1例自發性食管破裂患者的護理

劉亞光，朱麗娜，張 強

（包頭市腫瘤醫院微創介入科，內蒙古 包頭 014030）

1例自發性食管破裂患者的護理

劉亞光，朱麗娜，張 強*

（包頭市腫瘤醫院微創介入科，內蒙古 包頭 014030）

自發性食管破裂；護理

自發性食管破裂多發生于飽食后或者酒后嘔吐，如果不及時處理，短時間內就會發生急性縱隔或胸腔感染，感染性休克導致死亡[1].臨床治療食管破裂時，可采用的治療方法比較多，如外科治療、內科保守治療、內鏡下治療等，具體應選擇何種治療方式，并未達成共識[2]，不過Jougon等認為，首選的、主要的治療方式應為外科治療。如采取非手術治療，具有非常高的病死率，因此，患者確診后，選擇具體的治療方式時，應以食管組織狀況、污染程度為依據，同時，在治療期間給予有效的護理干預。

1 臨床資料

患者，男性，45歲，于2016年10月6日因酒后嘔吐發生急性腹痛入普外科，X光顯示胸腔積液，縱隔氣腫，胸外科會診后轉入我科，行食管造影后確診食管破裂，距離嘔吐時間已有13小時，立即行食管破裂修補術。于2016年10月25日治愈出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

自發性食管破裂病發突然，且容易誤診，突然急診手術讓病人產生恐懼心理，且食管破裂病人術后易并發吻合口瘺，病程長，費用高，且死亡率高，因此應向患者及家屬做好解釋工作，告知患者及家屬手術的目的，意義，術后并發癥的兇險性及高費用，高死亡率，讓家屬有足夠的心理準備，同時也要告知患者同種手術成功的病例，增強患者戰勝疾病的信心。

2.1.2 嚴密觀察病情，及早明確診斷

自發性食管破裂的病人極其少見，臨床表現相似于心胸疾病、上胃腸疾病等，易發生誤診。食管破裂入心包后，臨床診斷時鑒別難度明顯提升，極易誤診為心肌梗塞。診斷時間、破裂位置、基礎疾病等相關因素決定了患者的預后情況，如診斷延誤，并發癥發生風險提升，不僅會提升治療難度，而且可能導致患者死亡。因此，臨床護理患者時，應對病情嚴密觀察，詳細詢問病史，觀察患者呼吸情況，如果頸部皮下氣腫或有縱隔氣腫，胃內容物、食物殘渣等如歸出現在引流液中，應首先考慮食管破裂，進一步檢查應立即開展，以明確確定有無破裂，如確定，立即做好術前準備.

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情

術后嚴密監測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度的變化，如有高熱，呼吸困難等癥狀，應警惕感染性休克的發生。

2.2.2 呼吸道護理

①呼吸道內分泌物及時清除，保證呼吸暢通，避免肺部并發癥的發生，術后，待患者生命體征平穩，幫助患者擺放半坐臥位，降低膈肌，開放氣道，有利于順利排出痰液及胸腔內積液，并將切口張力減輕，對患者排痰做出科學指導，方法為自下而上，由外至內，使肺內分泌物松動，利于痰液排出。②遵醫囑給予霧化吸入，藥物為生理鹽水7 mL+沐舒坦30毫克。③給予2～3 L/min氧氣吸入。④觀察患者呼吸的幅度，頻率，節律.如呼吸衰竭癥狀出現，立即告知醫生，及時做出處理。⑤術后，在疼痛影響下，會限制胸廓活動，不利于有效咳嗽的開展，應對患者疼痛程度做出評估，必要時給予止痛藥，評價療效及副作用。

2.2.3 胃腸減壓的護理

①保持胃管通暢，減少張力，改善血運，促進傷口愈合。②妥善固定，防止引流管脫出，定時觀察胃管與皮膚接觸的地方，防止皮膚被壓迫。③嚴密觀察引流液的量，顏色，性質.病人出現煩躁，血壓下降，脈搏增快，應考慮吻合口出血.立即通知醫生。④遵醫囑用50毫升溫鹽水沖洗胃管。⑤胃管一旦脫出，不可再盲目插入，以免造成吻合口瘺。⑥標識胃管以及胃管刻度。告知患者及家屬胃管的重要性，做好健康宣教。

2.2.4 胸腔進行性出血的觀察

胸腔進行性出血臨床表現為①心率逐漸加快，血壓持續下降。②補充血容量后血壓短暫回升后又持續下降。③胸腔引流量＞200 ml/h或持續性增加。④血紅蛋白，紅細胞計數持續性下降。⑤胸腔穿刺血液很快凝固或有血凝塊抽不出。胸腔進行性出血易發生在術后24小時內，因此術后24小時內的觀察特別重要，患者一旦出現心率增快，血壓下降或者胸腔引流量增多，應該首先懷疑胸腔進行性出血，立即通知醫生急查血常規，止血，補液，輸血。若引流量持續增加，應做好二次修補的準備。

2.2.5 吻合口瘺的觀察

吻合口瘺是食管破裂修補術后極為嚴重的并發癥，死亡率極高。吻合口瘺的發生與食管的解剖結構、節段性食管血液供應相關，易造成吻合口缺血。③吻合口張力太大。④食管破裂吻合口被嚴重感染，影響傷口愈合。一旦發生吻合口瘺，應囑病人立即禁食，抗感染和靜脈高營養治療。

2.2.6 胸腔閉式引流護理

保持管道密閉，無菌，切口周圍敷料清潔，干燥。嚴密觀察胸腔引流液的量，顏色，性質，一旦胸腔引流液的量增多并且有膿性分泌物應懷疑吻合口瘺，立即做食道造影以明確診斷。

2.2.7 營養支持

患者治療期間蛋白質較多，必須給予靜脈高營養治療。同時注意口腔護理，告知病人勿下咽唾液，防止細菌進入食管引起感染。

3 討 論

自發性食管破裂胸外科疾病中的危重疾病，較短時間就容易造成縱隔及胸腔感染，且肌纖維呈縱向走向，易發生撕裂，食管周圍血運循環差，因此術后傷口較難愈合易發生吻合口瘺，本病的預后取決于診斷時間，食管位置等多種因素。

[1] 顧愷時.胸心外科學[M].北京:人民衛生出版社,1996:481.

[2] Zhou JH,Gong TQ,[J].Diseases of the Esophagus,2009,22(5):434-438.

本文編輯：吳 衛

R473.6

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ISSN.2095-8242.2017.07.1294.01

張 強