開放性額眶前顱底部顱腦損傷的手術療效分析

牛小敏，白東，任斌，王永紅，楊忠平

(山西醫學科學院，山西大醫院，山西 太原 030032)

開放性額眶前顱底部顱腦損傷的手術療效分析

牛小敏，白東，任斌，王永紅，楊忠平

(山西醫學科學院，山西大醫院，山西 太原 030032)

目的：探討17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者的手術療效。方法：選擇17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者對其進行血腫及壞死腦組織清除、前顱底重建修補及眉弓重建術手術治療，總結分析其臨床資料。3 例行眼球摘除。結果：按照格拉斯哥預后評分(GOS)，1級12 例，2級2 例，3級2 例，死亡1 例。無一例永久腦脊液漏。7 例術后顱內感染，6 例治愈，1 例死亡。結論：開放性額眶前顱底部顱腦損傷行血腫及壞死腦組織清除、前顱底重建修補及眶壁重建術效果良好。

開放性顱腦損傷；額眶部；腦脊液漏；顱底重建

開放性顱腦損傷是急癥常見的腦外傷，但涉及額眶前顱底的開放性損傷相對少見，病情危重，常涉及前顱底重建、眶內容物的處理，手術困難。對我科2012年2月—2016年2月收治的17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者，均行血腫及壞死腦組織清除、前顱底重建修補及眉弓重建術，效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月—2016年2月收治的17 例開放性額眶前顱底顱腦損傷患者，其中男16 例，女1 例；年齡16～78 歲；交通事故9 例，墜落傷3 例，重物砸傷3 例，爆炸傷2 例。

1.2 臨床資料

術前格拉斯哥預后評分(GOS)5～14分，其中5～8分6 例，9～12分8 例，13～14分3 例。5 例合并眼球破裂，2 例有明確視神經損傷，12 例可見腦組織外露，10 例有明顯的腦脊液鼻漏。合并上下頜骨骨折9 例，四肢骨折3 例，胸部損傷8 例。

1.3 影像資料

患者均行頭面部薄層CT掃描加三維重建檢查，全部有額眶部骨折，一側眶部骨折8 例，2側眶部骨折9 例。全部患者均有腦挫裂傷，合并硬膜外血腫12 例，硬膜下血腫14 例，腦內血腫9 例，顱內異物5 例，腦室出血2 例。6 例行CT血管造影(CTA)檢查，未發現假性動脈瘤及頸內動脈海綿竇瘺(CCF)。

1.4 手術方式

由于傷口多貼近眼部，清創時采用頭低位，并在眼瞼內涂紅霉素眼膏，避免使用過氧化氫、抗生素鹽水消毒時藥物進入眼內。依據患者頭皮裂傷及腦組織損傷情況擴大手術切口。清理傷口內可見的污染物及異物，盡量保證額部骨膜完整，清除游離碎骨片，注意盡量保留眉弓處的骨質，可以微鉆打孔縫線固定。如果眶筋膜破損需縫合眶筋膜，然后擴大骨窗，清除顱內血腫及壞死腦組織。周邊硬膜懸吊，細致檢查顱底缺損情況，如果術區可以暴露顳肌可使用帶蒂顳肌瓣覆蓋缺損面，縫合加醫用膠固定，如果缺損大或傷口近眉弓無法大范圍暴露顳肌，需取大腿外側中下1/3的筋膜及肌肉，將肌肉使用錘子砸成肌醬覆蓋于缺損面，將筋膜覆蓋于上方，縫合或醫用膠固定，如骨膜完整保留可將額部骨膜游離后大范圍覆蓋缺損區，醫用膠固定。嚴密縫合硬膜，如果骨膜覆蓋顱底者可以進行顱底硬膜與骨膜縫合。細致止血，縫合傷口時盡量保證皮膚張力不高。盡量不放置引流。術后規范合理使用抗生素，如果仍有腦脊液漏，留置腰池引流。本組眼球破裂5 例患者，3 例行眼球摘除，2 例行眼球破裂縫合術，2 例視神經損傷患者術前均不同意行視神經管減壓術。

2 結 果

依據GOS評分，1級12 例，2級2 例，3級2 例，死亡1 例，死于顱內感染。3 例術后仍有腦脊液鼻漏，行腰池引流5～10 d，無一例永久腦脊液漏。10 例出現術后發熱，行腰穿檢查，7 例明確有顱內感染，給予萬古霉素加美洛培南抗感染治療10～14 d，6 例治愈，1 例死亡。

3 討 論

隨著經濟發展，我國開放性顱腦損傷的發病率也有上升的趨勢。開放性顱腦損傷患者的病情較重，特別是涉及額眶前顱底的患者，腦脊液漏及腦組織外露較常見，常伴有眶周、顏面部骨折；術后顱內感染發生率高，本組7 例發生顱內感染，1 例死亡。早期清創和封閉創面是開放性顱腦損傷的治療原則[1]。在救治此類開放性顱腦損傷時，應減少術前準備的時間，盡早對患者進行手術[2]。在封閉顱底缺損時，優先取手術區自體筋膜對缺損的硬膜進行修補，如骨膜、顳肌筋膜，有條件最好使用帶蒂的筋膜瓣進行修補。若傷口過大，可使用大腿中外1/3處闊筋膜及肌肉進行修補，盡早使傷口閉合。使用游離肌肉時需使用錘子砸成肌醬覆蓋于缺損面，便于肌肉與缺損處嚴密貼敷。也有報道當顱底缺損范圍大，在兩層骨膜或筋膜間填入自體顱骨或鈦網進行前顱底骨性重建，以防前顱底腦膨出[3]。本組中未使用游離骨質或鈦網覆蓋缺損處顱底，由于本組患者全部有眶壁骨折，周邊骨性結構不穩定，取游離骨質或鈦網無法固定。本組患者手術后CT復查未出現腦組織顱底膨出。

術中硬膜外、皮下需嚴密止血，減少術后皮下積液，本組術后無一例患者出現皮下積液。根據術后顱壓及腦脊液漏情況判斷是否需要放置腰池引流。本組有3 例術后仍有肉眼可見腦脊液漏，留置腰池引流5～10 d。如果明確有顱內感染，腰池引流留置時間可能需延長，本組有1 例患者術后腦脊液眼漏合并顱內感染，留置腰池長達18 d后，眼漏愈合，顱內感染治愈。

由于此類患者顱底骨折多、范圍廣，術前有條件需行CTA檢查除外假性動脈瘤或CCF，如術前時間不充分，術后患者病情穩定后及時行CTA檢查。如有假性動脈瘤或CCF應盡早處理。

對于眼球破裂的患者，應先請眼科醫師會診是否需要適時行眼球摘除術。眼球摘除術后盡量嚴密縫合眶隔筋膜，再將帶蒂肌瓣或骨膜瓣與眶隔筋膜嚴密縫合，醫用膠固定，使顱底接近密封。本組3 例患者行眼球摘除，有1 例術前腦疝，先行血腫清除和顱底重建，術后出現腦脊液眼漏，分析可能為眼科手術時顱底修補材料移位；另2 例患者術前病情平穩，先行傷口清創后，創面用抗生素紗布濕敷包扎，眼科手術后再行顱內手術，2 例患者術后均無腦脊液漏。對于眉弓的骨折及缺損，石祥恩等[4]主張盡可能一期修復眼眶眉弓缺損、顴弓骨折，因為眼眶骨折后眶內立體結構發生變化，眶內軟組織體積發生改變，可以繼發眼球內陷，嚴重影響外觀，所以即使有可見凹陷，如果周邊有筋膜粘連，盡量保留眉弓以便于術后整形，即使眉弓游離，盡可能使用微鉆鉆孔后縫線固定。也有報道使用鈦網或鈦連接片固定[5]。作者認為由于患者有開放性損傷，傷口多污染較重，使用異物會增加感染機會。今后工作中可以在嚴格消毒的基礎上嘗試鈦網或鈦鏈接片的使用。本組17 例均有眉弓骨質、眶上壁骨折，手術中均保留眉弓，6 例術后有眉弓處塌陷，術后3個月后周邊骨折愈合后，可以鈦網修補，由于有眉弓存在，手術分離容易，眼球、眼位無明顯變化。

開放性額眶前顱底顱腦損傷病情危重，顱內血腫清除、一期顱底重建加眉弓重建術臨床療效確切，有利于術后顱骨重建。

[1]付聰，費舟，孫秀英，等.46 例小兒開放性顱腦損傷治療體會[J].中華神經外科疾病研究雜志，2010，9(4)：370-371.

[2]屈樂艷，蘭春林.開放性顱腦損傷的臨床診治體會[J].中國醫藥指南，2012，10(17)：212-213.

[3]JIA L，GP L，YOU C，et al.The epidemiology and clinical management of craniocerebral injury caused by the Sichuan earthquake [J].Neurology India，2010，58(1)：85-86.

[4]石祥恩，王忠誠，郝建忠.復雜性顱眶損傷Ⅰ期手術治療[J].中華創傷雜志，1996，12(4)：227.

[5]SUN H，WU P S，SONG L Y.Clinical outcomes of early repair for open orbital fracture[J].Zhonghua Yanke Zazhi，2016，52(4)：273-277.

(本文編輯：王作利)

Effect of surgery for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base

NIU Xiaomin，BAI Dong，REN Bing，WANG Yonghong，YANG Zhongping

(Shanxi Academy of Medical Science，Shanxi Da Hospital，Taiyuan 030002，China)

Objective：To analyze the operative results of 17 patients with open orbital anterior skull base craniocerebral injury.Methods：The clinical data of 17 cases of surgery for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base was analyzed retrospectively.All cases evacuation of hematoma and necrotic brain tissue，skull base repair and reconstruction of eyebrow.3 cases underwent eyeball removal.Results：According to Glasgow Outcome Scal(GOS) score，level one 12 cases，level two 2 cases，level three 2 cases，1 case died.Died for intracranial infection.No cases underwent permanent cerebrospinal fluid leakage.Intracranial infection occurred in 7 cases after operation.6 cases cured，1 died.Conclusions：Surgery effect of hematoma and necrotic brain tissue removal，skull base repair and reconstruction of eyebrow is good，for open intracranial injury of frontal orbit and anterior cranial base.

open intracranial injury；frontal orbit；skull base repair；cerebrospinal fluid leakage

胡越(1991— )，女，山西省太原市人，在讀碩士。研究方向：麻醉與圍術期器官功能保護。

1671-8631(2017)02-0100-03

R651.1

B

2016-07-14