漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈七例臨床分析

王玫艷，姚晚俠，孫繼英

漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈七例臨床分析

王玫艷，姚晚俠，孫繼英

目的 加強對腹壁竇道與瘺管的認識，提高防治水平。方法 回顧性分析2015年4月—2016年10月西安交通大學第一附屬醫院接診的漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈7例的臨床資料。結果 本組包括腹壁切口竇道3例、瘺管1例，引流傷口竇道3例。6例腹壁傷口大小1 cm×1 cm～3 cm×3 cm，傷口深2～5 cm，顏色陳舊，分泌物不多，傷口周圍不紅腫或稍紅腫，壓痛(-)；腹腔鏡膽囊切除術加膽道鏡取石術1例竇道周圍腫塊，大小如核桃，紅腫、質硬，壓痛明顯，破潰伴有膿性分泌物流出。7例生命體征基本正常，早期均漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈。漏診時間21 d～1年(134.29±113.81)d。7例均經B超、CT或竇道、瘺管造影檢查確診，后在局部或全身麻醉下行手術治療，術后給予相應治療1～10 d出院，傷口7～14 d拆線且均愈合。隨訪3個月無一例復發。結論 臨床對腹部手術后傷口持續不愈合或愈合后再次出現感染患者，要警惕腹壁竇道或瘺管形成，應及時耐心了解病史，并行相關醫技檢查，以防漏診。

竇道；腹壁；傷口感染；漏診

腹部手術后因切口感染長期不愈可導致腹壁竇道或瘺管形成，而若對腹壁竇道處置不當易使病情遷延反復。2015年4月—2016年10月西安交通大學第一附屬醫院接診漏診腹壁竇道與瘺管致傷口延期不愈7例，現回顧分析其臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡43～76(61.57±13.51)歲。腹壁竇道繼發于手術切口4例，包括腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy， LC)術后結石遺留腹壁、膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管、闌尾切除術、右側腹壁腫塊切除術各1例；繼發于引流傷口3例，包括LC加膽道鏡取石術、左肺肺癌加乙狀結腸癌切除術及結腸癌術后各1例。有胃大部切除史40年、鼻咽癌放射治療后10年、冠心病病史8年1例，直腸癌病史3年1例。漏診時間21 d～1年(134.29±113.81)d。

1.2 臨床表現 本組6例腹壁傷口大小1 cm×1 cm～3 cm×3 cm，傷口深2～5 cm，顏色陳舊，分泌物不多，傷口周圍不紅腫或稍紅腫，壓痛(-)；LC加膽道鏡取石術1例竇道周圍腫塊，大小如核桃，紅腫、質硬，壓痛明顯，破潰伴有膿性分泌物流出。7例生命體征基本正常。

1.3 診治經過 ①男，76歲。LC術后結石殘留腹壁。5個月前在外院行LC術,手術順利。術后10 d，劍突下切口感染，稍紅、疼痛、有膿液流出，在當地換藥3周切口愈合，后又反復3次。1個月前劍突下切口又有分泌物流出，逐就診于我院肝膽科。切口大小1.5 cm×1.0 cm×3.5 cm，分泌物不多，周圍皮膚稍紅，予以清創和填充含銀敷料，換藥3周切口仍未愈合。②男，75歲。膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管。4個月前發現腹部有一腫塊破潰就診于普通外科。腹壁有一陳舊切口，右上腹有一3 cm×3 m腫塊，不紅、不腫，壓痛(-)，已破潰。B超檢查示皮下可探及一低聲區，范圍29 mm×17 mm，與腹腔不相通，考慮炎癥。查血白細胞5.36×109/L，紅細胞3.93×1012/L，血紅蛋白110 g/L，中性粒細胞0.765，單核細胞0.065，淋巴細胞0.155；尿常規(-)。在門診予以清創引流換藥治療1月余。回家后采用中藥換藥治療2.5個月。10 d前再次來院換藥時，傷口長滿肉芽，清創后傷口0.5 cm×0.7 cm×3 cm，腹壁無紅腫，壓痛(-)，無發熱、惡寒，換藥1周傷口不愈。③女，49歲。2個月前因膽總管結石、膽囊積液、膽總管囊性擴張及左肝管狹窄在我院行腹腔鏡下粘連松解、膽囊切除及經膽囊管膽總管取石術，術后愈合良好。5周前因無明顯誘因感右上腹原引流口周圍不適1月余，出現包塊20 d，破潰3 d再次就診。予以物理治療和換藥治療2周余，效果不佳。④男，73歲。因右側腹壁腫塊在外院行切除術后傷口不愈合2月余就診于我院普通外科。傷口2 cm×1 cm×3 cm，顏色陳舊，有炎性肉芽，分泌物少。予以清創換藥2周后傷口愈合，2～3周后又有分泌物流出,共反復2次。⑤女，43歲。外院行闌尾切除術后切口不愈2月余就診于我院普通外科。右下腹切口長6 cm，切口上極2 cm愈合不良，深約4 cm，傷口顏色陳舊，分泌物少量，切口周圍皮膚正常，無腫塊，壓痛(-)。予清創換藥治療2周，切口深仍3.5 cm。⑥男，53歲。因左肺肺癌、乙狀結腸癌切除術后4個月，左下腹引流口愈合不良在當地換藥治療2月余無好轉入我院。引流口大小0.5 cm×0.4 cm，分泌物少，周圍皮膚不紅腫，無腫塊，傷口深1 cm。清理傷口后，給予拉合傷口2次，傷口縮小未愈。⑦男，62歲。結腸癌切除術后1.5年，引流口愈合不良1年入我院。右側腹部有一1.5 cm×1.0 cm的陳舊傷口，擠壓傷口有少量分泌物流出，稍紅腫。給予清創換藥3周傷口不愈。

2 結果

2.1 確診方法 ①LC術后結石殘留腹壁1例，胸部CT檢查示劍突下前正中線腹壁下條狀軟組織密度影，延續至腹腔，考慮腹壁竇道；肝右葉小囊腫，膽囊缺如，膽囊床未見積液。②膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管1例，外院B超檢查示腹壁切口處未見液行暗區，考慮腹壁竇道，我院上腹部CT檢查示肝臟多發囊腫、右腎囊腫，膽囊壁增厚，與腹壁粘連，膽囊內少量氣體影，考慮膽囊炎并周圍炎癥、粘連。造影檢查可見膽囊首先顯影，造影劑經膽囊管進入膽道系統，肝內膽管、肝總管及膽總管分別顯影，膽總管下端排泄順暢，可見造影劑經膽總管排入小腸腸管。結論：腹壁竇道與膽囊相通，膽道系統顯影。③LC加膽道鏡取石術后1例，B超檢查示右上腹腹壁竇道形成，竇道深部肌層內異常回聲，考慮感染。④右側腹壁腫塊切除術、闌尾切除術、左肺肺癌加乙狀結腸癌切除術及結腸癌切除術后4例，我院B超檢查均顯示腹壁竇道形成。

2.2 治療方法 本組確診后均在全身麻醉或局部麻醉下行手術治療。①LC術后結石殘留腹壁1例，入院7 d后在全身麻醉下行腹壁成形術，剖開竇道，可見竇道深約6 cm，進入腹壁肌層，腹膜光整，完整切除竇道及周圍組織。腹膜外間隙可見直徑約1 cm三角形結石1枚。切除物病理檢查：“腹壁”小塊皮膚及皮下纖維脂肪組織慢性炎癥伴炎性肉芽組織形成。②膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管1例，入院10 d后在全身麻醉下行膽囊切除術、瘺管切除術、腸粘連松解術。③LC加膽道鏡取石術1例，入院3 d后在局部麻醉下沿竇道上方皮膚縱向切開1 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，清理皮下組織，過氧化氫及0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，無菌敷料覆蓋。切口超短波物理治療，局部外用莫匹羅星。④右側腹壁腫塊切除術后傷口不愈合1例，入院次日在局部麻醉下行腹壁竇道切除術，在竇道口周圍行長約4 cm縱形梭形切口，常規切除包括竇道在內的皮膚、皮下組織、脂肪層，暴露前鞘，從竇道口向下探及可延至腹腔，給予竇道口周圍搔刮致出血，過氧化氫局部沖洗，止血，縫合各層組織。⑤闌尾切除術、左肺肺癌加乙狀結腸癌切除術、結腸癌切除術后3例，入院2～3 d后在局部麻醉下完整切除竇道及周圍不健康組織。

2.3 預后 7例術后均按時傷口換藥，并根據情況給予抗感染、抑酸、營養支持或物理治療，術后1～10 d出院，傷口7～14 d拆線且均愈合。隨訪3個月無一例復發。

3 討論

3.1 發病原因 腹壁竇道是深部組織通向腹壁表面的病理性盲管，大多細而狹長，或直，或彎，有時呈分叉狀態，管壁為不健康的肉芽組織和瘢痕組織[1]。其發生是由于腹部手術切口污染、脂肪液化、縫合絲線甚至殘留結石異物等原因導致術后切口化膿性感染，如果引流不暢、壞死組織及異物未及時清除，易形成腹壁慢性感染。由于淺表部位不健康肉芽組織及線頭等異物易于清除，組織修復較快，可使腹壁竇道外口變小或出現愈合的假象。當腹壁竇道外口愈合后，深部感染性分泌物排出不暢，在原竇道口或附近又出現化膿性炎癥。“感染-愈合-再感染”病程演變常是術后腹壁竇道的表現形式[2]。本組3例術后切口或引流口一直未愈，3例術后10 d～2周出現腹壁感染；腹壁竇道持續2個月～1年。

3.2 病情分析 有文獻報道,LC切口感染率為0.25%～1.0%[3-5]。LC發生切口感染的常見原因有[5-11]：①切口被含細菌的結石或膽汁污染,由于急性炎癥時膽囊壁充血、水腫,組織變脆,甚至壞疽,由切口取出膽囊時,易造成膽囊破裂,導致含菌結石或膽汁污染切口。②切口壓迫壞死,由于術中有時片面追求小切口,結石過大,又不易弄碎時,強行拖出膽囊,導致切口組織受壓壞死,細菌可能透過膽囊壁進入切口,導致切口感染。本組LC術后結石殘留腹壁1例，竇道深約6 cm，術中分離膽囊或從切口取出膽囊時膽囊破潰,結石散落殘留于腹膜外間隙，術后10 d開始出現切口感染且持續6個月之久，由于結石埋入組織,發生異物反應,致使腹壁破潰流膿發生炎癥,形成竇道。LC加膽道鏡取石術1例，膽總管結石、膽囊積液、左肝管狹窄，腹腔粘連形成，膽囊增大約10 cm×5 cm×5 cm，張力較大，取出5枚結石，膽總管明顯擴張，術后患者食欲差、睡眠欠佳均影響早期身體恢復。臨床上對于有LC史的遷延不愈傷口患者，換藥時應該引起重視，必要時患者需再次就診，明確引起傷口不愈原因。

本組膽囊炎并膽囊周圍炎癥蔓延形成腹壁瘺管1例，有胃大部切除史40年、鼻咽癌放射治療后10年、冠心病病史8年。初診時全腹軟，無腹痛及放射痛，右上腹有一3 cm×3 cm包塊，不紅腫，壓痛(-)，已破潰。B超檢查顯示皮下可探及一低聲區，范圍29 mm×17 mm，與腹腔不相通，考慮炎癥。但血常規檢查基本正常，尿常規(-)。從發現腹壁腫塊到手術前患者一直無腹痛征象，食欲及二便正常。該患者鼻咽癌放射治療后聽力障礙、交流較困難和老年感覺遲鈍都是導致其誤診誤治的原因。

另外，本組雖經過搔刮竇道或瘺管壁、清除縫線和不健康組織，填充含銀或藻酸鹽敷料，傷口短期都有好轉或愈合。然而，局部換藥不能清除竇道或瘺管底部或深部的炎性組織、縫線或殘留結石等異物，經1～3周傷口又有分泌物流出，表現為“感染-愈合-再感染”[2]。所有患者再次就診，經相關醫技檢查均明確為腹壁竇道或瘺管，住院進行手術取出結石，切除竇道或瘺管，徹底沖洗創面并逐層縫合，傷口7～14 d拆線且均愈合。隨訪3個月無一例復發。

3.3 漏診原因分析 ①對腹壁竇道或瘺管缺乏認識。濕性愈合理念和新型保濕敷料的推廣和應用，縮短了慢性傷口的愈合時間，也使得以前靠換藥不能愈合的傷口得以愈合。部分換藥操作人員將腹部術后不愈傷口理解為單純淺部縫線排異[5]，以為使用新型敷料就可以幫助傷口愈合。然而，腹壁竇道或瘺管是深部組織通向腹壁表面的病理性盲管或管道，常因深部感染、縫線或結石等異物殘留導致長期不愈。②病史采集、分析不夠全面。由于本組腹壁竇道或瘺管持續時間長，2個月～1年，換藥醫院多，實施換藥的醫護人員不固定，加之接診醫師接診腹壁竇道或瘺管患者時未耐心采集病史，對LC后患者亦未曾想到結石殘留的可能，導致漏診。

3.4 防范漏診措施 ①臨床醫師應加強對相關知識學習。換藥中心接診內、外、婦、皮膚、五官科等門診所有科室病種的傷口處理，只有積累豐富的理論知識和實踐經驗，拓展治療思路，才會減少誤診漏診。②臨床遇及類似本文病例時，應叮囑患者及時再次經醫生診斷，明確傷口遷延不愈的原因。傷口換藥超過2周，愈合進程緩慢，或腹壁竇道或瘺管形成時間較長，或出現“感染-愈合-再感染”病程，不應勉強行擴創清創，要及時建議患者再次經醫生診斷，選擇手術切除竇道或瘺管。③提高手術醫生技術水平，減少術后腹壁竇道或瘺管形成。術后腹壁竇道或瘺管是術后并發癥，與手術醫生手術操作粗暴致組織損傷、壞死，殘留無效腔隙；無菌觀念差，手術時傷口受污染；手術時間長、術中止血不徹底、結扎線留得過長及異物殘留等因素有關[12-13，2]。

[1] 劉文彬，王安奎.腹腔鏡術后腹壁慢性竇道形成的原因及治療體會[J].中國臨床研究,2012,25(1):46-47.

[2] 李論,張克明.竇道切除術治療術后腹壁竇道94 例體會[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2011,5 (4):33-35.

[3] 王幼黎,高舉,楊興武.腹腔鏡膽囊切除術不同取膽途徑對切口感染的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(1):52-53.

[4] 王宏光,陳訓如,羅丁,等.腹腔鏡膽囊切除術13 000例的并發癥分析[J].中華普通外科雜志,2006,21(3):167-168.

[5] 曹兵,周斌.腹腔鏡膽囊切除術腹壁切口結石殘留感染的處理及預防對策[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7):495-499.

[6] 鄒曉娟,王銀.超聲診斷上腹壁內竇道結石1例[J].西北國防醫學雜志,2016,37(7):472.

[7] 付景發.腹腔鏡膽囊切除術戳孔殘留結石1例[J].中國醫學創新,2012,9(31)：163.

[8] 劉巖巖,吳高松,劉捷,等.腹腔鏡膽囊切除術后腹壁竇道結石殘留并感染累及肝臟一例報道[J].腹部外科,2009,22(4)：245.

[9] 田敏,呂毅,劉昌,等.腹腔鏡膽囊切除術后腹壁竇道結石殘留并感染1例[J].中國普通外科雜志,2006,15(11):844.

[10]黃宗勤,張國才.腹腔鏡膽囊切除術切口結石殘留1例[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(1):9.

[11]陳明潔,李天玲.腹腔鏡膽囊切除術后腹壁殘留結石膿腫形成1例[J].齊魯護理雜志,2003,9(5):339.

[12]楊鶴平,吳禮九.T管拔除后腹壁竇道(或瘺)形成的病因分析及處理[J].首都醫科大學學報,2000,21(4):348-349.

[13]湯金榮，徐云林.腹壁竇道綜合處理體會[J].河北醫藥,2000,22(6):451-452.

710061 西安，西安交通大學第一附屬醫院門診換藥中心(王玫艷、孫繼英)，醫療信息管理辦公室(姚晚俠)

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1002-3429(2017)08-0015-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.005

2017-04-20 修回時間：2017-05-18)