張帆辨證論治診治異常子宮出血經驗淺析

王 菁，張 帆*

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

張帆辨證論治診治異常子宮出血經驗淺析

王 菁1，張 帆2*

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

異常子宮出血是婦科門診常見病多發病，導師張帆教授從事中西醫結合婦產科學臨床近40年，對該病臨床診治經驗極其豐富，本文通過2例臨床病例探討導師治療本病臨床經驗及理法方藥的運用。

異常子宮出血；辨證論治；臨床病例

凡超出正常月經范疇均屬異常子宮出血，中醫稱之為“崩漏”，婦人經血非時而下為崩，淋漓不盡為漏，長期發展可能出現失血性貧血甚至休克、生殖系統感染、子宮內膜惡性病變等。在跟師過程，弟子頗有感悟。

1 病機重視腎虛不固、瘀血內阻

導師強調崩漏發病腎虛不固為本，腎主生殖，月經的產生為腎所主導，腎稟受父母生命之精和后天水谷精微，腎氣蓄極，天癸漸充既至，月事來潮；《景岳全書》云“婦人因情欲房室，致經脈不調者，病在腎經”，提出腎虛致經亂，腎為沖任之本，若天賦稟弱、房室勞倦、胎產所傷，可引起陰陽失和，沖任不固，胞脈失約，經血固攝失常，血海蓄溢不能按時，經血急驟而下；腎主藏精，傅青主言：“經本于腎”“經出諸腎”，體現腎對月經的生成、施泄有調節作用，腎虛藏泄失司，沖任氣血失攝，易致月經紊亂，甚至發為崩漏，任何年齡階段皆可見，患者尤以青春期及絕經過渡期婦女較多，前者為腎氣未充，后者為腎氣虛衰。標實者多見瘀血內阻，《金匱要略》言“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止者……其癥不去故也……。”葉天士言“是因沖、任不能攝血……又有瘀血內阻，新血不能歸經而下者”，強調漏下是因瘀阻胞宮，若長期氣滯、寒凝，血滯生瘀，瘀血內阻胞宮，新血不循其道，出現漏下。綜上，腎虛封藏失固與胞宮瘀阻，造成血不歸其經行其道，引起崩漏。

2 治療強調三法并重

丹溪云：“初以塞其流，中以澄其源，末以還其流”。導師辨證施治時，遵循丹溪塞流、澄源、復舊治療原則，基礎方選用全國名老中醫何成瑤教授經驗方婦科調經3號方，隨診治之，在臨床治療上頗取成效，全方君者黃芪、黨參各15 g、白術、升麻各10 g補氣攝血，升陽固本；臣者女貞子、旱蓮草各12 g、熟地黃15 g滋腎養陰，麥冬12 g、金櫻子15 g、五味子、白芍各10 g滋陰養血；佐者益母草30 g、烏賊骨、艾葉炭、炒梔子各15 g、烏藥、茜草各12 g化瘀止血；使者甘草6 g調和諸藥，全方一同益氣攝血，涼血止血。導師在治療本病首要辨出血急否、虛實二者，同時強調養血滋陰，《傅青主女科》言“止崩之藥須于補陰之中行止崩之法”，崩漏病起突然，氣隨血耗，補陰之法能夠養血生氣，防止暴脫之癥。

臨證暴崩漏下時，急當塞流止血固脫，酌加藕節炭、煅龍牡、蒲黃炭等，腎虛血崩者，可選二至丸、菟絲子、枸杞、杜仲等充腎氣、固止崩，血瘀引崩者，酌加失笑散、丹參、益母草等化瘀止血。血漸減后，澄源以求因治本，辨證論治，中醫四診合參結合現代醫學輔助手段，如婦科B超，性激素檢測、凝血功能、實驗室及影像學等檢查尋找病因，排出器質性病變后，且據患者訴求，給予個體化治療，盡量避免誤診、漏診。血止后，復舊固本培元，調經善后，脾胃為氣血生化之源，復舊以補中益氣升提固本為主，恢復正常周期為根本目的。對于青春期女性主要因下丘腦—垂體—卵巢軸功能尚未完善，未能形成成熟卵泡并排卵，重視月經周期、建立正常排卵機制成為首要任務；對于絕經過渡期婦女卵巢功能下降導致異常子宮出血，止血為先，后予周期性孕激素治療，必要時診斷性刮宮，排除子宮內膜病變；對于生育期女性，可能存在子宮肌瘤、子宮腺肌癥、血液疾病、藥物性因素等，完善相關檢查，若因上述病因引起，首要治療原發病，若排出上述病因導致后，再調整周期促排卵治療。

3 醫案列舉

3.1 醫案一

汪某某，女，46歲，初診：2016-01-20，LMP：2016-01-06，經行14天未凈，經量漸增，色紅，每日使用衛生巾約6～7片，伴腰膝軟而無力，既往月經規律4～5/28～30天，無頭暈、目眩、貧血貌，無潮熱、盜汗、心煩等癥，神清，眠安，舌淡、苔薄白、脈滑細。西醫診斷：異常子宮出血（功能性失調），中醫診斷：崩漏（腎氣虛型），治療宜補腎益氣止血。方選婦科調經3號方加減：菟絲子15 g、黨參15 g、白術10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、茜草12 g、益母草30 g、五味子10 g、艾葉炭15 g、梔子15 g、烏藥12 g、金櫻子10 g、烏賊骨15 g、白芍10 g、麥冬12 g、生地15 g、甘草6 g。6劑，1劑/天，3次/天，內服，裸花紫珠片增強止血功能，婦樂片預防感染。

一周后復診，訴服藥第2日經量明顯減少，服藥第5日經凈，后患者查性激素提示卵巢功能減退，未行激素替代療法，囑上述癥狀若復發應立即就診。

3.2 醫案二

葛某某，女，26歲，初診：2017-01-13，月經來潮40+天未凈，月經紊亂3+年，1±月/2～4月，點滴而出，色黯，每日使用護墊2張，伴面色萎黃，無痛經、血塊，無頭暈、心慌等，神倦，眠安，舌淡紅、苔薄白、脈細。4+年慢性腎炎病史，長期使用激素類藥物。婦科B超提示：子宮肌層內偏低回聲團，考慮肌瘤。西醫診斷：1.異常子宮出血；2.子宮肌瘤；中醫診斷：崩漏（血瘀型）治療宜益氣攝血、化瘀止血。方選婦科調經3號方加減：黃芪18 g、菟絲子15 g、黨參15 g、白術10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、仙鶴草15 g、茜草12 g、益母草30 g、五味子15 g、 梔子15 g、烏藥12 g、金櫻子10 g、烏賊骨15 g、白芍20 g、生地15 g、甘草6 g。6劑，1劑/天，3次/天，內服，裸花紫珠片增強止血功能，婦樂片預防感染。

二診：2017-01-20，藥后血量明顯減少，色紅，伴面色萎黃，無頭昏、頭痛等不適，神倦，眠安，舌淡紅、苔薄白、脈細。患者陰道流血時間較長，不建議進行診斷性刮宮，術后可能血量增多，造成失血性貧血，西醫治療首選口服復方短效避孕藥止血，達英-35，口服，1片/次，3次/天，中醫治療宜益氣升陽攝血，選補中益氣湯加減，7劑，1劑/天，3次/天。

三診：2017-02-10，訴用藥三天后血止，伴面色萎黃，無頭昏、頭痛、心慌等不適，神暢，眠安，舌淡紅、苔薄白、脈細。中醫治療宜補中健脾，升陽益氣，再予原方加減繼服，連續用藥3月后，上癥未復發。3月后隨訪經期、量正常。

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A

ISSN.2095-8242.2017.062.12098.02

張帆

王雨辰