胰腺炎后胰島功能不全相關性研究進展

喬文偉，趙振林

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

胰腺炎后胰島功能不全相關性研究進展

喬文偉1，趙振林2

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

胰腺炎是臨床上常見病，各種類型的胰腺炎都會不同程度對胰島功能產生影響，而且對患者的糖代謝產生短期或長期的影響，但是長期以來臨床上重視不夠，本文就胰腺炎后導致的胰島功能不全的臨床資料進行收集分析，對胰腺炎后胰島功能不全的相關性研究進行綜述。

1 前 言

胰腺炎分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎又分為水腫型和重癥壞死性胰腺炎，急性胰腺炎如果治療不徹底或者病因不能去除，可轉為慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的長期存在導致胰腺纖維化，胰島數量減少和功能減退，最后導致胰島素產生減少，發生胰島素依賴性糖尿病；重癥壞死性胰腺炎屬于外科急癥，胰腺自消化導致胰腺組織壞死，胰島被大量破壞，出現急性胰島功能不全，胰島素生成嚴重不足，導致胰島素依賴性糖尿病。胰源性糖尿病指既往無糖尿病史，而有明確的胰腺良、惡性疾病引起的糖代謝異常并達到糖尿病診斷標準。在1999年WHO糖尿病分型中，胰源性糖尿病已被列于“特殊類型糖尿病”的亞型，在胰腺外分泌功能受損基礎上發生，除與2 型糖尿病有相似的臨床表現、并發癥和預后外，血糖脆性是其明顯的臨床特點[1]。低血糖多次發作可造成胰島功能進一步惡化，發生胰腺癌的風險也大大增加。因此，胰源性糖尿病更需要規范、個體化的治療與管理[2]。

2 急性水腫型胰腺炎對胰島功能的影響

急性水腫型胰腺炎屬于急性胰腺炎的輕癥，經過積極規范的保守治療后，多數患者的臨床癥狀可得到緩解，血尿淀粉酶可恢復正常，而胰腺的內分泌功能的恢復還需要一段時間。Symersky等[3]對中位隨訪時間為4.6年的急性胰腺炎(AP)患者進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)評估，發現32%的輕度AP患者仍有血糖代謝紊亂，但是輕度的急性胰腺炎并不會造成遠期胰島功能的異常。吳德卿[4]對2003年—2008年上海市第一人民醫院收治的62 例急性胰腺炎患者發病1～6年后的空腹血糖(FBG)、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白進行分析，在急性輕型胰腺炎組患者中出現內分泌指標異常的比例在首次發病后2年開始隨時間逐漸下降，并逐漸恢復至正常水平。而劉華龍[5]通過對52 例急性胰腺炎患者(其中重型30 例，輕型22 例)入院第1、7、14天和發病后3個月、12個月血漿胰島素、C肽、血糖及糞彈性蛋白酶水平變化的測定，與20 例健康者(對照組)比較得出，急性輕型胰腺炎患者發病12個月后血糖、胰島素及C肽水平均恢復至正常水平。由此可見，急性水腫型胰腺炎后胰腺的內分泌功能會受損，但是這種損傷可以在短期內恢復至正常水平。

3 急性重癥壞死性胰腺炎對胰島的破壞作用

重癥壞死性胰腺炎是外科常見急腹癥，是腺泡內胰酶異常激活誘導胰腺實質的自身消化，由此腺泡細胞釋放炎性細胞因子可引起炎癥的級聯反應。嚴重時甚至出現全身炎癥反應綜合征，導致多臟器功能衰竭，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。雖然近年來，經過國內外學者的共同努力，對急性胰腺炎的認識逐漸加深，療效已顯著提高，但是多數患者康復后仍可能留有各種并發癥，嚴重影響了患者后期的生活質量，尤其是胰腺內分泌功能障礙導致的糖代謝紊亂，甚至繼發糖尿病，給患者的生活帶來了終身的影響。研究表明[6-9]急性胰腺炎后胰腺內分泌功能出現損害，并且在相當長的時間內仍有患者表現出內分泌功能受損，然而其內分泌功能受損程度與發病時的嚴重程度是否相關，國內外報道不一，有學者[10-11]認為胰腺內外分泌功能障礙與胰腺的壞死程度有密切關系，且胰腺壞死導致的內分泌功能不全不可逆。劉華龍[5]通過對52 例急性胰腺炎患者(重型SAP30 例，輕型MAP22 例)入院第1、7天和發病后3個月、12個月血漿胰島素和C肽進行測定，結果發現與對照組比較變化不明顯，而SAP組患者胰島素及C肽水平明顯低于對照組和MAP組(P<0.05)，表明重型胰腺炎患者比輕型胰腺炎患者胰腺內分泌功能的損傷更加嚴重，而且SAP患者胰腺內分泌功能恢復時間更長，提示SAP患者胰島B細胞的內分泌功能的損害更加深遠，SAP患者可能需要接受更長時間的外源性胰島素補充治療。羅欣[12]將2004年—2012年158 例急性胰腺炎患者分為輕癥MAP組(68 例)和重癥SAP組(90 例)，檢測兩組患者糖代謝指標如空腹靜脈血糖(FPG)、負荷2 h靜脈血糖(PPG)，評定兩組患者急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，對兩組的糖代謝指標和APACHE Ⅱ評分進行相關性分析，結果示SAP組患者FPG、PPG、胰島素水平(FINS)、胰島素抵抗指數(IRI)明顯高于MAP組，胰島素敏感指數(ISI)低于MAP組(P<0.01)；急性胰腺炎患者的A-PACHE Ⅱ評分與FPG、PPG、FINS、IRI呈正相關(P<0.05，P<0.05)，與IsI呈負相關(P<0.05)；SAP組的假性囊腫、感染、膿腫、壞死、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、病死率明顯高于MAP組(P<0.05，P<0.01)，可見急性重癥胰腺炎對胰腺的內分泌功能影響明顯，進一步影響患者的生活質量。然而吳德卿[4]對2003年—2008年上海市第一人民醫院收治的62 例急性胰腺炎患者的空腹血糖、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白值進行測定，得出患者組血糖、胰島素、C肽較對照組均有升高(P<0.01)，患者組的胰島B細胞功能指數較對照組明顯下降(P<0.01)，而胰島素抵抗指數較對照組升高(P<0.01)，急性重癥胰腺炎組和急性輕型胰腺炎組之間各內分泌功能指標比較差異無統計學意義，這可能與重癥胰腺炎患者入選的病例數較少有關，至于AP的嚴重程度是否與遠期胰腺內分泌功能不全甚至繼發糖尿病(DM)有關，還需要臨床繼續大樣本量的調查研究。

4 慢性胰腺炎性糖尿病

慢性胰腺炎是由于各種原因引起的以胰腺腺泡細胞破壞，胰腺組織進行性纖維化為主要特征的胰腺非特異性炎癥病變。以往看來，在西方國家，過量飲酒占主導作用，約占慢性胰腺炎(CP)病因的60%，而在中國過量飲酒約占CP病因的35%[13]。根據2007年全國多中心CP聯合調查研究顯示，源于膽道系統疾病的CP占33.9%，長期過量飲酒引起的CP占35.4%，胰腺外傷占10.5%[14]。在中國，隨著人們生活質量的不斷提高，過量飲酒已經逐漸替代膽道系統疾病成為CP的首要病因。而CP患者主要表現為長期慢性腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，嚴重影響了患者的生活質量，其中最不容忽視的就是CP后并發糖尿病。倪慶強和尚東[15]通過回顧性分析大連醫科大學附屬第一醫院2011年3月—2014年3月收治的48 例CP患者的臨床資料，其中19 例(39.6%)并發了糖尿病。李博慧等[16]在慢性胰腺炎患者并發糖尿病的發生率及影響因素分析的研究中，發現342 例CP患者糖尿病發生率15.2%。同時有學者[16-17]發現吸煙量>每年200支、胰腺鈣化、輕度腹痛、體重減輕以及胰腺尾部或胰體尾部切除是CP患者伴發糖尿病的危險因素，對有這些情況的患者應注意發生糖尿病的可能。

5 不同病因的急性胰腺炎對胰島功能和糖代謝的影響

眾所周知，急性胰腺炎按病因大致可分為膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎、特發性胰腺炎等。那么不同病因導致的胰腺炎對胰腺內分泌功能的影響是否有差異，關于這個問題目前國內外研究報道不一。有研究發現高脂血癥性胰腺炎較其他類型的胰腺炎更容易出現空腹血糖的升高，在該項研究中有86%的高脂血癥性胰腺炎出現空腹血糖升高，而高脂血癥性胰腺炎同膽源性胰腺炎相比，胰島素抵抗指數無明顯差異(P=0.051)，兩者的差異可能是由于高脂血癥性胰腺炎患者病例數較少所致。國外的研究表明，酒精性胰腺炎發病后胰腺內分泌功能損害更加嚴重，Malecka-Panas等[18]對82 例急性胰腺炎患者發病1～7年后的胰腺內分泌功能測定后發現，酒精性胰腺炎患者胰島素分泌水平較正常對照有明顯下降，可能與酒精對胰腺的長期慢性損傷有關。國內外研究的差異，可能是由于生活環境及習慣不同，而不同病因的急性胰腺炎對胰腺內分泌功能的影響還需要進一步研究證實。

綜上所述，胰腺炎是臨床上的常見病，其病因有膽源性、酒精性、高血脂、應激性、外傷性、梗阻性等不同病因，就其病程來講分為急性、慢性和爆發性。由于其病因、發病過程和發病機制不同，每個胰腺炎患者的轉歸也不相同，但各型胰腺炎對胰島功能均有傷害，其程度和進展隨病情嚴重程度而不同，胰腺炎后糖尿病是臨床上值得高度重視的并發癥。本文結合臨床數據和資料就胰腺炎后糖尿病歸納為以下幾點：第一，不同病因不同病程的胰腺炎對胰島功能均有損傷。第二，急性水腫型胰腺炎如果能得到及時治療，對胰島功能影響較小，胰島功能可以自行恢復。第三，重癥壞死性胰腺炎會導致在短時間內大量胰島細胞壞死，出現急性胰島功能不足、糖代謝紊亂，病情穩定后一般是糖尿病，需要長期依賴胰島素。第四，慢性胰腺炎多由于慢性胰島損傷引起，最多見是長期酗酒者，胰島功能每況愈下，出現局限性胰島功能不全。第五，所有胰腺炎后糖尿病都是胰島素依賴性糖尿病，都是非免疫因素糖尿病。第六，胰腺移植和胰島細胞移植是胰腺炎后糖尿病的有效治療方法之一。第七，如何保全胰島功能是胰腺炎治療中需考慮的主要問題之一。

胰腺炎繼發糖尿病可能與SPINKI、CEL基因突變以及miR-375過表達等相關，但具體機制仍不清楚。據現有文獻報道，急性重癥胰腺炎、慢性胰腺炎對患者遠期胰島功能影響深遠，極易并發胰源性糖尿病；膽源性胰腺炎在解除病因后遠期胰腺胰島功能可自行恢復。隨著近年來人們生活習慣的改變，酒精性胰腺炎的發病率越來越高，長期大量的飲酒會對胰腺產生永久的損害，從而并發糖尿病。了解各種類型胰腺炎對患者胰島功能的影響可以對臨床的高危患者給予及時的干預及治療，從而減少胰腺炎患者并發糖尿病的風險，提高患者生活質量。

[1]HARDT P D，BRENDEL M D，KLOER H U，et al.Is pancreaticdiabetes ( type 3c diabetes ) under diagnosed andmisdiagnosed？[J].Diabetes Care，2008，31(Suppl 2)：165-169.

[2]EWALD N，HARDT P D.Diagnosis and treatment of diabetesmellitus in chronic pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2013，19(42)：7 276-7 281.

[3]SYMERSKY T，HOORN B，MASCLEE A.The outcome of a long-term follow up of pancreatic function after acute pancreatits[J].JOP J Pancreas，2006，7(4)：447-453.

[4]吳德卿.急性胰腺炎后胰腺內分泌功能變化情況研究[D].上海：上海交通大學，2009.

[5]劉華龍.急性胰腺炎胰腺內外分泌功能的臨床研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2014，23(7)：834-836.

[6]APPELROS S，LINDGREN S，BORGSTR M A.Short and long term outcome of severe acute pancreatitis[J].Eur J Surg，2001，167(4)：281-286.

[7]PAREJA E，ARTIGUES E，APARISI L，et al.Pancreatic function after acute biliary pancreatitis：does it change?[J].World J Surg，2002，26(4)：479-486.

[8]REDDY M，SINGH S，SINGH R，et al.Morphological and functional outcome after pancreatic necrosectomy and lesser sac lavage for necrotizing pancreatitis[J].Indian J Gastroenterol，2007，26(3)：217-220.

[9]BAVARE C，PRABHU R，SUPE A.Early morphological and functional changes in pancreas following necrosectomy for acute severe necrotizing pancreatitis[J].Indian J Gastroenterol，2004，23(6)：203-205.

[10]YASUDA T，UEDA T，TAKEYAMA Y，et al.Long-term outcome of severe acute pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(4)：397-402.

[11]TSIOTOS G G，LUQUE-DE LEóN E，SARR M G.Long-term outcome of necrotizing pancreatitis treated by necrosectomy[J].Br J Surg，1998，85(12)：1 650-1 653.

[12]羅欣.急性胰腺炎嚴重程度與糖代謝異常的相關性及其預后[J].中國醫師雜志，2013，15(11)：1 499-1 501.

[13]LIAO Z，JIN G，CAI D，et al.Guidelines：diagnosisand therapy for chronicpancreatitis[J].J Interv Gastroenterol，2013，3(4)：133-136.

[14]王洛偉，李兆申，李淑德，等.慢性胰腺炎全國多中心流行病學調查[J].胰腺病學，2007，7(1)：1-5.

[15]倪慶強，尚東.48 例慢性胰腺炎患者的臨床病例分析與病例對照研究[D].大連：大連醫科大學，2014.

[16]李博慧，王勤勇，王澤林.慢性胰腺炎患者并發糖尿病的發生率及影響因素分析[J].醫學研究雜志，2015，44(2)：62-66.

[17]馬淑杰.慢性胰腺炎與糖尿病的臨床風險因素分析[J].中國農村衛生，2015(12)：46-47.

[18]MALECKA-PANAS E，GASIOROWSKA A，KROPIWNICKA A，et al.Endocrine pancreatic function in patients after AP[J].Hepatogastroenterology，2002，49(48)：1 707-1 712.

2016-12-30

(本文編輯：王作利)

喬文偉(1988— )，男，山西省呂梁市人，在讀碩士。研究方向：普通外科。