原發性膽囊癌誤漏診臨床分析

王 宇，段文濤

·誤診研究：消化系及腹部疾病·

原發性膽囊癌誤漏診臨床分析

王 宇，段文濤

目的 探討原發性膽囊癌臨床特點，分析其術前誤診為膽囊結石和漏診的原因并提出防范措施。方法 回顧性分析2011年1月—2014年1月南充市中心醫院肝膽外科收治的經手術和病理檢查證實原發性膽囊癌20例的臨床資料。結果 20例中以右上腹部持續疼痛就診15例，以黃疸就診2例，以惡心、嘔吐、食欲不振、體重明顯減輕和乏力就診3例；發現腹部腫塊1例。術前確診8例，疑為膽囊癌合并膽囊結石2例，誤診為膽囊結石5例，漏診5例。20例行單純膽囊切除4例，膽囊切除與部分肝組織切除、部分淋巴結清除11例，膽囊外T管引流手術5例，均經術中快速冷凍病理檢查和(或)術后常規病理檢查證實膽囊癌。20例中術后出現膽瘺1例,膿腫1例，手術切口感染3例，均給予相應治療痊愈。20例出院前存活率100.0%；隨訪1～5年，中位隨訪時間2.3年，至隨訪結束時存活14例，死亡6例。結論 膽囊癌和膽囊結石臨床表現有許多相似之處，易誤診。臨床上對具有膽囊癌高危因素的患者需定期行影像學和實驗室檢查，必要時行有創性檢查，以減少或避免原發性膽囊癌誤診。

膽囊腫瘤；誤診；膽囊結石病；漏診

原發性膽囊癌發病率在膽囊惡性腫瘤中占第1位，以往被認為是一類比較罕見的惡性腫瘤，治療效果差，發病率女性比男性高2～4倍，常見發病年齡段為中老年(50～70歲)[1-3]。早期診斷并采取相應治療對膽囊癌預后具有重要意義[4]。但在臨床診斷中，膽囊癌容易和膽囊良性疾病相混淆。膽囊癌早期沒有顯著臨床表現，或者其臨床表現與慢性膽囊炎、膽囊結石相似，所以早期確診較為困難[5-6]。當膽囊癌患者出現持續性上腹部疼痛以及黃疸等臨床癥狀就診時，大部分已至晚期，已錯失最佳治療時機，嚴重影響治療效果及預后[7]。相關文獻統計結果表明膽囊癌患者手術前能明確診斷者僅占3成，而這3成患者病程均處于晚期，膽囊切除率為20%～32%，手術后生存率僅為5%，預后較差[8-9]。2011年1月—2014年1月南充市中心醫院肝膽外科收治由手術和病理檢查證實為原發性膽囊癌20例，其中12例術前誤漏診，誤漏診率60.0%，現回顧性分析原發性膽囊癌20例的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例均經手術和病理檢查證實為原發性膽囊癌，男6例(30.0%)，女14例(70.0%)；年齡35～86(69.23±10.21)歲，≥50歲15例(75.0%)。病程≥5年11例(55.0%)，3～5年3例(15.0%)，1～3年4例(20.0%)，<1年2例(10.0%)。

1.2 臨床表現 20例中以右上腹部持續疼痛就診15例(75.0%)，以黃疸就診2例(10.0%)，以惡心、嘔吐、食欲不振、體重明顯減輕和乏力就診3例(15.0%)；發現腹部腫塊1例(5.0%)。

1.3 影像學檢查 20例均行B超檢查，結果提示膽囊惡性腫瘤8例(40.0%)，其中2例于B超引導下行膽囊穿刺抽取膽汁，找到脫落的癌細胞，并檢測到腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9；誤診為膽囊結石12例。20例中行MRI與磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查10例(50.0%)，其中診斷為膽囊癌6例；B超檢查誤診為膽囊結石4例,MRI和MRCP檢查均考慮為Mirizzi綜合征。行逆行內鏡胰膽管造影(ERCP)檢查1例診斷為膽囊癌。

1.4 實驗室檢查 20例中血中性粒細胞高于正常值11例(55.0%，0.78～0.89)；總膽紅素高于正常值6例[30.0%，24.43～92.16(54.21±7.56)μmol/L],丙氨酸轉氨酶(ALT)高于正常值11例[55.0%，55～1076(69.32±6.56)U/L],天冬氨酸轉氨酶(AST)高于正常值8例[40.0%，50～98(64.51±3.79)U/L]；血糖高于正常值4例[20.0%，7.81～11.82(9.21±1.12)mmol/L];CEA高于正常值4例[20.0%，6.41～13.24(8.65±2.29)μg/L]，CA 19-9高于正常值6例(30.0%，37.36～50.69 kU/L)。

1.5 誤漏診情況 術前確診8例(40.0%)，均按照美國癌癥委員會(american joint committee on cancer， AJCC)和國際抗癌聯盟(union for international cancer control， UICC)的TNM腫瘤分期系統進行分期，Ⅱ期1例(12.5%),Ⅲ期4例(50.0%),Ⅳ期3例(37.5%)[10]；疑為膽囊癌合并膽囊結石2例(10.0%)；誤診為膽囊結石5例(25.0%)；漏診5例(25.0%)。

2 結果

2.1 術前疑診及誤漏診患者術中情況 術前疑為膽囊癌合并膽囊結石2例，術中顯示為Ⅳ期膽囊癌，1例膽囊癌病灶在膽囊體部靠膽囊床側，病灶2 cm×3 cm，肝中可見轉移癌灶，周圍組織被廣泛浸潤，膽囊切除術中行快速冷凍病理檢查證實為膽囊癌Ⅲ期,行動脈留置化學治療泵；另1例癌灶在膽囊壺腹部，病灶直徑1 cm，膽總管存在多發轉移病灶，表現為結節樣糖葫蘆樣變化，腹膜后胰頭周圍組織均遭到侵犯，術中經快速冷凍病理檢查證實膽囊癌Ⅳ期后，切除、引流、行動脈留置化學治療泵。上述2例術中均見結石。術前誤診為膽囊結石5例，漏診5例，于手術過程中發現病灶位于膽囊底側與體部靠邊側5例，膽囊頸3例，壺腹部2例；病變呈現為囊壁部分厚度增加7例，單個突出囊內腫塊3例；占位性病變增大或膽管壓迫2例；消化系統(十二指腸、腸系膜動脈等)發現轉移5例。此10例術中考慮膽囊結石5例，膽囊炎5例；6例術中行快速冷凍病理檢查證實為膽囊癌，4例術中未行快速冷凍病理檢查，術后常規病理檢查證實為膽囊癌。此10例AJCC和UICC的TNM腫瘤分期系統分期，Ⅱ期2例、Ⅲ期3例、Ⅳ期4例和Ⅴ期1例。

2.2 手術方式及病理檢查結果 20例行單純膽囊切除4例(20.0%),且4例均行一次性手術治療，膽囊切除與部分肝組織切除、部分淋巴結清除11例(55.0%)，膽囊外T管引流手術5例(25.0%)。20例經術后常規病理檢查證實膽囊癌，合并膽囊結石7例，其中乳頭狀腺癌13例(65.0%)，黏液腺癌3例(15.0%),低分化腺癌 4例(20.0%)。

2.3 術后并發癥及隨訪情況 20例中術后出現膽瘺1例(5.0%),實施腹腔負壓引流痊愈；膿腫1例(5.0%)，穿刺T管引流治愈；手術切口感染3例(15.0%)，常規對癥治療痊愈。20例出院前存活率100.0%。術后隨訪率100.0%，隨訪1～5年，中位隨訪時間2.3年。至隨訪結束時存活14例，死亡6例(存活時間6個月～2年)。

3 討論

原發性膽囊癌早期容易和膽囊良性疾病混淆，早期臨床特征和慢性膽囊疾病相似，所以早期診斷較為困難。如膽囊癌患者出現持續性上腹部疼痛、黃疸等臨床特征時，可推測已經到了晚期[11]。對于存在膽囊癌高危因素的人群，如果接診醫師沒有豐富診治經驗，僅滿足于常見疾病診斷，且對患者僅施行常規腹腔鏡膽囊切除手術，甚至在施行手術過程中為了減少時間、方便順利手術而直接放棄術中冷凍病理檢查，可造成誤診發生，常通過術后病理檢查才證實為膽囊癌[12-14]。本研究術前未確診患者中4例術中未進行快速冷凍病理檢查，術后病理檢查才確診為膽囊癌，再次誤診率為20.0%，遠遠高于國際上相關統計的再次誤診率[15-16]。

B超檢查是輔助診斷膽囊癌的主要方式，臨床統計采用B超檢查確診的膽囊癌可達8成，但患者腹壁厚度較大以及腸道內部氣體堆積等原因可降低超聲檢查的診斷準確性，同時膽囊癌早期超聲特征多不典型，所以膽囊癌患者早期采用B超檢查進行診斷，確診率較低，癌灶較難檢出[17]。CT檢查對膽囊癌的診斷率高于B超檢查，但對膽囊癌的早期診斷無明顯優勢。MRI和MPCP檢查對膽管和胰管的構造顯示較為清楚，對膽管和胰管阻塞具有較高的診斷價值，但對膽囊癌的早期確診率同樣低于B超檢查[18]。本研究術前B超檢查提示為膽囊惡性腫瘤8例(40.00%)，12例誤診為膽囊結石；20例中行MRI與MRCP檢查10例(50.00%)，其中診斷為膽囊癌6例，B超檢查誤診為膽囊結石4例MRI和MRCP檢查均考慮為Mirizzi綜合征。提示MRI和MRCP檢查對膽囊癌的確診率高于B超檢查，但局限于晚期患者。本研究20例中腫瘤標志物CEA高于正常值4例，CA19-9高于正常值6例。提示腫瘤標志物CEA、CA19-9對膽囊癌具有一定輔助診斷價值，但其特異性和靈敏性較低。

原發性膽囊癌為膽道系統中最為常見的惡性腫瘤，近年發病率逐漸增長，在所有膽囊手術中占2%[19]。以往臨床認為原發性膽囊癌為少見的腫瘤，故部分臨床醫生對原發性膽囊癌診斷警惕性較低，對相關膽道疾病進行診斷時直接排除了原發性膽囊癌的可能性。原發性膽囊癌早期臨床表現不典型，易誤診為癥狀類似的消化系統疾病。膽囊癌常常并發膽囊結石，故常導致膽囊癌漏診。以往文獻報道膽囊結石與膽囊癌的發生有著密切聯系[20-23]，故臨床醫生在診斷膽囊結石時，要提高對膽囊癌的警惕性，考慮到膽囊癌的可能性。另外，在膽囊手術中，若手術醫生對膽囊癌的特征掌握不夠，觀察不仔細，也將大大增加誤診率的發生[20]。結合本文臨床資料我們認為導致膽囊癌誤漏診情況發生的可能原因：①臨床及醫技檢查醫師對膽囊癌及其相關知識缺乏了解；②接診醫生未能對患者進行詳細病史詢問及全面體格檢查；③接診醫師過分依賴常規醫技檢查結果，且對醫技檢查結果未能進行全面綜合分析；④影像醫師對儀器操作不夠熟練，檢查技術水平不高。

通過對本組病例臨床資料和以往文獻進行分析，我們認為以下因素有可能為膽囊癌發病的高危因素[24-28]：①年齡≥50歲，且為女性膽囊結石患者；②膽囊結石病程≥5年；③B超檢查結果顯示膽囊壁區域存在厚度增加；④膽囊結石最大直徑≥2 cm；⑤膽囊內頸部結石；⑥膽囊存在不正常的膽總管和胰管聯結。充分了解膽囊癌的高危因素，可提高其診斷率。臨床上對存在膽囊癌高危因素的患者應詳細詢問病史，進行必要醫技檢查，并定期行肝功能和腫瘤標志物等檢查，其中B超檢查為首選醫技檢查方法，必要時可進行CT、MRI和MRCP等檢查。經皮肝穿刺膽管造影(PTC)對肝外膽管梗阻診斷意義較大，能較好地實行膽汁引流，同時可行脫落細胞和腫瘤標志物檢查[21]。

總之，膽囊癌和膽囊結石臨床表現有許多相似之處，易誤診[29]。臨床上對具有膽囊癌高危因素的患者需定期行影像學和實驗室檢查，必要時行有創性檢查，以減少或避免原發性膽囊癌誤診。及時發現膽囊癌病灶，早期施行手術，盡可能不采用腹腔鏡膽囊切除手術，并于術中常規行快速冷凍病理檢查，對膽囊癌患者預后和生存情況具有重要意義。

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Clinical Analysis of Missed Diagnosis or Misdiagnosed Patients with Primary Gallbladder Carcinoma

WANG Yu， DUAN Wen-tao

(Department of Hepatobiliary Surgery, Nanchong Central Hospital, Nanchong, Sichuan 637000, China)

Objective To summarize clinical features of primary gallbladder carcinoma in order to analyze causes of missed diagnosis or misdiagnosis of gallbladder stones before operation to provide prevention method. Methods Clinical data of 20 patients with primary gallbladder carcinoma confirmed by operation and postoperatively pathological results, who admitted during January 2011 and January 2014, was retrospectively analyzed. Results Among the 20 patients, 15 patients visited doctors for continuing pain in right upper quadrant of the abdomen; 2 patients visited doctors for jaundice; 3 patients visited doctors for nausea, vomiting, loss of appetite, obvious weight loss and fatigue. Abdominal mass was found in 1 patient. A total of 8 patients were confirmed diagnosis before surgery, 2 patients were suspected as having gallbladder carcinoma combined with cholecystolithiasis; 5 patients were misdiagnosed as having cholecystolithiasis; 5 patients were missed diagnosis. Among the 20 patients, 4 patients underwent gallbladder removal only; 11 patients underwent gallbladder removal, hepatic tissue excision and partly lymphaden cleaning; 5 patients underwent T tube drain outside the gallbladder; all patients were confirmed the diagnosis by rapid frozen pathology during the operation and (or) routine pathological examination after operation. There were 1 patient with biliary fistula, 1 patient with abscess and 3 patients with incisional infection after operation, and all patients were cured after symptomatic treatments. The survival rate of 20 patients before discharging was 100.0%. The median follow-up time was 2.3 years. At the end of the follow-up, 14 patients were survival, and 6 patients were died. Conclusion Gallbladder cancer and cholecystolithiasis have many similarities in clinical manifestations, and it is easily misdiagnosed. Patients with high risk factors of gallbladder cancer should take imaging and laboratory tests termly, and invasive examination if necessary in order to avoid missed diagnosis or misdiagnosis for primary gallbladder carcinoma.

Gallbladder neoplasms; Misdiagnosis; Cholecystolithiasis; Missed diagnosis

四川省教育廳科研課題(12ZB042)

637000 四川 南充，南充市中心醫院肝膽外科

R735.8

A

1002-3429(2017)08-0008-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.003

2017-05-18 修回時間：2017-06-13)