衛生室持續損失的情況。過度依賴財政補助一方面增加財政的負擔，另一方面又無法對醫務人員的服務行為形成規范化的激勵，此外，還會使基層醫療機構面臨業務難以為繼的困境。因此，需要在村衛生室和鄉鎮衛生院進一步推進醫療服務價格調整，適度提高診療費用，以確保基層醫療機構實現平穩運行，醫務人員合理收入得到保障。

[1] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會. 2010年中國衛生統計年鑒[M]. 北京： 中國協和醫科大學出版社， 2011.

[2] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會. 2013年中國衛生統計年鑒[M]. 北京： 中國協和醫科大學出版社， 2014.

[3] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會.2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒[M]. 北京： 中國協和醫科大學出版社， 2017.

[4] 應亞珍， 戈昕， 徐明明， 等. 我國基層醫療衛生機構補償機制研究報告[J]. 衛生經濟研究， 2016(9)： 3-8.

[5] 國務院辦公廳. 關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見[Z]. 2010.

[6] 王明倫, 馬慧麗, 王丁卉， 等. 試析藥品因素對醫療機構收入的影響[J]. 中國醫院, 2010, 14(5): 54-56.

[7] 王強. 基本藥物流通價值鏈的經濟學研究[D]. 上海: 復旦大學, 2010.

[8] 張宇， 陳玉文. 南京市某醫院藥品集中招標采購對藥品價格和醫院收入的影響[J]. 醫學與社會， 2015(12)： 55-56， 72.

[9] 金春林， 陳卓蕾. 藥品零差率對上海市公立醫院經濟運行有何影響[J]. 中國衛生資源， 2012(6)： 431-433.

[10] 歐碧云. 對基層醫療機構的藥物零差率銷售與衛生經濟補償的探討[J]. 當代經濟， 2010(12)： 34-35.

[11] 齊新紅, 董新文, 李建文, 等. 藥品零差率下新疆各級公立醫療機構醫療服務價格調整方案[J]. 中國衛生經濟, 2011(6): 43- 45.