誤診為肺部感染的肺癌性淋巴管炎臨床分析

譚何易,賴應龍

誤診為肺部感染的肺癌性淋巴管炎臨床分析

譚何易,賴應龍

目的 探討肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic careinomatos, PLC)的發病機制、臨床特征、誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析2014年12月—2016年6月川北醫學院附屬醫院胸外科、乳腺外科收治的曾誤診為肺部感染的PLC 5例的臨床資料。結果 本組誤診率26.3%。5例皆在原發腫瘤確診的基礎上因干咳、氣短而再次入院，最初皆誤診為普通肺部感染，經抗感染等治療效果不佳，誤診時間5～9 d，平均1周，進一步分析病情及深入檢查確診為PLC，3例予放化療及糖皮質激素治療后病情不同程度好轉，1例予相應治療效果不明顯轉下級醫院后失訪，1例未接受相應治療出院后失訪。結論 PLC與普通肺部感染的臨床特征和影像學表現相似，易誤診；腫瘤患者合并PLC時無特殊治療方法，且預后不佳，尤其是肺癌患者。

腫瘤轉移；誤診；感染

肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic careinomatos, PLC)不是真正的炎癥,而是一種少見的、不易診斷的特殊類型肺內轉移癌，約占肺內轉移癌的7%[1]。其特征為轉移癌細胞在肺淋巴管內彌漫性生長，導致管腔阻塞、擴張，并出現不同程度水腫及炎性細胞浸潤[2]。PLC的臨床表現及影像學特點與肺部感染性病變相似，極易混淆。該病患者最終死于呼吸功能衰竭或肺動脈高壓所繼發的右心衰竭[3]。2014年12月—2016年6月川北醫學院附屬醫院胸外科、乳腺外科結合臨床表現和影像學檢查結果診斷PLC 19例，其中5例誤診為肺部感染，誤診率為26.3%，現回顧性分析誤診病例臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，女3例，男2例；年齡46～68歲，平均56歲。病程3～10 d，平均1周。PLC發生于左側2例，右側1例，雙側2例。腫瘤原發灶分別為食管癌2例，肺癌2例，乳腺癌1例。合并惡性胸腔積液3例，腦轉移2例，骨轉移3例。接受放化療3例。

1.2 臨床表現 本組皆在原發腫瘤確診的基礎上因干咳、氣短而再次入院。2例肺癌于原發病治療(右肺下葉切除及區域淋巴結清掃術)后3個月左右發生PLC；1例食管癌于原發病治療(食管癌切除、胸內食管胃吻合及淋巴結清掃術)后7個月發生PLC;1例食管癌未接受原發病治療(未接受手術、放化療)，原發病確診6個月后發生PLC；1例乳腺癌于原發病治療(左側乳腺癌改良根治及淋巴結清掃術)后4.5個月發生PLC。5例就診時皆出現不同程度氣短及進行性痙攣性加重的呼吸困難，夜間為甚，伴瀕死感，經吸氧后可逐漸緩解。3例伴發熱(38.2～39.0℃)、盜汗、體重減輕及胸痛；1例伴痰中帶血及咯血。5例夜間氣短發作時肺部均可聞及哮鳴音；1例肺部聽診偶可聞及吸氣末Velcro音。

1.3 醫技檢查

1.3.1 影像學檢查：X線檢查：5例均出現雙肺多發血管支氣管束增粗，4例感染側出現不規則增厚克氏A線，4例雙肺出現網狀、結節狀間質纖維樣改變，3例出現不規則增厚克氏B線，3例肺門淋巴結增大，5例胸膜不同程度增厚，3例胸腔積液。CT檢查：5例肺紋理增粗、增多，可見細小分支，失去由內野到外野逐漸變細的自然形態，以患側明顯；4例雙肺可見網狀、結節狀陰影；3例可見患側肺門縱隔處增大淋巴結影像；3例病變嚴重側可見少量胸腔積液。2例PLC發作于雙側肺伴雙側肺門增大淋巴結，1例右側肺門處見明顯增大淋巴結，2例左側明顯伴肺門及縱隔增大淋巴結。

1.3.2 實驗室檢查：本組2例肺癌多次查血白細胞(9.89～17.83)×109/L，中性粒細胞0.7919～0.8567，2例食管癌多次查血白細胞(6.22～8.98)×109/L，中性粒細胞0.7600～0.8200；1例乳腺癌多次查血白細胞(7.18～8.25)×109/L，中性粒細胞0.7650～0.8320。

1.4 誤診情況 本組最初皆誤診為普通肺部感染，予抗感染、鎮咳、解痙及吸氧等對癥治療后效果不佳。誤診時間5～9 d，平均1周。

1.5 治療及預后 本組按誤診疾病予相應治療后效果不佳，經相關科室醫師會診后認為原發疾病診斷明確，結合臨床表現和相關影像學檢查結果確診為PLC。2例肺癌和1例乳腺癌術后放化療后擬行再次化療，但化療藥物使用前出現干咳、胸悶、氣短，夜間為甚，伴體溫及血白細胞升高，胸部X線及進一步CT檢查結果顯示雙肺感染、間質性改變，經驗性使用抗生素治療1周后無改善，確診為PLC后遂換用潑尼松靜脈滴注，1 d后上述癥狀有所好轉，便加用化療藥物，化療結束后3例病情皆有不同程度好轉。1例食管癌確診為PLC后在接受化療第3天即出現較嚴重化療不良反應，遂停用化療藥物，予對癥及營養支持等治療，待不良反應明顯減輕后轉至下級醫院治療，失訪。1例食管癌確診為PLC后未接受基礎疾病治療及PLC相關治療自動出院，失訪。

2 討論

2.1 病因及發病機制 食管癌、肺癌和乳腺癌極易通過血行、淋巴道、直接蔓延等途徑轉移至身體其他部位，其中因肺部淋巴管細小、豐富，且僅由內皮細胞包繞，組織學上比較薄弱，預防和抵抗癌細胞能力較弱[4]，故以上腫瘤細胞常通過淋巴管途徑累及肺部；同時，癌細胞在淋巴管內的增殖能力較強，可堵塞淋巴管腔，導致淋巴管擴張，引起淋巴管炎，甚至形成淋巴性水腫[5]；淋巴管內的癌細胞還會侵蝕薄壁的淋巴管，進而波及周圍淋巴管，或者侵及支氣管和肺血管，最終可使肺間質增生，影響呼吸和循環系統[6]。相關研究表明，PLC的形成與促淋巴管生長因子血管內皮生長因子(VEGF)-C和VEGF-D密切相關，這2種因子與血管內皮生長因子受體(VEGFR)-3結合，進一步促進腫瘤細胞在淋巴管內生長及淋巴系統轉移[7-8]。

肺淋巴結包括分布于肺胸膜深面的淺組和位于各級支氣管、血管周圍的深組，兩組淋巴結皆注入肺門淋巴結，而后注入氣管隆突附近的氣管上下淋巴結及氣管旁淋巴結[9]。相關研究表明PLC可能與血行播散的癌栓種植于肺淋巴管內有關，也可能與肺淋巴管阻塞而致轉移瘤逆向生長有關[10]。因此，PLC的發病機制包括：①由肺血行轉移順行到淋巴管，再到淋巴結，伴或不伴淋巴結增大[11]。②轉移至肺門淋巴結使肺內淋巴回流受阻，伴淋巴管淤滯擴張[12]。③通過淋巴管向肺門擴散，并導致縱隔肺門淋巴結增大，多見于周圍型肺癌。④癌細胞先轉移至胸膜，產生胸膜結節，再通過淋巴管轉移至肺門縱隔。

2.2 臨床特征 PLC臨床表現無特異性，與肺部感染難以鑒別。其可表現為不同程度氣短及進行性痙攣性加重的呼吸困難，夜間為甚，程度與X線表現不一定成比例，其他癥狀包括咳嗽、咳痰、低熱及胸痛，痰中帶血絲、咯血罕見，肺部聽診可聞及吸氣末Velcro音，發作時明顯，病程可持續6個月左右。PLC臨床影像學檢查還可發現肺外其他部位遠處轉移，如肋骨胸椎轉移、鎖骨上淋巴結轉移、腹膜后淋巴結轉移及肝轉移、腦轉移[13]。

2.3 鑒別診斷 臨床上PLC需同肺間質纖維化、放射性肺炎及化療藥所致肺纖維化等相鑒別。1/3 PLC患者可出現單側或雙側肺門淋巴結增大、胸腔積液，而肺間質纖維化、放射性肺炎及化療藥所致肺纖維化無以上現象，且放射性肺炎病變常局限于照射野區[14]。PLC同肺栓塞相比，前者雖有進行性呼吸困難癥狀，但存在晝輕夜重現象，且心臟彩色多普勒超聲檢查示室間隔運動平直，無特征性“D”字征象。PLC同結節病相比，后者為不明原因非干酪樣肉芽腫，胸膜、小葉間隔不規則增厚及小結節較PLC明顯減少，且其異常肺紋理常分布于雙側肺門周圍[15-18]。PLC和肺肉瘤性淋巴管炎不易鑒別，二者臨床表現及病理類型極為相似，但后者罕見文獻報道，故常不考慮。

2.4 治療及預后 目前，臨床治療PLC無特效藥物，常規茶堿類及B2-受體激動劑等氣道解痙藥難以緩解PLC患者咳嗽、氣促及呼吸困難癥狀。許瞻等[19]進行的一項研究表明，PLC在常規治療基礎上加用大劑量甲潑尼龍(80 mg，每8 h 1次)，1周后患者呼吸困難及干咳癥狀減輕，但肺彌散功能仍無好轉。分析其可能原因，在PLC發生發展過程中，淋巴管相關炎性介質激活，進而導致淋巴管壁水腫，而糖皮質激素可能對炎性水腫有一定減輕作用[7]。Fujiwara等[20]報道，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑-ZD1893可在一定程度上緩解非小細胞肺腺癌合并PLC患者病情。因此，有關PLC的治療，需要進行更多的臨床研究以延長該類患者的生存時間、改善臨床癥狀。筆者認為，該病的治療重在從疾病病因入手，若患者情況不是特別差，應盡早放化療，以緩解腫瘤發展，并減輕臨床癥狀。

PLC預后極差，大多數患者于確診后6個月內死亡，無5年生存率相關報道。

2.5 誤診原因分析及防范措施 本組誤診系多因素所致，一方面PLC在臨床上發病率相對較低，尤其原發灶為食管癌患者，臨床醫務人員常未能考慮；另一方面PLC與肺部感染影像學表現不易鑒別，需閱X線片人員與臨床醫生相互交流才能提高診斷率[21-22]。

為減少或避免PLC誤診，臨床醫務人員應警惕肺部感染伴咳嗽、氣短經常規治療效果不佳患者，尤其存在肺癌、乳腺癌及胃癌等基礎腫瘤疾病患者。放射科醫師應仔細閱讀肺野感染性X線平片，必要時結合臨床并進一步行增強CT檢查。對原發病灶隱匿病例，應積極尋找原發病灶。因PLC多源于肺，故對年齡較大患者，可常規檢測血癌胚抗原(CEA)，必要時可通過纖維支氣管鏡刷片細胞學及痰液細胞學檢查予以確診。

[1] Shin M S, Shingleton H M, Partridge E E，etal. Squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Patterns of thoracic metastases[J].Inverst Radiol， 1995,30(12):724-729.

[2] Molina D K， Valente P T. Lymphangitic spread of hepatocellular carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med, 2003,127(1):11-13.

[3] 焦揚,劉錫瞳，付小芳.肺間質纖維化臨床療效評定方法的研究[J].環球中醫藥,2009，2(3)：176-178.

[4] 鄭勁松，付正，韓安勤，等.肺癌性淋巴管炎的CT征象[J].中國醫學影像技術，2009，5(3)：438-440.

[5] 劉立卷,蘆運生,雷志丹.X線、CT診斷肺癌性淋巴管炎的應用價值研究[J].醫藥論壇雜志，2011，32(6)：33-34，37.

[6] 陳讓昌.肺癌性淋巴管炎的病理機制及CT診斷價值評價[J].中外健康文摘，2014(6):184.

[7] 肖燕，王海燕，王宏偉，等.肺淋巴管癌病誤診病例回顧性分析[J].中國肺癌雜志，2007,10(1)：54-57.

[8] Gombos Z, Xu X, Chu C S,etal. Peritumoral lymphatic vessel density and vascular endothelial growth factor C expression in early-stage squamous cell carcinoma of the uterine cervix[J].Clin Cancer Res, 2005,11(23):8364-8371.

[9] 范國華,徐劍松,錢銘輝.周圍型原發性肺癌肺-胸膜廣泛性淋巴管轉移的CT診斷：附6例報告[J].臨床放射學雜志,1994,13(3):154-157.

[10]Janower M L, Blennerhassett J B. Lymphangitic spread of metastatic cancer to the lung. A radiologic-pathologic classification[J].Radiology, 1971,101(2):267-273.

[11] 畢泗長，董杰，李政義，等.肺淋巴管癌病的多層螺旋CT分析[J].醫學影像學雜志，2005，15(11)：1009-1011.

[12]高占成,鄧曉梅,曹兆龍，等.肺淋巴管癌病[J].中華結核和呼吸雜志,1998,12(12):739-741.

[13]張孔，黃勇.肺內癌性淋巴管炎的臨床特征與診斷[J].癌癥,2006,25(9):1127-1130.

[14]魏祥,崔兵兵.肺癌性淋巴管炎：附8例報告[J].中國綜合臨床,2001,17(3):179.

[15]吳偉清，張億星.原發性肺淋巴瘤的CT診斷與鑒別[J].中國CT和MRI雜志，2010，8(3)：21-23.

[16]高然，石建奎，張洪.肺良、惡性磨玻璃結節的CT影像分析[J].中國臨床醫生，2011，39(9)：42-44.

[17]梁萍，方華盛.高分辨率CT在不典型胸部結節病中的應用[J].罕少疾病雜志，2009，16(3)：54-57.

[18]張立群，劉振千，吳曉光，等.結節病診斷的研究進展[J].中國臨床醫生，2011，39(9)：19-22.

[19]許瞻，朱阿楠，邵國豐.肺癌性淋巴管炎16例臨床分析及治療體會[J].中國現代醫生,2015,53(23):34-37.

[20]Fujiwara K, Kiura K, Ueoka H,etal. Dramatic effect of ZD1839 ('Iressa') in a patient with advanced non-small-cell lung cancer and poorperformance status[J].Lung Cancer， 2003，40(1):73-76.

[21]邢國臣.肺癌性淋巴管炎的臨床特征與診斷[J].中國現代醫生，2009，47(8):70-71.

[22]賈琳，劉巍.肺癌性淋巴管炎[J].臨床薈萃，2004，19(4):235-236.

637000 四川 南充，川北醫學院附屬醫院胸外科

賴應龍，電話：13551683637；E-mail：laiyinglong2000@163.com

R73-37

B

1002-3429(2017)05-0026-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.009

2017-01-16 修回時間：2017-02-14)