肺炎型肺癌誤診1例報告并文獻復習

賴小剛 劉大治 王憲東

·誤診分析·

肺炎型肺癌誤診1例報告并文獻復習

賴小剛 劉大治 王憲東

近年來，肺癌的發病率和病死率一直排在各種惡性腫瘤的首位。其中，肺炎型肺癌(pneumonic type lung carcinoma，PTLC)是一種表現形式特殊的周圍型肺癌，其臨床表現缺乏特異性，胸部CT掃描等影像學檢查結果與肺部炎癥性疾病相似，容易相互混淆而誤診[1-2]。我院近期收治1例肺炎型肺癌，現結合其臨床資料報告如下，以提高對該病的認識，減少誤診、漏診的發生。

臨床資料

王某，男，62歲，主訴：因發現右下肺病灶3.5年，右胸背部隱痛不適7個月?；颊哂?013年5月受涼后出現咳嗽、咳白色粘痰，無痰中帶血，無發熱、胸痛等伴隨癥狀，行胸部CT檢查示右肺下葉后基底段片狀高密度影，邊緣模糊，可見“充氣支氣管征”，(見圖1、2)。化驗血清癌胚抗原(CEA)10.01ng/mL。考慮為“社區獲得性肺炎”，于我院呼吸內科給予莫西沙星抗感染治療2周，咳嗽、咳痰消失，復查胸部CT未見明顯變化且患者拒絕進一步檢查、化驗。2016年4月出現右胸背部隱痛不適，行胸部CT檢查，與2013年5月胸部CT對比未見明顯改變，仍提示炎性病變，患者拒絕住院并自行口服頭孢克洛抗炎治療，癥狀未見緩解，且化驗CEA 39.32ng/mL，為系統診治于2016年11月7日收住我科。既往體健，無吸煙史，無癌癥家族史，無結核等傳染病史。查體：體溫36.2℃，鎖骨上等淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診無明顯異常?；炄景准毎嫈?.62×109/L，中性粒細胞0.467；CEA 57.05ng/mL；結核菌抗體陰性，血沉4mm/h，C-反應蛋白<3mg/L。復查胸部CT示：右肺下葉病灶實變，其內可見少許支氣管影，遠端支氣管閉塞(見圖3、4)。胸部增強CT示右肺下葉后基底段團塊狀實變影，增強掃描動靜脈期CT值分別約87-91HU及51-66HU，其內可見支氣管影(見圖5)。影像學檢查提示炎癥等良性病變可能大，不除外惡性，建議經皮肺穿刺活檢或PET-CT檢查，若為惡性病變，應積極手術治療?；颊呔芙^上述檢查，要求手術。經檢查無手術禁忌癥，于2016-11-10行右肺下葉占位病灶楔形切除術，術中冰凍提示腺癌，遂按肺癌標準術式行右肺下葉切除+淋巴結清掃術。術后病理：右肺下葉腺癌，由腺泡型和乳頭型混合構成，10組、11組淋巴結見癌組織(見圖6)，TNM分期為T2N1M0，即IIA期。術后1周化驗CEA22.54ng/mL，1個月化驗CEA2.84ng/mL。根據術后病理分期，囑定期化療及隨訪。

圖1、22013年5月胸部CT所見：右肺下葉后基底段片狀高密度影，邊緣模糊，可見“充氣支氣管征”圖3、42016年11月胸部CT所見：右肺下葉病灶實變，其內可見少許支氣管影，遠端支氣管閉塞圖52016年11月胸部增強CT所見：右肺下葉后基底段團塊狀實變影，增強掃描可見病灶強化，其內可見支氣管影圖6肺炎型肺癌術后病理：腺癌，由腺泡型和乳頭型混合構成(HE×200)

討 論

在中國，肺癌的發病率和死亡率逐年上升，已成為腫瘤患者的頭號殺手。PTCL是一種特殊表現形式的肺腺癌，近年來文獻報道越來越多。由于患者臨床表現缺乏特異性，影像學檢查表現為炎性病變，極易誤診誤治。

分析本例PTCL誤診的原因如下：① 臨床癥狀與局灶性肺炎、肺結核相似，缺乏特異性。本例于2013年初次就診時表現為呼吸道感染癥狀，且存在受涼誘因，易誤導臨床作出肺炎的診斷；② 胸片和CT等影像學改變缺乏特異征象。本例影像學檢查無典型分葉、邊緣毛刺、胸膜牽拉征，這與相關文獻分析的誤診原因一致[3]。PTCL影像學表現為浸潤致密影或片狀模糊影，與肺炎影像學表現相似，這種“肺炎”樣改變的主要與病變早期癌組織在支氣管壁內浸潤發展以及粘膜表面的高柱狀細胞分泌大量粘液有關，導致粘液性肺炎，病灶邊界不清，無分葉狀，其內可見“充氣支氣管征”，與肺炎不易鑒別[4-5]。PTCL臨床相對較少見且無特征性的癥狀及影像學表現，所以在本例診斷初始未考慮本病。之后多次化驗CEA持續升高，應考慮到PTCL可能。由于影像學檢查未見明顯變化，患者拒絕進一步檢查，延誤了最佳治療時機，提示臨床需加強對PTCL的鑒別診斷能力。

結合本例病例報告及文獻回顧，筆者認為當出現以下情況時，臨床診治中應警惕PTCL：① 中老年患者胸部CT掃描提示肺段、肺葉分布高密度影，部分患者可見“充氣支氣管征”等CT征象，經過抗感染或抗結核治療臨床癥狀未見好轉，或雖然臨床表現有所緩解，但影像學檢查提示肺部病變無好轉或惡化者；② 病灶相互融合同時伴肺門或縱隔淋巴結腫大者應積極采取組織學檢查，警惕PTCL；③ 高度懷疑肺癌者，根據病變部位及時采取纖支鏡檢查、CT或超聲引導下肺穿刺活檢術、胸腔鏡肺病灶活檢術，明確病理診斷；④ 腫瘤標志物監測，持續成倍升高，且存在大量吸煙史、肺癌家族史等高危人群應積極治療。

本例提示，經抗感染或抗結核治療無效的肺炎或肺結核患者，應考慮PTCL的可能，盡早明確診斷、積極治療，以提高患者生存質量。

[1] Khorashadi L,Wu CC,Betancourt SL,et al.Idiopathic pulmonary haemosiderosis: spectrum of thoracic imaging findings in the adult patient[J].Clin Radiol,2015,70(5):459-465.

[2] 馮家義,劉美紅,陳華平,等.肺炎型肺癌的影像學特點及誤診分析[J].現代醫用影像學,2016,25(3):387-390.

[3] 王玉新.11例肺炎型肺癌的誤診及其影像學特點分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(1):166-167.

[4] Watanabe H,Saito H,Yokose T,et al.Relation between thin-section computed tomography and clinical findings of mucinous adenocarcinoma[J].Ann Thorac Surg,2015，99(3):975-981.

[5] 葉冠峰,徐新超,任為端．肺炎型肺癌的影像學診斷分析[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(9):75-77.

2017-04-14]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.052

110812 遼寧 沈陽，解放軍第202醫院胸心外科

劉大治，E-mail：liudazhi_0526@163.com