社區不同高血壓管理模式對患者血壓控制的影響

蔡敏章 馬明輝 劉來新 者 煒 關玉梅 楊 莉

1.北京大學公共衛生學院(北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心) 北京 1001912.新疆維吾爾自治區衛生計生委 新疆烏魯木齊 830001 3.新疆維吾爾自治區疾病預防控制中心 新疆烏魯木齊 830002

高血壓是最常見的慢性病，主要并發癥包括腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等，高血壓及其并發癥嚴重消耗醫療和社會資源，疾病負擔沉重。[1]我國從2009年開始實施國家基本公共衛生服務項目[2]，其中包括高血壓患者的健康管理，并對社區高血壓患者管理的服務內容、服務流程進行了規范，提出服務要求和考核指標[3]。各地社區衛生服務機構從2009年開始通過長期實踐和探索，開展了多種管理模式的實踐，包括分級管理[4]、自我管理[5]、群組管理模式[6]。各種模式在特定時期和條件下，均在不同程度上起到了控制血壓的作用，但也存在著一定的局限。[7]

調查顯示，2010年新疆18歲及以上人群高血壓患病率為33.34%[8],為加強高血壓防治工作，新疆衛生系統自2013年起對高血壓患者進行全面的識別、支持、干預和教育。由于實際工作中，社區衛生服務中心受自身條件所限采用不同的管理模式，可能對高血壓患者血壓控制產生不同的影響，本文對此展開研究。

1 資料與方法

1.1 理論框架

城鄉基層醫療衛生機構通過向患者提供公共衛生服務和醫療服務達到控制患者血壓的目的。其中，公共衛生服務主要由公共衛生工作者開展，通過定期隨訪、健康教育等形式，提高患者健康素養，改善患者高血壓相關生活方式，達到長期控制血壓的目的。醫療服務由社區醫生提供，通過對患者進行科學的用藥指導和治療，以及上下級醫院的轉診，達到控制血壓的目的。此外，國內已有地區推行家庭簽約醫生制度[9]，家庭醫生既負責向患者提供醫療服務，同時也承擔患者高血壓隨訪、健康教育等公共衛生服務，以實現對患者的持續管理。

圖1 理論框架

1.2 研究設計

資料來源于新疆維吾爾自治區疾病預防控制中心主辦的“新疆四個地區高血壓管理情況研究”。項目于2013年7月開展橫斷面調查，旨在研究四個試點地區高血壓患者的血壓水平、控制率。研究對象為基層醫療衛生機構參加基本公共衛生服務的35歲以上原發性高血壓患者。排除標準包括：繼發性高血壓患者，惡性腫瘤患者，存在認知或語言障礙、身體衰弱等無法正常接受調查者。調查內容包括患者人口學特征、血壓值等軀體健康指標。研究采用式(1)進行樣本量計算，分別計算城鎮和農村樣本調查量。同時根據式(2)校正有效總體。

(1)

nc=n/(1+n/N)

(2)

以城鎮管理高血壓患者控制率為50%，農村管理高血壓患者控制率為25%來估算調查樣本。=0.05，uα=1.96，δ=0.05。估計每個項目點的城鎮地區和農村地區平均管理高血壓患者總數均為5萬，則N為50 000，計算得到每個項目點城鎮地區的高血壓調查樣本量為381人，取400人；每個項目點農村地區的調查樣本量為287人，取300人。研究采用分層多階段隨機抽樣方法于四個項目點共抽取2 800人。

項目于2015年12月對參與基線調查的患者進行隨訪。本研究數據來源于四個項目點之一的某縣城鎮地區高血壓患者的基線和隨訪數據。共有400名患者納入研究，患者分別來自A、B、C三個采用不同管理模式的社區衛生服務中心。其中A社區131人，B社區132人，C社區137人。

1.3 管理模式

A社區衛生服務中心采用常規管理模式對患者實行傳統的社區干預，無法提供醫療服務。B社區衛生服務中心建立高血壓責任醫師制度。C社區衛生服務中心建立基于區域醫聯體的高血壓管理模式(表1)。

表1 三社區衛生服務中心高血壓管理模式

注：“√”表示該模式開展此項工作或提供此項服務，“—”表示未開展此項工作。降壓藥物中，“√”表示提供短效降壓藥物，“√√”表示提供齊全的降壓藥物

公共衛生服務中的各項工作具體內容包括：(1)健康檔案。對篩查出確診的高血壓患者建立專項檔案。(2)隨訪管理。每年至少進行4次隨訪管理。隨訪的內容包括測量血壓、指導患者治療、了解不良反應、干預高血壓危險因素。(3)健康教育。指定期在社區內由專家進行健康知識專題講座，發放健康教育宣傳材料，發放鹽勺、油壺等改善居民生活方式的物品。(4)知識宣傳欄。在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院設立高血壓防控知識宣傳欄。(5)健康體檢。針對高血壓患者進行每年一次健康體檢。(6)全科醫師簽約。全科醫生與高血壓患者簽訂協議，每名全科醫生指定管理40名患者。簽約醫生負責高血壓患者的隨訪工作，根據患者既往高血壓相關生活方式情況，進行有針對性的干預。

醫療服務中的各項工作具體內容包括：(1)降壓藥物供給。B機構門診可提供5～6種短效降壓藥物，C機構可提供齊全的降壓藥物。(2)雙向轉診。患者在機構隨訪過程中發現血壓異常，可立即轉入上級綜合醫院治療；患者在上級醫院治療并控制穩定后，可轉向社區進行隨訪管理。

1.4 研究方法

描述性分析：采用EpiData 3.1錄入問卷信息，錄入完畢后，運用Excel 2013進行數據整理，運用stata12.0進行描述性分析。主要分析高血壓患者血壓水平及血壓控制情況變化。連續性變量采用配對t檢驗，分類變量采用χ2檢驗。

統計分析：采用stata12.0進行數據統計分析，采用隨機效應模型，分別研究不同高血壓管理模式對患者收縮壓水平、舒張壓水平及血壓控制的影響。納入模型的變量及賦值見表2，分析時分類變量轉化為啞變量處理。

表2 隨機效應模型中的變量說明

定性研究方面，分別與三個社區衛生中心主任進行訪談，了解各自機構管理現狀。將錄音整理成文本資料并進行分析，總結各社區管理模式，并與數據分析結果相互驗證。

2 結果

2.1 基本情況

基線調查時， A、B、C社區衛生服務中心分別有131名、132名、137名患者納入研究。由于兩年半時間內搬遷、外出工作等原因，A、B、C社區衛生服務中心分別失訪13人、21人和20人。最終分別有118名、111名和117名患者納入本研究，三機構患者的平均年齡、性別間差異無統計學差異(表3)。

表3 三機構患者基線特征

2.2 三機構患者血壓水平及血壓控制變化情況

2013年7月—2015年12月，A社區衛生服務中心患者平均收縮壓由146.06±20.78mmHg上升至146.95±20.81mmHg，上升0.89mmHg，均值差不具有統計學意義。B社區衛生服務中心患者平均收縮壓由134.82±13.26mmHg上升至140.13±8.37mmHg，上升5.31mmHg，均值差具有統計學意義。C社區衛生服務中心患者平均收縮壓由132.89±17.07mmHg下降至131.35±12.51mmHg，下降1.54mmHg，均值差不具有統計學意義(表4)。

A社區衛生服務中心患者平均舒張壓由86.72±11.55mmHg上升至87.39±11.57mmHg，上升0.67mmHg，均值差不具有統計學意義。B社區衛生服務中心患者平均舒張壓由84.95±8.62mmHg，下降至83.25±6.90mmHg，下降1.70mmHg，均值差具有統計學意義。C社區衛生服務中心患者平均舒張壓由84.00±11.85mmHg下降至81.03±8.24mmHg，下降2.97mmHg，均值差具有統計學意義(表4)。

高血壓控制率方面，A社區衛生服務中心患者高血壓控制率降低2.54%，差異不具有統計學意義，B社區衛生服務中心患者高血壓控制率提高2.70%，差異不具有統計學意義。C社區衛生服務中心患者高血壓控制率提高16.24%，差異具有統計學意義(表4)。

表4 三機構患者血壓水平及血壓控制率變化情況

注：#為χ2值

2.3 三機構管理效果的隨機效應模型分析結果

由表5可見，收縮壓方面，從基線到結局調查，C機構患者整體收縮壓平均值降低1.54mmHg,A機構上升0.89mmHg，B機構上升5.31mmHg。其中，相較于C機構，A機構患者的收縮壓平均值上升2.43mmHg，結果不具有統計學意義；相比于C機構，B機構患者的收縮壓平均值上升6.84mmHg，結果具有統計學意義。

舒張壓方面，從基線到結局調查，C機構患者整體舒張壓平均值降低2.97mmHg，A機構上升0.67mmHg，B機構降低1.70mmHg。其中，相較于C機構，A機構患者的舒張壓平均值上升3.64mmHg，結果具有統計學意義。相較于C機構，B機構患者的舒張壓平均值上升1.27mmHg，結果不具有統計學意義。

隨機效應logistic模型結果顯示，A機構患者血壓控制的概率為C機構的0.27倍，結果具有統計學意義；B機構患者血壓控制的概率為C機構患者的0.41倍，結果不具有統計學意義。

3 討論

3.1 醫療服務對社區高血壓管理發揮重要作用，單純公共衛生服務無法有效控制患者血壓

本研究中，A社區衛生服務中心因沒有處方權，無法向患者提供醫療服務和降壓藥物，僅能單純提供公共衛生服務。根據描述性分析結果，A社區衛生服務中心高血壓患者的血壓控制率下降，收縮壓和舒張壓均上升。

表5 隨機效應模型結果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

以上結果表明，醫療服務在社區高血壓管理中發揮重要作用。一方面，社區衛生服務中心通過提供醫療服務和藥品，可直接有效地降低患者的血壓水平，其他地區向高血壓患者免費提供藥物的實踐也充分證明這一點。[10]另一方面，醫療服務對患者參與高血壓管理有重要激勵作用。訪談中A社區衛生服務中心主任反映患者曾經抱怨：“你們就光做個體檢，什么也沒有，你們連藥也沒有”。由此可見，醫療服務的缺失會顯著影響患者參與公共衛生服務的積極性。

3.2 基于區域醫聯體的高血壓管理模式可有效控制患者血壓

根據描述性分析和隨機效應模型結果，C社區衛生服務中心高血壓管理效果好于A社區衛生服務中心和B社區衛生服務中心，說明基于區域醫聯體的高血壓管理模式可有效控制患者血壓。從患者角度分析，社區衛生服務中心依托于醫院的綜合實力和齊全的藥品配備，患者可以得到更科學的治療，同時更有動力參加高血壓隨訪工作。從社區醫生角度分析，患者參與社區衛生服務中心隨訪積極性增加，有利于社區醫生對患者的持續隨訪，社區醫生更加了解患者的生活方式和以往治療情況，因此可對患者進行更有針對性地治療。從社區衛生服務中心角度考慮，此種模式下，社區衛生服務中心內的社區醫生更容易參加綜合醫院的管理和培訓，進而提高社區衛生服務中心的醫療技術水平。以往研究也表明，這種模式可提高患者高血壓相關知識知曉率，改善行為方式，提高規范服藥率和血壓控制率。[11-12]

4 政策建議

建議社區衛生服務中心完善降壓藥品配備，滿足患者在日常高血壓管理中的基本醫療需求，為患者參與高血壓管理提供基本動力。建立綜合醫院和社區衛生服務中心的區域醫聯體模式，保證患者得到更有效的治療和及時的轉診。同時，建立起患者和社區醫生雙方長期的信任關系，為日后高血壓患者的連續性管理做好鋪墊。

[1] 劉力生. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志, 2011(8): 701-743.

[2] 衛生部, 財政部, 國家人口和計劃生育委員會. 關于促進基本公共衛生服務均等化的意見[Z]. 2009.

[3] 衛生部. 《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》[Z]. 2009.

[4] 原露露, 李雪瑩, 李小寒. 高血壓社區管理模式的國內外研究進展[J]. 護理研究, 2015(19): 2308-2311.

[5] 柳勝生, 畢安華, 傅東波, 等. 上海市某農村社區高血壓自我管理健康教育項目效果評價[J]. 上海預防醫學, 2006, 18(7): 344-346.

[6] 余東遠, 馮獻湘, 徐久久. 群組干預模式在社區高血壓管理中的應用效果評價[J]. 公共衛生與預防醫學, 2012， 23(5): 64-66.

[7] 陶劍文, 宗麗艷, 張怡婷, 等. 我國高血壓社區干預與管理模式概述[J]. 中國社會醫學雜志, 2014(5): 302-304.

[8] 關玉梅, 劉來新, 者煒, 等. 2010年新疆監測點居民高血壓現況分析[J]. 中國健康教育, 2014， 30(11): 971-975.

[9] 吳燕, 趙燕萍, 黃曉霞, 等. 家庭醫生責任制下城市社區公共衛生服務模式的探索與實踐[J]. 中國全科醫學, 2015(13): 1504-1509.

[10] 李凱, 群剛, 杜國明, 等. 農村地區老年高血壓患者免費服藥的管理效果[J]. 中國慢性病預防與控制, 2015， 23(7): 532-533.

[11] 張琦, 許志紅, 張玲, 等. 基于區域醫療聯合體的社區高血壓患者的健康管理效果研究[J]. 中國全科醫學, 2015(1): 81-84.

[12] 翁根龍， 沈宇. 醫院—社區一體化高血壓管理模式干預效果評價[J]. 心血管康復醫學雜志, 2012， 21(2): 140-143.