先天性雙側后鼻孔閉鎖新生兒的圍手術期護理

陳秀文，盧詠梅，周文姬

（1.廣州中醫藥大學護理學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

?臨床護理?

先天性雙側后鼻孔閉鎖新生兒的圍手術期護理

陳秀文1，盧詠梅1，周文姬2

（1.廣州中醫藥大學護理學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

目的探討先天性后鼻孔閉鎖新生兒的圍手術期護理并總結積累經驗。方法通過回顧2015年5月～2017年2月本科收治的4例先天性雙側后鼻孔閉鎖患兒的臨床資料，分析圍手術期臨床上的護理重點難點。結果4例患兒均順利進行手術治療，且術后恢復情況良好，未發生手術相關并發癥，均帶擴張管順利出院。結論外科手術是治療先天性后鼻孔閉鎖新生兒的有效途徑，術前應加強呼吸道管理及營養支持，術后護理重點及難點為病情觀察、擴張管的護理以及喂養；出院后的隨訪護理對患兒的術后康復具有重要意義。

后鼻孔閉鎖；新生兒；圍手術期；護理

先天性后鼻孔閉鎖（Congential Choanal Atresia CCA）是新生兒罕見的先天性疾病，是嚴重的鼻部畸形。本病的病因多認為與胚胎發育異常有關，主要為頰鼻膜殘留、咽膜上部未吸收、上皮栓塊堵塞后鼻孔及后鼻孔周圍組織增生[1]。其發病率約為1:（7000～8000），女性多于男性，分為單側性及雙側性，依據閉鎖部分性質可分為膜性、骨性或混合性閉鎖。其中單側較為常見，且單側病變患兒缺氧癥狀不明顯，但雙側病變患兒在出生后由于呼吸道梗阻即表現出嚴重的缺氧癥狀，并危及患兒生命[2]。確診后盡早手術，可減少窒息風險，提高生活質量。目前唯一的治療方法是在閉鎖的后鼻孔造口。2015年5月～2017年2月我院新生兒科共收治先天性雙側后鼻孔閉鎖新生兒4例，均經鼻內窺鏡下手術，并在圍手術期實施精心的護理工作，取得良好的治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒中，男性1例，女性3例；早產兒3例，足月兒1例，平均胎齡36+3周；年齡4天～1個月，平均年齡14.5天；均為雙側后鼻孔骨性閉鎖。均以呼吸困難為首發癥狀，經檢查發現雙側后鼻孔骨性閉鎖，由外院轉入我科手術治療。本組患者均在全麻鼻內窺鏡下行雙側后鼻孔成形術，術畢植入硅膠擴張管行鼻腔擴張。經過治療護理，本組患兒4例均手術順利，術后恢復良好，未發生手術相關并發癥，均帶擴張管順利出院。

1.2 護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1呼吸道管理

患兒入院后立即建立用口呼吸，可將橡皮奶嘴頂端剪成孔狀，放入患兒口中，橡皮奶嘴底端兩側用帶固定在耳廓。由于患兒上呼吸道哽住，長時間保持張口呼吸可導致患兒口腔分泌物增加及口腔干燥的癥狀，需做好口腔護理，臨床每4小時使用生理鹽水清潔口腔；每天檢查口咽部情況，同時觀察患兒呼吸困難癥狀有無改善[3]。2例患兒入院時由于早產并發其他疾病需經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，輔助通氣期間應做好氣道管理，常規抬高床頭30°、及時清除呼吸道分泌物、每日Q4h生理鹽水口腔護理，醫護人員做好手衛生，預防呼吸機相關性肺炎，以免發生感染而影響手術進行。經過護理，4例患兒血氧飽和度（SpO2）均可維持在90%以上。

1.2.1.2營養支持

患兒吮奶時需要呼吸的配合，因后鼻孔閉鎖致張口呼吸，患兒自行吮奶時存在窒息的風險，因此無論是否需要呼吸支持均應采用經口插胃管進行鼻飼喂養。鼻飼喂養前應嚴格檢查胃管是否在胃內，喂養時注意患兒有無嗆咳、氣促、紫紺等癥狀，當患兒有嗆奶、口腔分泌物外流時予以吸痰，以防誤吸及窒息。氣管插管輔助通氣的患兒喂奶后30分鐘內不能進行吸痰操作，以防止反流發生。并根據患兒耐受情況逐漸增加奶量。

1.2.1.3其他

注意觀察患兒的臨床生命體征的變化情況，若發現異常情況通知醫生進行早期處理，遵醫囑執行術前護理操作，并完善相關臨床檢查，為患兒能夠盡早接受手術治療提供便利。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1一般護理

在術后常規將患兒進行保暖并接心電監護監測生命體征，保留人工氣道接呼吸機通氣治療，術后常規給予去枕平臥6小時，之后改30°頭高腳低位，以減輕頭部充血癥狀，降低局部傷口水腫癥狀，能夠保證引流他通常并減輕疼痛。拔除氣管插管后置患兒于側臥位，或頭偏向一側，預防窒息。

1.2.2.2病情觀察

研究表明，患兒術后早期有可能發生出血、腦脊液鼻漏、局部感染甚至是腦膜炎等并發癥，臨床護士需加強對患兒生命體征的觀察，并做好記錄[4]。觀察患兒鼻腔出血滲血情況，若大量出血需及時協助醫生進行處理。密切觀察鼻腔分泌物性狀，切不可堵塞鼻孔，若發現有分泌物，應充分使其流出，或用無菌棉簽擦拭，防止逆行引起顱內感染，如鼻腔出現無色透明滲液，考慮腦脊液鼻漏的可能，必要時協助醫生做腦脊液常規檢查定性。術后是感染的高發階段，應做好消毒隔離措施，避免各類感染的發生。

1.2.2.3擴張管的護理

術后保持擴張管的通暢及防止擴張管移位和脫出是護理的重點，也是手術成功的關鍵。因此，因做好以下工作：①保持擴張管的通暢：每日及時吸出鼻腔及擴張管內的分泌物，防止分泌物堵塞鼻腔。具體做法為用生理鹽水將吸痰管的前端濕潤后緩緩插入擴張管內，邊吸引邊提拉邊旋轉，時間不超過15秒，如分泌物過多可多吸引幾次，接著換新的吸痰管將鼻孔內擴張管周圍的分泌物吸出；注意吸引時正確調節負壓，避免引起鼻黏膜的損傷或腫脹，如發現患兒張口呼吸則提示擴張管不通暢，護士應及時給予負壓吸引，保持擴張管通暢。每日使用棉絮試驗鑒別患兒是否出現擴張管堵塞，并將棉絮放置于擴張管口位置，觀察患兒棉絮隨患兒呼氣的波動情況[5]。②防止擴張管移位和脫出：術后需密切觀察擴張管固定情況，檢查固定于前鼻孔處的絲線線頭有無松動斷裂，以防管脫落，對于較煩躁的患兒必要時采取約束措施。同時，患兒床前應備有一套同樣擴張管或氣管插管用物，以便擴張管脫落時可立即使用保證呼吸道通暢，避免窒息發生。③擴張管周圍皮膚的護理：保證擴張管及周圍的皮膚清潔干燥，可使用抗炎藥膏或潤膚露保護局部皮膚，降低局部皮膚感染的風險。臨床在清潔擴張管后，使用小號的吸痰管將局部的分泌物吸出，并將棉簽浸潤生理鹽水擦拭鼻孔周圍皮膚，再用干棉簽吸干殘余在局部的生理鹽水以保持皮膚干燥。若擴張管周圍皮膚皴裂脫皮可涂抹一層維生素E軟膏保護皮膚，術后用金霉素眼膏、新霉素滴眼液滴鼻腔及擴張管，防止縫線摩擦損傷鼻小柱，消除炎癥預防感染；每天活動擴張管2～3次防止發生粘連[6-7]。

1.2.2.4喂養的護理

術后開奶應注意奶量增添不宜過快過量，必要時減量增餐；鼻飼時速度不宜過快，采用重力喂養；喂養不耐受者可采用持續微量喂養；同時注意患兒消化情況。經口喂養時需密切觀察患兒呼吸是否正常，避免發生嗆咳、嘔吐等情況，造成窒息、擴張管堵塞或污染手術傷口。

1.2.3 出院指導

術后通常需要放置擴張管3～6個月，以防再發鼻腔狹窄或閉鎖，因此在患兒回歸家庭后需保證引流管固定穩妥且引流通常。①新生兒無法與操作者配合，且鼻腔組織嬌嫩，護理難度較大，因此應做好家屬的心理指導，給予家屬鼓勵支持，詳細講解疾病的相關知識，說明保持擴張管通暢、不脫管的重要性，正確評估家屬的操作能力，教育患兒照顧著正確使用滴入藥物，使用吸管吸出鼻腔分泌物的方法和鼻腔正確沖洗的方式等。要求照顧著每日使用生理鹽水沖洗鼻腔2～3次，遵照醫囑每日定時鼻腔，觀察患兒擴張管周圍皮膚有無破順潰爛。每日取1小縷棉花放在擴張管口，觀察棉花絲有無被吹動，如被吹動，說明擴張管通暢，沒有脫落。必要時對患兒進行約束，防止患兒自行拔管。②告知家屬預防感染對于術后患兒恢復的重要性，每次操作前均要認真洗手，消毒所用器具，吸痰管一用一換，避免再次使用；室內溫度保持于24℃～26℃，保持通風，盡量避免去公共場合等人多的地方，注意保暖，預防感冒，防止發生鼻腔、口咽部及呼吸道感染，避免患兒咳嗽的發生，鼻腔有分泌物時輕輕擦拭，以免引起顱內壓升高。③指導家屬正確的喂養姿勢、隨時觀察擴張管外露的長度（尤其是在打噴嚏后），防止脫管。喂奶速度及量不宜過快過多，以免發生嗆咳而導致肺炎。④術后隨訪時間不能少于1年，需定期行鼻內鏡檢查，以便及時清除和松解可能的肉芽及粘連的組織。第一次復診時間為出院后3天，之后根據患兒具體情況遵照醫囑到醫院復診，如有下列情況須立即來院復診：鼻腔有不良氣味或出血，擴張管脫出鼻腔外2.5cm以上，不能被送回，同時伴有擴張管不通暢[8]。

2 小 結

先天性后鼻孔閉鎖（CCA）發病罕見，是嚴重的鼻部畸形，多認為與胚胎發育異常有關，分為單側性及雙側性，有膜性、骨性或混合性閉鎖三種類型。雙側病變的患兒在術后可發生嚴重上呼吸道梗阻，甚至窒息，必須及時采取手術措施。目前常最有效的手術方式為全身麻醉下鼻內窺鏡下行后鼻孔成形術在閉鎖的后鼻孔造口，并在造口中合理放置擴張管，達到支撐及防止鼻腔再次閉鎖的作用，且需常規放置3～6個月。新生兒尤其是早產兒相對于較大齡兒童及成人來說，手術難度大，術前術后對護理的要求極高。術前應加強呼吸道管理及營養支持，保證為手術做好充足的準備；術后護理重點及難點為病情觀察、擴張管的護理以及喂養。有效防止擴張管脫管或堵塞及避免周圍皮膚破損感染是保證患兒獲得手術成功的關鍵，因此出院后的家庭護理對于家長來說也是極大的挑戰，應根據家屬對疾病的認知水平及操作能力進行有針對性的出院前指導，使患兒安全度過康復期。經過隨訪發現，4例患兒均恢復良好，擴張管置管期間均無脫管、堵管及感染發生。

[1] Khafagy Y W.Endoscopic Repair of Bilateral Conateral Congenial Choanal Atersia[J].Laryngoscope,2002,112(2):316-319.

[2] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:25-26.

[3] 沈曉利,朱海虹,葉 娟,等.新生兒先天性后鼻孔閉鎖的早期識別及術前護理[J].護理與康復,2013,12(9):844-845.

[4] 黃選兆.用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2007:98-100.

[5] 王麗杰,劉雪雁,魏克倫,等.新生兒先天性鼻后孔閉鎖5例臨床分析[J].新生兒科雜志,2001,16(1):33-34.

[6] 李 莉,梁 晶.12例先天性后鼻孔閉鎖患者經鼻內窺鏡手術的護理[J].護理學報,2009,16(10B):63-64.

[7] 陳 績,陳 燕,王桂蘭.小兒先天性后鼻孔閉鎖經鼻內窺鏡手術的護理[J].吉林醫學,2011,32(14):2831-2832.

[8] 劉華英,陳 英.新生兒后鼻孔閉鎖成形術后帶擴張管出院的家庭護理指導[J].中華護理雜志,2003,38(7):581.

R473.72

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ISSN.2095-8242.2017.050.9773.02

本文編輯：吳 衛