膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術漏診其他疾病原因分析

崔 忠,孫建斌,杜 冬,趙清濤,崔永澤,魏 強,牛艷萍

膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術漏診其他疾病原因分析

崔 忠,孫建斌,杜 冬,趙清濤,崔永澤,魏 強,牛艷萍

目的 探討膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy， LC)漏診其他疾病原因并提出防范措施。方法 回顧性分析2010年9月—2016年9月解放軍白求恩國際和平醫院收治的膽囊良性疾病行LC中漏診其他疾病33例的臨床資料，并復習相關文獻。結果 本組33例中21例在本院手術，占本院同期LC 1.0%，12例系外院術后轉入。33例因慢性結石性膽囊炎、慢性結石性膽囊炎急性發作及膽囊息肉行LC，術中發現漏診3例，其中結腸癌2例，胃癌1例；術后發現漏診30例，其中膽總管結石18例，膽囊癌5例，胃潰瘍及十二指腸潰瘍3例，帶狀皰疹及硬化性膽管炎各2例。33例漏診疾病確診后給予相應治療結束后隨訪1～36個月，膽囊癌1例術后2個月肝臟、腹腔、腹壁穿刺孔腫瘤轉移，術后7個月死亡；余均健在。結論 膽囊良性疾病行LC時，如術前不仔細查體、過于盲從影像學檢查結果，術中不仔細探查，容易漏診并存疾病，甚至需再次手術。

膽囊疾病；膽囊切除術,腹腔鏡；漏診；膽總管結石；膽囊腫瘤；帶狀皰疹

臨床應用膽囊切除術治療膽囊結石已經有100年的歷史，近30年因腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy， LC)飛速發展，LC已是治療膽囊結石、膽囊隆起性病變的金標準。LC治療創傷小、恢復快已被臨床醫師及患者廣泛接受。但由于近年各級醫院腹腔鏡手術廣泛開展，尤其是年輕醫生在常規開腹手術經驗不足的狀況下，急于開展腹腔鏡手術，加之不注重綜合分析病情，極易出現誤診及漏診[1-4]。為了解LC圍術期漏診疾病的特點和常見漏診原因，現回顧性分析2010年9月—2016年9月解放軍白求恩國際和平醫院收治的膽囊良性疾病行LC中漏診其他疾病33例的臨床資料，以期為廣大同道提供參考，從而引以為戒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 33例中21例在解放軍白求恩國際和平醫院手術，占本院同期LC 1.0%(21/2100)，12例系外院術后出現并發癥病情加重而轉入。33例中男22例，女11例；年齡32～67歲。LC術前診斷：慢性結石性膽囊炎19例，慢性結石性膽囊炎急性發作6例，膽囊息肉8例。7例慢性結石性膽囊炎有口服中草藥排石治療史。

1.2 臨床表現 33例中右上腹間歇性隱痛3～6年，伴劇烈疼痛、惡心、嘔吐、發熱6例；上腹部、后背、肩部不適10例；無明顯癥狀17例，系常規體檢超聲檢查診斷為慢性結石性膽囊炎或膽囊息肉。

1.3 醫技檢查 33例中術前僅行1次超聲檢查16例，診斷為結石性膽囊炎15例，膽囊息肉1例；余17例術前行2次以上超聲檢查，其中9例術前行CT檢查，診斷為結石性膽囊炎10例、膽囊息肉7例。

1.4 治療方法 33例均行LC常規術前檢查，LC手術順利，9例術后腹腔放置引流管，手術時間40～180 min。術后膽囊病變病理檢查診斷：慢性結石性膽囊炎19例，慢性結石性膽囊炎急性發作6例，膽囊息肉5例，膽固醇性息肉2例，膽囊癌1例。膽囊息肉和膽固醇性息肉7例中4例息肉癌變。

1.5 漏診疾病及確診經過

1.5.1 漏診膽總管結石18例：18例有膽囊結石史3～6年，間斷腹部不適10例，腹部劇烈疼痛6例。9例LC后24 h出現膽管炎表現，其中6例LC中放置腹腔引流管術后引流管引流出膽汁，證實膽漏；3例術中未放置腹腔引流管而術后腹痛加劇。18例術后彩色多普勒超聲檢查均示腹腔積液，行超聲引導下穿刺引流證實膽漏，行肝膽MRI加磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查發現膽總管結石。6例LC后1周行十二指腸鏡下括約肌切開術(EST)，12例LC后1個月行腹腔鏡下膽總管探查取石術。

1.5.2 漏診膽囊癌5例：5例有膽囊息肉病史2～5年，在觀察過程中息肉增大到7 mm以上接受LC，術后病理檢查診斷膽囊癌1例、膽囊壁灶性癌變4例。

1.5.3 漏診胃潰瘍及十二指腸潰瘍3例：3例有膽囊結石病史3～5年，LC后常規靜脈輸注質子泵抑制劑48 h腹部疼痛緩解,停藥后上腹部疼痛再次出現，復查上腹部超聲未見異常，術后1周行胃鏡檢查發現胃潰瘍(陳舊性)、十二指腸球潰瘍。

1.5.4 漏診帶狀皰疹2例：2例就診時右上腹劇烈疼痛，右上腹觸痛明顯，結合既往超聲檢查診斷慢性結石性膽囊炎即行LC，術后上腹部疼痛未得到緩解，檢查發現右側胸壁、后背帶狀皰疹。

1.5.5 漏診硬化性膽管炎2例：2例上腹部伴背部疼痛，查肝功能顯示黃疸指數增高，超聲檢查提示膽囊結石，診斷結石性膽囊炎行LC，術后3 d復查肝功能，黃疸指數較術前明顯增高，為排除術中膽管損傷行肝膽MRI加MRCP檢查示膽囊缺如、肝內外膽管枯樹枝樣改變，考慮硬化性膽管炎。

1.5.6 漏診結腸(肝曲)癌2例：2例膽囊結石病史4和7年，既往間斷上腹部疼痛，口服消炎利膽藥物治療不適癥狀可緩解，本次就診右上腹疼痛加重，同時食欲差、體重下降，診斷慢性結石性膽囊炎急性發作行LC。術中均見膽囊增大及大網膜、結腸肝曲粘連包裹，分離后發現結腸肝曲腫物，已侵及結腸漿膜，同時患有膽囊結石；術中均切取結腸腫物行快速冷凍病理切片檢查示腺癌,同時行右半結腸切除術，術后病理檢查示結腸腺癌。

1.5.7 漏診胃癌1例：1例因上腹部疼痛行彩色多普勒超聲檢查發現膽囊結石，即行LC，術中見膽囊大小正常，但胃竇前壁隆起，漿膜受侵，術中切取病灶組織行冷凍病理切片檢查示腺癌，行胃癌根治術，術后病理檢查示胃竇腺癌。

1.6 治療與預后 漏診膽總管結石18例中6例于內鏡下成功取石，12例行腹腔鏡下膽總管切開取石；漏診硬化性膽管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及帶狀皰疹7例經相應藥物治療痊愈。33例治療結束后隨訪1～36個月，僅1例膽囊癌于術后2個月肝臟、腹腔、腹壁穿刺孔腫瘤轉移，術后7個月死亡；余均健在。

2 討論

2.1 漏診原因分析

2.1.1 診斷思維局限：臨床專業過度細化，可使年輕醫生在自己的專業內快速成長，但也會導致專科醫生對其他專科知識了解欠缺，常常診斷思維局限、先入為主，以本專業疾病解釋患者所有癥狀，易出現漏診。

2.1.2 問診及體格檢查不細致：臨床上部分接診醫師在接診患者后未詳細詢問腹部疼痛性質、部位、持續時間以及發作時間、頻繁程度，只進行簡單問診或結合既往超聲檢查結果即診斷為膽囊疾患而進行手術治療。實際上膽囊結石出現的臨床表現易與毗鄰臟器疾病相混淆，如易與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及腫瘤、冠心病不典型心絞痛、右側肺炎、結腸占位等疾病相混淆，不細致鑒別極易出現誤診及漏診[5]。本組漏診帶狀皰疹2例以右上腹疼痛就診，術前僅結合既往超聲檢查結果，診斷為慢性結石性膽囊炎，即行LC，術后上腹部疼痛不緩解,再次詳細查體發現右側胸壁、后背帶狀皰疹，方確定患者腹痛是因帶狀皰疹所致。漏診膽總管結石18例，LC后詢問病史發現7例有畏寒、發熱病史，實際曾有膽管炎表現，但術前詢問病史時未能了解到。漏診硬化性膽管炎2例術前肝功能檢查膽紅素已增高，但接診醫師簡單解釋為膽囊結石所致，匆匆行LC，術后黃疸不能消退，術后行肝膽MRI加MRCP檢查，發現患有硬化性膽管炎。有文獻報道103例膽總管結石，誤診為胃病29例，急性肝炎23例，冠心病14例；同時合并膽囊結石25例[6]。另有文獻報道542例膽囊結石，漏診膽總管結石10例，漏診率1.8%[7]。有文獻報道1620例膽囊結石，漏診膽總管結石21例，占1.3%[8]。

2.1.3 過分依賴超聲檢查結果：超聲檢查診斷膽囊結石具有高度準確性，為診斷膽囊結石的金標準，這也是導致部分臨床醫生過分依賴其檢查結果的主要原因。盡管超聲檢查診斷膽囊疾病有重要價值，但其對空腔臟器疾患診斷并無優勢，易導致接診醫師忽視患者合并疾病的存在，對出現上腹部不適癥狀患者易將全部癥狀解釋為因膽囊結石、膽囊炎所致，而漏診其他合并疾病。膽囊良性疾病是個動態疾病，結石、息肉可以增大，也可消失，結石還可以排到膽總管，進一步排出體外。超聲檢查膽囊良性疾病具有實時、動態、無創、價格低廉及可重復檢查特點。臨床上經常見到持有超聲檢查診斷為結石性膽囊炎患者要求手術治療，但經再次復查膽囊超聲結果顯示膽囊結石消失的病例。故本組16例僅行1次超聲檢查即行手術治療，極易遺漏膽囊疾病以及合并疾病。有文獻報道超聲檢查對膽道疾病的誤診率達4.25%[9]。超聲檢查簡單、易行，對膽囊結石檢出率可達100%，但對膽總管結石的檢出敏感性僅63.3%[10]。另外，臨床上還存在如下易導致超聲檢查漏診因素：①臨床癥狀隱匿，膽總管不擴張，結石細小，質地松軟。②超聲檢查易受胃腸脹氣、肥胖、上腹部器官粘連干擾。③超聲醫生經驗差異[11]。

2.1.4 追求腹腔鏡手術率：隨著腹腔鏡技術飛速發展，LC創傷小、恢復快、住院時間短等優勢逐漸被廣大臨床醫師及患者認可。部分臨床醫生認為膽囊疾病是個小疾患，治療簡單，從而過度追求腹腔鏡手術率，但忽視了膽囊疾病合并其他疾病存在的可能。年輕醫生在臨床經驗不足的情況下，盡早開展腹腔鏡手術，加之缺乏上級醫生嚴格把關，極易漏診。膽囊結石合并膽總管結石患者，在行單純膽囊切除后，膽總管結石極易并發膽管炎及造成膽總管梗阻，引發膽道壓力增高，膽囊床細小膽管、迷走膽管開放而出現膽漏、積液，甚至誘發腹膜炎。本組漏診膽總管結石18例在行LC后相繼出現膽管炎、膽漏及其所致腹膜炎。有文獻報道LC膽漏發生率4.48%[12]。

2.1.5 膽道解剖變異：由于十二指腸及胰腺的遮擋，或者局部粘連，超聲檢查不能查出膽總管中下段疾患。臨床報道膽囊結石有15%可同時合并膽總管結石[13]。回顧本院2100例膽囊結石臨床資料，術前發現合并膽總管結石及膽囊切除術中漏診膽總管結石共334例，膽囊良性疾病并發膽總管結石發生率15.9%。有文獻報道臨床上有14%病例可出現沒有任何癥狀的隱匿性膽總管結石[14]。

2.1.6 LC具有一定局限性：腹腔鏡手術與常規開腹手術區別在于腹腔鏡手術只能觀察腹腔臟器表面疾患，由于腹腔鏡無觸覺感，不能檢查實質內及空腔臟器內部疾患；且二維圖像具有局限性，不能全方位探查。本組膽囊癌的漏診反映出腹腔鏡操作不能觸摸膽囊判斷膽囊質地，其分辨率相對開腹手術要差[15]。臨床上對術前未進行詳細檢查，術后出現癥狀，或術前癥狀術后仍不緩解患者需進一步行補救性檢查，如胃鏡、CT及MRCP等。本組漏診結腸癌和胃癌患者術中因腫瘤侵及胃、腸漿膜而發現；漏診胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽總管結石患者均于術后癥狀不緩解或出現畏寒、發熱、黃疸等膽管炎表現進一步檢查才確診。

2.1.7 基層醫院檢查設備不足：近幾年基層醫院已廣泛開展LC，但目前仍有基層醫院使用單晶片或三晶片腹腔鏡，鏡頭使用零度角，腹腔鏡清晰度差，視野小，且超聲檢查儀分辨率低，同時缺乏MRI及術中冷凍病理檢查設備，易出現術前及術中漏診。本組1例膽囊癌在行LC時因基層醫院無術中冷凍病理檢查設備，術后10 d病理報告出來時，患者已出院，無聯系方式，患者腹壁穿刺孔出現腫物再次就診已是術后2個月，導致再次手術時已出現肝臟、腹腔、腹壁穿刺孔腫瘤轉移，術后7個月患者死亡。膽囊癌臨床表現與并發的膽囊結石或膽囊息肉相似，無特殊性，術中電凝、電切改變了組織結構和性狀，導致病變性質難以辨認。臨床醫生對膽囊癌缺乏警惕性，在診斷過程中僅滿足膽囊良性疾病的診斷，而忽視膽囊癌的存在，極易導致漏診及誤診。有文獻報道膽囊癌的誤診率82.3%[16]。

2.2 防范漏診措施

2.2.1 提高臨床醫生對疾病認識：加強專科青年醫生及基層醫院醫生對膽道疾病認知能力培訓、學科知識三基培訓及腔境技術培訓。

2.2.2 重視病史詢問并詳盡體格檢查：詳細詢問病史及體格檢查，結合相關檢查結果對病情進行綜合分析是臨床正確診斷的基本要素。臨床相關醫師應了解膽囊良性疾病的特點，掌握易與膽囊疾病癥狀疊加、混淆疾病的臨床特點，并選擇特異性強的檢查手段，這是發現及排除并發癥的最基本措施。

2.2.3 熟悉專科醫技檢查手段及特點：超聲檢查對膽囊結石的診斷率達95%，但對膽總管下段結石診斷率僅36%～54%[17]。CT、MRCP、胰膽管逆行造影(ERCP)、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查是膽道疾病診斷主要手段[18]。MRCP對膽總管結石診斷敏感度為88%～93%，診斷準確度為96.3%～99.2%[19]。MRCP及超聲內鏡檢查對膽道占位的定位、定性診斷率更高[20]。多排螺旋CT、MRI檢查可顯示腫塊及膽囊壁的強化，毗鄰臟器受累及淋巴結轉移情況[21]。臨床合理應用各項檢查手段既能發現并發癥，減少誤診及漏診，同時也可降低醫療費用。

總之，LC是微創治療、快速康復的典型代表[22-24]。膽囊良性疾病行LC時，如術前不仔細查體、過于盲從影像學檢查結果，術中不仔細探查，容易漏診并存疾病，甚至需再次手術。警惕膽囊良性疾病會合并其他疾患，主觀上重視，客觀上規避缺陷，每一個肝膽外科醫師必須虛心學習、引以為鑒，以防范或杜絕此類疾病誤診及漏診。

[1] 葛清萌，趙順利，胡漢華.腹部彩超對困難型腹腔鏡膽囊切除術的術前評估價值[J].華南國防醫學雜志，2013,27(1)：24-26.

[2] 聞天學，王郝.腹腔鏡膽囊切除術對老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者炎癥因子及免疫球蛋白的影響[J].海南醫學院學報，2016,22(20)：2431-2433.

[3] 李林.急性膽囊炎開腹與腹腔鏡膽囊切除術療效比較[J].華南國防醫學雜志，2012,26(6)：619-620.

[4] 蘆霞，賈海明，米泰宇，等.快速康復外科技術對腹腔鏡膽囊切除術患者應激指標的影響[J].中國現代醫生，2016,54(29)：101-104.

[5] 陸浩，龍仁平，李啟榮,等.婦科疾病誤診為急性闌尾炎28例原因分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(5):45-46.

[6] 胡立華，陳鵬，田琳,等.103例膽總管結石誤診漏診原因分析[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(9):925-933.

[7] 王華，張應貴，劉青志.膽囊結石合并膽總管結石術前漏診分析[J].海南醫學，2008,19(11)：70-71.

[8] 任斌，王瑜鵬.膽囊切除術中膽總管結石21例漏診原因分析[J].吉林醫學，2011,32(35)：7548-7549.

[9] 吳菲，王翠，姜書山，等.不同影像檢查方法診斷膽總管結石的比較研究[J].醫學影像學雜志，2012,22(7)：1140-1142.

[10]肖仁喜.腹部超聲對黃疸疾病的診斷與鑒別診斷[J].基礎醫學論壇，2016,20(32):4566-4567.

[11]方長海，鄧克學.B超、MSCT和MRCP在膽道疾病中的診斷價值[J].中國醫學計算機成像雜志，2012,18(6)：504-509.

[12]陳智勇，陳文有，楊愛國.腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的相關影響因素分析[J].中國普通外科雜志，2016,25(2)：214-218.

[13]黃志強.膽系疾病[M]//吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.北京：人民衛生出版社，2000:1269.

[14]施維錦.膽道外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1993:79.

[15]周坤林.腹腔鏡膽囊切除術中應注意的幾個問題[J].肝膽胰外科雜志，2015,27(5)：415-416.

[16]趙峰.原發性膽囊癌誤診28例原因分析[J].內蒙古醫學雜志，2012,44(15)：24-25.

[17]Sodickson A, Mortele K J, Barish M A,etal. Three-dimensionalfast-Reeovery fast spin-echo MRCP:comparisonwith two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques[J].Radiology, 2006,238(2)549-559.

[18]王靈杰，張瑞平，姜增譽，等.膽道梗阻性疾病的影像學檢查方法的應用現狀[J].中國CT和MRI雜志，2011,9(3)：73-76.

[19]余小忠，方金洲，李岳興.MRCP在膽系結石中的應用價值及與CT、B超對比研究[J].醫學影像學雜志，2011,21(3)：367-369.

[20]朱林林，王一平.磁共振胰膽管成像與超聲內鏡診斷膽道梗阻疾病的系統評價[J].中華消化內鏡雜志，2013,30(3)：154-159.

[21]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].中華消化外科雜志，2015,14(11)：881-890.

[22]李承鋼.膽結石膽囊切除術式選擇對患者免疫及應激反應的影響[J].海南醫學院學報，2016,22(21)：2538-2540.

[23]張雁凱,宮軻,張成才,等.腹腔鏡膽囊切除術后患者血液高凝狀態的危險因素分析[J].中國醫藥，2016,11(2)：250-254.

[24]王梁，賀永剛，李靖，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術臨床應用價值[J].華南國防醫學雜志，2015,29(11)：876-878.

050082 石家莊,解放軍白求恩國際和平醫院肝膽外科

牛艷萍,電話:18033826604

R575.6；R605

B

1002-3429(2017)08-0011-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.004

2017-04-12 修回時間：2017-05-10)