肝切除術后加速康復中國專家共識(2017版)

中華醫學會外科學分會外科手術學學組，中國醫療保健國際交流促進會，

加速康復外科學分會肝臟外科學組

肝切除術后加速康復中國專家共識(2017版)

中華醫學會外科學分會外科手術學學組，中國醫療保健國際交流促進會，

加速康復外科學分會肝臟外科學組

肝切除術； 加速康復外科； 共識

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施，控制圍手術期病理生理學反應，減少手術創傷和術后應激，實現外科術后充分止痛、早期活動以及促進器官功能恢復，從而減少術后并發癥、促進患者康復、縮短住院時間以及節省醫療費用[1-2]。迄今為止，在普通外科領域國際上已經相繼制訂了擇期結腸手術、直腸盆腔擇期手術、胰十二指腸切除術和胃切除術相應的ERAS 指南[3-6]，國內也發表了結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015 版)、肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015 版)和中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016 版)[7-9]。

國內外有關ERAS 肝切除的應用研究文獻報道較少，只有初步的臨床實踐和經驗[10]。2016年9 月，歐洲ERAS學會發布肝切除術ERAS 指南[11]，但現有指南推薦的臨床策略是基于ERAS 在結腸手術中應用的治療方案，未突出肝硬化等肝臟基礎疾病對ERAS影響。鑒于肝切除手術本身的復雜性和特點，如肝臟基礎疾病不同、肝硬化程度不同、肝臟儲備功能不同、手術方式和范圍不同等，不能將所有肝切除患者一概而論[12]；如僅照搬結直腸手術中應用的技術要點，則有可能達不到加速康復的目的，甚至事與愿違給患者帶來傷害[12]。基于國內外已有的ERAS 在肝切除領域的臨床應用研究及專家經驗，現制訂《肝切除術后加速康復中國專家共識(2017 版)》。依據衛生系統中證據推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE) 系統，本共識將證據質量分為“高、中、低和極低”4 個等級，將推薦強度分為“強烈推薦和一般推薦”兩個等級[13]。

1 術前項目

1.1 術前肝臟儲備功能評估 術前精確評估肝臟儲備功能對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術后肝衰竭的發生率具有重要意義，是肝切除術ERAS 的基石[12]。采用肝實質病變范圍、肝功能Child-Pugh分級及吲哚氰綠15 min 滯留率分級評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機體生理代償的最小功能性肝臟體積，即必需功能性肝體積(essential functional liver volume，EFLV)是肝臟儲備功能量化評估的主要內容[14]。

推薦1：患者術前應接受肝臟儲備功能精確評估(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

1.2 手術規劃 根據病灶局部狀況以及與主要血管毗鄰關系，基于門靜脈灌注區的體積分析以及肝靜脈引流區的定量評估，采用三維可視化技術確定肝臟可切除范圍、手術方式、手術入路及最佳的肝實質分割層面，預見并設計重要脈管結構的切除和重建，系統性評估手術風險并制訂風險控制對策，基于虛擬肝臟切除，可以對不同手術方案進行比較、篩選和優化[15]。通過合理的外科決策、可控的外科干預以及可預測性的治療效果完善治療方案，加速患者術后康復[16]。

推薦2：術前采用三維可視化技術進行手術規劃(證據等級：低；推薦等級：一般推薦)。

1.3 術前宣教 術前積極心理輔導對減輕圍手術期應激、加速術后康復意義重大。術前由專門的醫護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關內容的溝通和宣教，將有助于改善患者術后早期進食和早期活動，幫助患者和家屬配合術后康復及順利完成ERAS 項目[17-20]。

推薦3：肝切除術前，患者應接受常規的專科咨詢和教育(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

1.4 術前營養支持 術前應用營養風險篩查量表(nutritional risk screening，NRS)2002 對所有患者進行營養風險篩查，有營養風險的患者可進一步應用特異性營養狀況評估工具，對患者自評-主觀全面評定(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)和主觀全面評定(subjective global assessment，SGA)等進行營養評定，了解患者營養狀況。NRS 2002≥3 分提示存在營養風險，術前應給予營養支持。NRS 2002<3 分可暫不予營養支持，1 周后復評或在手術后及發生病情變化時復評。對輕、中度營養不良患者，在進行營養教育或營養治療同時，可按期手術；對重度營養不良患者(6個月內體質量下降10%～15%或更多；進食量低于推薦攝入量的60%，持續>10 d；BMI<18.5 kg/m2；血清Alb<30 g/L；無肝腎功能不全)，可在營養師的指導下給予7～14 d營養支持，營養狀態恢復后行手術治療[21]。口服免疫營養在肝切除術中的治療價值證據有限[11]。

推薦4：有營養風險的患者，肝切除術前應接受營養支持治療，首選口服營養補充(oralnutritional supplements，ONS)(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

1.5 術前腸道準備 肝切除對腸道的要求相對較低，腸道準備不利于患者的內環境穩定和術后康復，故不需常規行術前腸道準備[22-24]。

推薦5：不常規行術前腸道準備(證據等級：高；推薦等級：強烈推薦)。

1.6 術前禁食禁飲 術前長時間禁食對患者不利，尤其是合并肝臟基礎疾病患者。肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助于改善蛋白質代謝[25]。此外，麻醉誘導前2 h 進食高碳水化合物，可減輕患者焦慮和饑餓感，減少術后胰島素抵抗以及氮和蛋白質損失[3,5]。

推薦6：對于無胃腸動力障礙患者，推薦飲清液至術前2～3 h，術前6 h 起禁食固體食物(證據等級：低；推薦等級：強烈推薦)。

1.7 術前使用抗焦慮用藥 術前使用抗焦慮用藥主要是為了控制應激和緩解焦慮，但術前常規使用長效鎮靜藥物并未顯示臨床獲益，多個領域的ERAS方案均不推薦術前常規使用長效鎮靜藥物，在硬膜外麻醉時可酌情使用短效鎮靜藥物。薈萃研究[23-25]不建議肝切除術前使用抗焦慮用藥。

推薦7：肝切除術前應避免使用長效抗焦慮藥物(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

1.8 預防性使用抗菌藥物[26]主張在皮膚切開前30 min～1 h 內或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，在輸注完畢后開始手術，以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，如手術時間超過3 h 或超過所用藥物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超過1500 ml，術中應追加一次；預防用藥時間不超過24 h。肝切除術可能的污染菌是革蘭陰性桿菌、厭氧菌(如脆弱擬桿菌)；可選擇抗菌藥物包括：第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松和(或)甲硝唑，或頭霉素類；有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

推薦8：肝切除術前應預防性使用抗菌藥物(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

2 術中項目

2.1 麻醉選擇 肝切除術的麻醉選擇需根據手術類型、患者情況以及肝功能狀況等作全面權衡，可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉[17,27]。腹腔鏡肝切除術常采用氣管內插管全身麻醉，也可采用全身麻醉復合硬膜外麻醉[28]。如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉有利于保護肺功能、減輕心血管負荷、減少術后腸麻痹和應激反應、縮短住院時間，是開腹肝切除術較為理想的麻醉選擇[29-31]。

推薦9：根據患者情況酌情應用中胸段硬膜外麻醉鎮痛(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

2.2 手術方式 根據手術入腹方式分為開腹肝切除術、腹腔鏡肝切除術和機器人輔助下腹腔鏡肝切除術，根據手術方式分為解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術，手術入路和切口選擇以能夠良好暴露手術視野為準。建議采用術中超聲探查肝臟病變的數目及范圍，判斷肝實質內病灶與重要脈管結構之間的解剖關系，標記肝靜脈等重要血管走行。采用亞甲藍染色或選擇性阻斷需切除肝臟區段入肝血流等方法有助于準確標定肝臟區段的邊界。經驗豐富的肝膽外科醫師可進行腹腔鏡肝切除術，特別是肝左外葉切除術和肝臟前段病灶切除。

推薦10：經驗豐富的肝膽外科醫師可以進行腹腔鏡肝切除術(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

2.3 肝臟血流控制 肝切除術中應用肝血流控制技術有助于減少出血量、保護器官功能和安全切除病灶，倡導個體化肝臟血流控制技術[32]。對于肝實質損害較重、預留剩余肝臟功能體積處于邊緣狀態的患者，應考慮不阻斷肝臟血流或選擇性半肝血流阻斷的方法；對于肝實質正常且預留剩余肝臟功能體積充足的患者，可選用Pringle 法并采用間歇性阻斷的方式(肝門血流阻斷15 min 后間歇性開放5 min)。術中注意控制中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，保證CVP<5 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)。

推薦11：倡導個體化肝臟血流控制技術(證據等級：低；推薦等級：強烈推薦)。

2.4 肝實質離斷 肝實質離斷方法依據肝臟脈管的區帶化分布特征進行選擇，在中央區或靠近脈管的區域采用超聲吸引刀、超聲刀精細解剖，在無重要脈管結構的肝臟周邊區域采用鉗夾法結合電凝進行處理[16]。應用精細肝實質離斷器械可精確解剖和處理肝斷面的脈管結構、保留剩余肝臟組織脈管結構的完整性以及避免肝斷面對攏縫合。肝實質離斷技術的優化選擇可將術中出血量降至最低，并降低術后肝斷面出血率和術后膽漏的發生率，保護剩余肝功能，降低術后肝衰竭發生率，加速患者術后早期康復[12]。

推薦12：推薦采用精細肝實質離斷技術，不提倡肝斷面常規對攏縫合(證據等級：低；推薦等級：一般推薦)。

2.5 鼻胃管放置 鼻胃管放置可引起患者術后不適和應激反應，導致或加重肺部感染、肺不張，且影響患者術后早期進食，延緩肝切除術后康復[33]。肝切除術中放置鼻胃管者，應在手術結束后拔出，術后不推薦常規使用鼻胃管減壓。

推薦13：鼻胃管放置會增加肝切除術后肺部并發癥的風險，不適合常規應用(證據等級：高；推薦等級：強烈推薦)。

2.6 預防術中低體溫 術中發生低體溫(低于36 ℃)與麻醉藥物抑制機體體溫調節功能和術中熱量丟失有關，可導致凝血功能異常、心血管事件增加、術后感染增加等。肝切除術中采用綜合保溫措施，如提前預熱保溫床墊、以充氣式保溫毯覆蓋非手術區、腹腔沖洗液加溫、使用輸液加溫器對輸入液體進行加溫等，可預防術中低體溫，減少術后并發癥的發生，加速患者術后康復[30]。

推薦14：肝切除術中應維持正常體溫(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

2.7 腹腔引流管放置 肝切除術中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔積液減輕腹腔內壓力、觀察術后腹腔內出血以及早期發現膽漏[34]。然而，引流管的放置并不能降低術后并發癥發生率[35]。不放置腹腔引流管可加速患者術后康復，且隨著肝切除術技術改進，術后并發癥發生率也明顯下降，腹腔引流管不是必需[36-37]。建議術中可視具體情況酌情放置腹腔引流管[27,33,38]。

推薦15：肝切除術中不提倡常規放置腹腔引流管(證據等級：低；推薦等級：一般推薦)。

3 術后項目

3.1 預防性及多模式鎮痛 肝切除術后疼痛影響因素復雜，采用傳統的疼痛管理模式，約半數患者術后經歷中重度疼痛，嚴重影響術后快速康復[39]，術后鎮痛原則上應選擇預防性及多模式鎮痛[40]。預防性鎮痛是通過對患者術前、術中和術后全程的疼痛管理，達到預防中樞和外周敏化的效果，從而降低術后疼痛強度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮痛是聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應減少，從而達到最大的鎮痛效應/不良反應比。多模式鎮痛的方法包括：腹直肌后鞘和(或)腹橫筋膜平面(transversusabdominis plane，TAP)阻滯、患者自控鎮痛泵(patient control analgesia，PCA)、切口局部浸潤等。

阿片類藥物用于術后鎮痛可抑制術后腸道功能，并可能引起諸多不良反應，影響患者術后康復。而非甾體類抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)用于術后鎮痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。NSAIDs藥物可分為非選擇性NSAIDs 和選擇性環氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑，傳統的非選擇性NSAIDs 可能增加出血風險和應激性潰瘍發生率，不推薦用于肝切除術后鎮痛[41-42]。術前使用選擇性COX-2 抑制劑預防性鎮痛效果肯定，可以減輕術后疼痛[43]。盡管硬膜外鎮痛被推薦用于結直腸手術ERAS 的基本策略，但鑒于肝切除術后可能出現凝血功能障礙等，術后硬膜外鎮痛現階段在國際上尚存有爭議[44-45]。區域阻滯鎮痛效果明顯，且有利于術后早期活動和康復，適合于肝切除術后鎮痛。

推薦16：肝切除圍手術期采用預防性及多模式鎮痛(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.2 圍手術期抗血栓治療 肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，除凝血因子缺乏外，有時伴有血小板減少和功能缺陷，術前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時間長、手術創傷大、術中出血量多、大量快速輸液等因素，易發生術中及術后凝血功能異常，特別是大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導致的血流動力學改變[46]。圍手術期抗血栓治療措施包括基礎預防、機械預防和藥物預防。基礎預防即早期活動；機械預防是間歇性空氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)；藥物預防包括普通肝素、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)、阿司匹林等。肝切除術后使用藥物預防性抗血栓治療的主要障礙是對術后出血的顧慮，回顧性研究顯示使用藥物預防性抗血栓治療并未增加術后出血率[47]。目前肝切除術ERAS是否使用藥物預防性抗血栓治療尚有爭議[20,22,48]。

推薦17：結合現階段國內臨床實踐，本共識不推薦肝切除圍手術期常規使用藥物預防性抗血栓治療(證據等級：低；推薦等級：一般推薦)。

3.3 術后惡心和嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)預防 PONV影響術后早期進食，是患者延遲出院的原因之一，預防PONV 是ERAS的重要組成部分。PONV 的危險因素包括：女性、PONV 或暈動癥病史、非吸煙者、術后阿片類藥物使用、吸入麻醉藥使用、<50 歲成人、腹腔鏡手術等。有PONV 風險的肝切除患者，建議術后預防性使用止吐藥物，推薦不同作用機制的藥物聯合使用，如5-HT3 受體拮抗藥、糖皮質激素等。

推薦18：采用多模式PONV 預防方法(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.4 圍手術期液體治療 肝切除術后早期易出現水和電解質失衡，肝功能不全進一步影響水和電解質平衡，圍手術期液體治療直接關系到肝切除患者術中安全以及術后康復[49]。補液過多會增加循環容量和心臟負荷，導致腸道水腫、增加肺間質體液量，也是術后發生胸腔積液和腹腔積液的危險因素。如果患者無血容量不足的證據，術中麻醉和術后硬膜外鎮痛引起的低血壓應該使用升壓藥治療。為維持有效循環血容量、保證微循環灌注和組織氧供，避免過多的液體輸入，建議根據容量監測指標，進行圍手術期目標導向液體治療[50]。

推薦19：根據容量監測指標進行圍手術期目標導向液體治療(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.5 過度炎癥反應和應激反應調控 肝切除術的多種損傷因素如手術創傷、輸血、麻醉、疼痛、感染和焦慮等可引起促炎因子過度釋放，導致局部和全身炎癥反應，是引起各種并發癥的重要原因，嚴重時可能危及患者生命。通過合理的圍手術期評估、監測和處理，應用一系列涵蓋手術治療全過程的優化措施，可能降低肝切除術造成的全身、局部和心理等創傷效應，控制過度炎癥反應及其造成的不良后果，從而保護重要器官功能，加速患者術后康復[51]。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可有效預防應激性黏膜病變，減少術后上消化道出血及出血所致的風險。

推薦20：對于具有肝硬化等基礎病變、手術創傷較大的患者，肝切除術后合理使用激素類藥物、各種抗炎藥物、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑等調控過度炎癥反應和應激反應(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.6 術后腹腔積液防治 肝細胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥。肝切除術后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質紊亂、肝再生受抑，還存在發生自發性腹膜炎和肝腎綜合征的風險。可以采用多種方式預防和治療腹腔積液，包括控制性補液、輸白蛋白提升膠體滲透壓、小劑量利尿劑應用以及使用特利加壓素[52]。

推薦21：對于具有肝硬化、門靜脈高壓癥等基礎病變的患者，肝切除術后合理使用多種方式預防和治療腹腔積液(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.7 早期拔除導尿管和腹腔引流管 導尿管留置會增加泌尿系統感染的機會，加重患者的不適感并影響術后早期活動，建議肝切除術后1～2 d 拔除導尿管。如果放置腹腔引流管，觀察術后1～2 d 內無明顯引流液，在排除引流管阻塞的前提下也應盡早拔除。

推薦22：術后早期拔除導尿管和腹腔引流管(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.8 術后早期進食 肝切除術后早期進食可促進胃腸道功能的恢復、安全有效補充營養、糾正電解質紊亂和負氮平衡，對術后加速康復有重要促進作用。鼓勵患者在術后4～6 h 飲水、術后1 d 流質或半流質飲食，逐漸過渡到正常飲食。對于存在營養風險和營養不良的患者有計劃地給予營養支持治療，首先推薦ONS。

推薦23：術后應早期正常進食，術后腸內營養或腸外營養應只限于營養不良患者(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦)。

3.9 術后早期活動 術后早期活動可促進胃腸功能恢復、減少肺部并發癥發生、防止深靜脈血栓形成，充分鎮痛是術后早期下床活動的前提。ERAS研究顯示，肝切除術后1 d 只有20%～28%患者下床活動[18，29]，術后3 d 85% 患者可以下床活動[16]。因此，需建立肝切除術后每日活動目標，逐日增加活動量[49]。

推薦24：術后建立每日活動目標，鼓勵患者術后早期活動(證據等級：低；推薦等級：一般推薦)。

4 出院標準設置

肝切除手術ERAS 推薦的出院標準[17,53]：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進食，不需要靜脈補液；通暢排氣排便；肝功能Child-Pugh 分級A 級或膽紅素恢復正常或接近正常；切口愈合良好無感染(不必等待拆線)；患者同意并希望出院。

5 結語

鑒于肝切除術的復雜性，肝臟基礎疾病不同、肝硬化程度不同、肝臟儲備功能不同、手術方式和范圍不同，這些因素決定不能將所有肝切除術患者一概而論。現有ERAS 共識的臨床應用需與個體化的圍手術期處理相結合。此外，共識的臨床應用也是一個循序漸進而并非一蹴而就的過程，尚需要與學科具體的臨床實踐相結合，遵循“安全第一，兼顧效率”的原則。

與傳統圍手術期處理相比，圍手術期使用ERAS 策略明顯降低肝切除術后一般并發癥的發生率，但肝切除術特有的并發癥發生率并無明顯減少，如出血、膽漏、肝衰竭等。術前客觀評價肝臟功能狀態、合理設計肝臟切除方式、精準操作外科手術是降低外科并發癥發生率的關鍵措施，ERAS臨床策略不能代替精準的手術操作。

盡管現有的研究顯示肝切除術中開展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但仍有許多問題亟待解決，部分臨床策略循證醫學研究缺乏，最核心的問題是沒有突出肝臟基礎疾病，尤其是乙型肝炎肝硬化對ERAS 的影響。聚焦于肝臟基礎疾病和特征，通過多學科團隊的共同努力，在循證醫學指導下積極開展多中心臨床研究，可能有助于現有共識的進一步完善。

編寫委員會主任：陳規劃

編寫委員會委員(按姓氏筆畫排列)：

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執筆：莢衛東 楊 揚 喬曉斐 李 華

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[本文首次發表于中華肝臟外科手術學電子雜志, 2017, 6(4): 254-260]

Chineseexpertconsensusonenhancedrecoveryafterhepatectomy(2017)

StudyGroupofSurgicalOperation,ChineseSocietyofSurgery,ChineseMedicalAssociation;ChinaInternationalExchangeandPromotiveAssociationforMedicalandHealthCare;HepaticSurgeryGroup,SocietyofEnhancedRecoveryAfterSurgery

hepatectomy; enhanced recovery after surgery; consensus

R657.3

B

1001-5256(2017)10-1876-07

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.006

2017-08-31；

2017-08-31。

國家“十二五”科技重大專項(2012ZX10002017-005, 2012ZX10002016-023)；安徽省重點研究與開發計劃項目(1704a0802150)

陳規劃，電子信箱: chgh1955@263.net。

引證本文：Study Group of Surgical Operation, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association; China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care; Hepatic Surgery Group, Society of Enhanced Recovery After Surgery. Chinese expert consensus on enhanced recovery after hepatectomy (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1876-1882. (in Chinese)

中華醫學會外科學分會外科手術學學組，中國醫療保健國際交流促進會，加速康復外科學分會肝臟外科學組. 肝切除術后加速康復中國專家共識(2017版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1876-1882.

(本文編輯：王 瑩)