腹膜后副神經節瘤誤診為腎上腺區膿腫臨床報告并文獻復習

范存霞,關美萍

腹膜后副神經節瘤誤診為腎上腺區膿腫臨床報告并文獻復習

范存霞,關美萍

目的 總結腹膜后副神經節瘤臨床特點和診治要點，探討誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析1例誤診為腎上腺區膿腫的腹膜后副神經節瘤臨床資料。結果 本例因反復胸痛10 d，咳嗽、咳痰3 d，胸痛再發6 h入院。入院后完善心肌酶譜、肝腎功能、腹部增強CT及內分泌功能檢查，診斷為右腎上腺區膿腫，行膿腫切開引流術。術中切開腫物時血壓劇烈波動，術中冷凍病理檢查考慮腎上腺實質來源腫瘤，行右腎上腺區腫物切除術，術后病理檢查診斷為腹膜后副神經節瘤。術后2周行內分泌功能檢查未見異常，行PET-CT檢查未見其他部位轉移灶。隨訪1年，定期復查上腹部超聲未見腫瘤復發。結論 腹膜后副神經節瘤是一種少見神經內分泌腫瘤，術前易誤診。臨床上對類似本文患者手術探查時若患者血壓劇烈波動應考慮到副神經節瘤，要及時行冷凍病理檢查以確診。

副神經節瘤；腹膜后腫瘤；誤診；膿腫

腹膜后副神經節瘤是一種少見神經內分泌腫瘤，臨床表現復雜多樣，易誤診。南方醫科大學南方醫院近年收治腹膜后副神經節瘤1例，術前誤診為腎上腺區膿腫，現回顧分析其臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，62歲。因反復胸痛10 d，咳嗽、咳痰3 d，胸痛再發6 h入院。10 d前患者無明顯誘因感胸痛，為右胸尖銳樣刺痛，可放射至右背部，呼吸或咳嗽時加重，每次發作數分鐘不等，休息后可自行緩解，無心悸、氣促。3 d前出現咳嗽、咳痰，痰黃易咳，無發熱、盜汗。6 h前于睡眠中突發胸痛，伴呼吸困難、全身大汗、面色蒼白，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，休息后仍無緩解，為求進一步診治至我院急診科。行冠狀動脈及肺動脈造影檢查未見異常，后收住心血管內科重癥病房。 有高血壓病病史2年，規律服用硝苯地平(30 mg每日1次)，血壓控制在120～140/70～80 mmHg。查體：體溫36.8℃，脈搏155/min，呼吸38/min，血壓115/90 mmHg，血氧飽和度0.77。意識清楚，精神狀態差，端坐臥位，大汗淋漓，躁動不安。頸動脈搏動增強，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音。心尖搏動彌散，心濁音界擴大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下二橫指，脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。急查血白細胞25.54×109/L，中性粒細胞0.878；C反應蛋白141.0 mg/L，降鈣素原95.8 μg/L；血肌酐312 μmol/L，尿素13.1 mmol/L；天冬氨酸轉氨酶8143 U/L，丙氨酸轉氨酶3341 U/L，白蛋白41.8 g/L；肌酸激酶9927 U/L，心型肌酸激酶258 U/L，超敏肌鈣蛋白>47.2 μg/L，肌紅蛋白>1000.0 μg/L；前腦利鈉肽10 192 pg/ml。床旁腹部超聲檢查示肝右葉位置可見大小6.3 cm×7.2 cm混合性回聲團，邊界清，形態規則，內實性部分為低回聲，并可見多個不規則液性暗區，考慮肝膿腫。于超聲引導下行肝膿腫穿刺置管引流術抽出暗紅色黏稠液體約50 ml。穿刺液檢查見大量紅細胞，較多中性粒細胞，未見癌細胞；穿刺液培養金黃色葡萄球菌陽性。考慮肝膿腫引發感染中毒性多器官功能衰竭，予抗感染、呼吸機輔助呼吸及升壓藥維持血壓等對癥支持治療后各器官功能逐漸恢復正常。患者病情好轉后行腹部CT檢查示右側腎上腺區可見一直徑70 mm×75 mm×63 mm類圓形包裹性低密度影，邊界尚清楚，平掃呈低密度液化壞死及可見斑片狀出血區，增強掃描后病灶邊緣明顯強化和分隔，見圖1a、1b。CT檢查結論右側腎上腺區占位性病變考慮膿腫及出血；肝右后異常充血及高灌注。進一步完善內分泌功能檢查：皮質醇節律：血皮質醇0 h 408.48 nmol/L,8 h 736.92 nmol/L，16 h 509.22 nmol/L；血漿醛固酮腎素比值3.96；尿17酮類固醇22.23 mg/24 h；尿17-羥皮質類固醇32.57 mg/24 h；尿香草扁桃酸21.9 mg/24 h。診斷右腎上腺區膿腫。患者病情穩定后轉入泌尿外科于全身麻醉下行后腹腔鏡下右腎上腺區膿腫切開引流術。術中可見右腎上腺區7 cm×7 cm×6 cm暗紅色腫物，周圍分支血管豐富，與下腔靜脈粘連緊密。切開腫物探查時血壓劇烈波動(190/100 mmHg和80/40 mmHg)，術中冷凍病理檢查提示炎性病變。因手術醫生認為嗜鉻細胞瘤可能性大，再次取組織送檢，冷凍病理檢查示腎上腺實質來源腫瘤，細胞生長活躍，伴片狀出血壞死。遂改變術式，行右腎上腺區腫物切除術。術后病理檢查診斷為腹膜后副神經節瘤伴大量出血壞死，局部伴非典型性。術后于重癥監護室觀察3 d,血壓趨于穩定后轉入普通病房。術后2周再次行內分泌功能檢查未見異常，行PET-CT檢查未見其他部位轉移灶。隨訪1年，定期復查上腹部超聲未見腫瘤復發。

2 討論

2.1 疾病概況 嗜鉻細胞瘤是一類起源于腎上腺髓質或腎上腺外嗜鉻細胞的神經內分泌腫瘤，腫瘤位于腎上腺稱腎上腺嗜鉻細胞瘤，位于腎上腺外稱副神經節瘤。副神經節瘤可來源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經，也可起源于沿頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經的副交感神經節，其中發生于腹膜后者占9%[1]。副神經節瘤在全部嗜鉻細胞瘤中占15%～20%[2]，在腎上腺意外瘤中占4.0%[3];可發生于任何年齡，40～50歲多見，男女比例接近[2]。大部分遺傳性副神經節瘤與琥珀酸脫氫酶(SDH)復合物亞基突變有關[2]。

圖1 誤診為腎上腺區膿腫的腹膜后副神經節瘤術前腹部CT檢查結果

1a.平掃；1b.增強掃描

2.2 臨床表現 副神經節瘤的臨床表現主要和腫瘤分泌的兒茶酚胺濃度有關，兒茶酚胺作用于不同的腎上腺素受體，可呈現出復雜多樣的臨床表現，常見的表現包括陣發性、持續性高血壓或持續性高血壓陣發加劇。高血壓發作時呈“頭痛、心悸、多汗”典型三聯征對副神經節瘤診斷有重要意義。一般可根據臨床表現將副神經節瘤分為功能性和無功能性，臨床上約80%副神經節瘤為無功能性腫瘤，缺乏典型癥狀，常以其他系統疾病癥狀為首發表現就診，或在體檢及常規檢查中意外發現，往往不易早期診斷[4]。

2.3 診斷與治療 對功能性副神經節瘤，血漿及尿液中兒茶酚胺分泌過量的證據對診斷有重要意義。傳統檢測指標包括血漿和尿兒茶酚胺及其代謝產物尿香草扁桃酸。24 h尿兒茶酚胺診斷功能性副神經節瘤敏感性為84%，特異性為81%[5]。尿香草扁桃酸診斷功能性副神經節瘤敏感性較低，但特異性為86%～99%[6]。但24 h尿兒茶酚胺和尿香草扁桃酸都易受多種因素影響，診斷功能性副神經節瘤假陽性率及假陰性率均較高。現國際上推薦診斷功能性副神經節瘤首選的生化指標是血漿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，敏感性為96%～100%，特異性為85%～89%[7]，但其在國內還未廣泛開展。對無功能性副神經節瘤，影像學檢查則成為至關重要診斷方法。腹部CT或MRI是腹膜后副神經節瘤首選檢查方法。無功能性副神經節瘤CT檢查表現為腫塊在腹膜后多沿腹主動脈旁分布，體積較大，大多邊界清楚，與鄰近組織界限模糊時提示為惡性病變；腫塊密度不均勻，常見中心不規則囊變區，不規則形態鈣化灶是其特征性表現；增強掃描腫塊實質部分明顯強化，瘤內可見擴張強化小血管影，血供豐富。間碘芐胍(MIBG)顯像和生長抑素受體顯像都可對無功能性副神經節瘤做定性和定位診斷，特異性較CT檢查高，對多發性或有轉移惡性副神經節瘤診斷較CT檢查更準確[8]。18氟-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描對副神經節瘤和其轉移灶診斷敏感性和特異性均優于前兩者，但費用昂貴，一般考慮作為MIBG顯像陰性患者的選擇。此外，對副神經節瘤還應考慮啟動基因篩查，對腹膜后副神經節瘤可考慮依次進行SDHB、SDHD、VHL、SDHC基因突變篩查[2]。腹膜后副神經節瘤術前準確定性和定位診斷十分重要，術前未能確診病變在麻醉、術中擠壓、觸碰腫瘤時若出現劇烈血壓波動時需要考慮本病，并要積極行術中冷凍組織病理檢查以明確診斷。

臨床上對腹膜后副神經節瘤盡早手術切除是最根本治療手段，同時應注意術前必須行充分藥物準備，因麻醉和手術誘發兒茶酚胺陣發性大量釋放可出現高血壓危象或高、低血壓交替發作及多器官系統功能障礙等，嚴重時可危及患者生命[9]。另外，副神經節瘤患者術后24～48 h要密切監測生命體征，術后2～4周應復查兒茶酚胺水平以明確是否成功切除腫瘤，同時注意通過影像學檢查評估腫瘤有無轉移[2]。此外，患者出院后還應進行長期隨訪。

2.4 誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因：①本例病情進展快，病情危重，無典型副神經節瘤癥狀，主要臨床表現為胸痛、呼吸困難、大汗；入院后很快出現發熱、血壓下降，血感染指標明顯升高，心、肺、肝及腎功能嚴重受損，腹部超聲檢查示肝右葉位置混合性回聲團，考慮肝膿腫，腫物穿刺液培養出金黃色葡萄球菌，穿刺液細胞學檢查與肝膿腫一致，高度懷疑肝膿腫引發感染中毒性多器官功能衰竭，予抗感染等對癥支持治療后各器官功能漸恢復;患者病情好轉后行腹部CT檢查也考慮右腎上腺區占位性病變為膿腫，故致誤診。②因該患者使用升壓藥干擾，臨床醫師未重視尿香草扁桃酸升高這一重要診斷證據，未能將其與影像學資料結合進行分析。③該患者術前腹部CT檢查示腫物有壞死出血區，無鈣化特征性表現，接診醫生受臨床表現影響，未注意與副神經節瘤鑒別。本病善于“偽裝”，可模仿成肝臟、胰腺甚至胃腸腫瘤，也可模仿成纖維瘤、血管瘤、增大淋巴結，只能在術中確診[10]。副神經節瘤極少偽裝成肝膿腫或腎上腺區膿腫[11]，腫瘤壞死出血期間患者可出現休克和(或)發熱及白細胞增多表現，這也是本例誤診原因所在。

通過對本例診治過程進行分析我們認為以下措施有助于減少或避免副神經節瘤誤診誤治：①提高對腎上腺區腫物的警惕性，尤其遇到體積較大腫物時，病因上應注意與副神經節瘤鑒別。②當發現腎上腺區腫物時，只要患者病情許可應盡快完善腹部CT檢查以明確腫物性質,并同時行全面內分泌功能檢查，且應注意細針穿刺對有壞死出血的副神經節瘤診斷準確率比較低。③術前應詳細了解患者病史，并對內分泌功能及影像學檢查結果進行綜合分析，即使存在導致生化檢查結果假陽性干擾因素，也不應忽視重要指標異常證據，減少或避免誤漏診嗜鉻細胞瘤可能性，從而做好術前準備,降低麻醉及手術風險。④對類似本文患者若在麻醉過程和手術觸碰腫瘤時出現血流動力學不穩定，應高度懷疑副神經節瘤，術中冷凍病理檢查是確診的重要手段。值得強調的是，對此類患者即使首次冷凍病理檢查結果為陰性，仍然不能完全排除嗜鉻細胞瘤，應再次取多塊組織送檢以確診。

[1] Cunningham S C, Suh H S, Winter J M,etal. Retroperitoneal paraganglioma: single-institution experience and review of the literature[J].J Gastrointest Surg, 2006,10(8):1156-1163.

[2] Lenders J W, Duh Q Y, Eisenhofer G,etal. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab, 2014,99(6):1915-1942.

[3] Fassnacht M, Arlt W, Bancos I,etal. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors[J].Eur J Endocrinol, 2016,175(2):1-34.

[4] Yao J C, Hassan M, Phan A,etal. One hundred years after "carcinoid": epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States[J].J Clin Oncol, 2008,26(18):3063-3072.

[5] Gardet V, Gatta B, Simonnet G,etal. Lessons from an unpleasant surprise: a biochemical strategy for the diagnosis of pheochromocytoma[J].J Hypertens, 2001,19(6):1029-1035.

[6] Manu P, Runge L A. Biochemical screening for pheochromocytoma. Superiority of urinary metanephrines measurements[J].Am J Epidemiol, 1984,120(5):788-790.

[7] Mullins F, O'Shea P, Fitzgerald R,etal. Enzyme-linked immunoassay for plasma-free metanephrines in the biochemical diagnosis of phaeochromocytoma in adults is not ideal[J].Clin Chem Lab Med, 2011,50(1):105-110.

[8] Timmers H J, Taieb D, Pacak K. Current and future anatomical and functional imaging approaches to pheochromocytoma and paraganglioma[J].Horm Metab Res, 2012,44(5):367-372.

[9] Mannelli M, Dralle H, Lenders J W. Perioperative management of pheochromocytoma/paraganglioma: is there a state of the art?[J].Horm Metab Res, 2012,44(5):373-378.

[10]季曉克，曾其強，吳秀玲，等.腹膜后副神經節瘤19例臨床診治分析[J].中華醫學雜志,2010,90(34):2385-2388.

[11]Sarveswaran V, Kumar S, Kumar A,etal. A giant cystic pheochromocytoma mimicking liver abscess an unusual presentation-a case report[J].Clin Case Rep, 2015,3(1):64-68.

A Case Report and Literature Review of Retroperitoneal Paraganglioma Misdiagnosed as Periadrenal Abscess

FAN Cun-xia, GUAN Mei-ping

(Department of Endocrinology and Metabolism, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China)

Objective To summarize clinical features and diagnostic key points of retroperitoneal paraganglioma in order to discuss misdiagnosed causes and preventive measures. Methods Clinical data of a patient with retroperitoneal paraganglioma, who was misdiagnosed as having periadrenal abscess, was retrospectively analyzed.Results The patient was admitted for repeated chest pain for 10 d, cough, expectoration for 3d and recurrence of chest pain for 6h. After admission, myocardial enzymes, liver and kidney function, abdominal enhanced CT and endocrine function examinations were performed, and the right periadrenal abscess was diagnosed, and then surgical incision and drainage were given. Severe fluctuation of blood pressure during intraoperative period was found, and adrenal tumor was suspected by intraoperative frozen section diagnosis, and then tumor exsection of right adrenal gland was performed. Retroperitoneal paraganglioma was diagnosed by postoperative pathological examination. In postoperative 2 weeks, result of endocrine function test was normal, and PET-CT test showed no metastases. With 1 year of follow-up, no recurrence was found by regular abdominal ultrasound examination.Conclusion The retroperitoneal paraganglioma is a rare neuroendocrine tumor, and it is easily misdiagnosed before operation. Patients with obvious fluctuation of blood pressure during surgical exploration should be suspected as having paraganglioma, and clinicians should given frozen section in time to confirm the diagnosis.

Paraganglioma; Retroperitoneal tumor; Misdiagnosis； Abscess

510515 廣州，南方醫科大學南方醫院內分泌代謝科

關美萍，E-mail: mpguan@163.com

R730.264；R735.4

A

1002-3429(2017)08-0021-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.007

2017-04-18 修回時間：2017-05-14)