痔瘡的外科治療進(jìn)展

何云龍，程卓鑫*

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外二科，黑龍江 佳木斯 154002）

痔瘡的外科治療進(jìn)展

何云龍，程卓鑫*

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外二科，黑龍江 佳木斯 154002）

痔瘡是臨床多發(fā)病、常見病。臨床上肛腸疾病的發(fā)病率為59.1%，痔瘡疾病占所有直腸疾病的87.25%；占所有肛腸疾病的52.19%；男、女均可發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，20～40歲患者較多。隨著現(xiàn)代工業(yè)化進(jìn)程的加快，生活環(huán)境的改變，飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口逐步老齡化等原因，痔瘡逐漸成為多發(fā)病，常見病。給人們的學(xué)習(xí)、工作和生活帶來諸多嚴(yán)重影響。因此了解痔瘡的病因、誘因和臨床表現(xiàn)，掌握痔瘡的臨床治療變得十分重要。

痔瘡；外科治療；進(jìn)展；綜述

痔的概念：1749年Morgami首先提肛門直腸區(qū)靜脈擴(kuò)張學(xué)說[1-2]，提出了肛門直腸區(qū)靜脈擴(kuò)張引起是引起痔瘡的原因；然而在1963年Stelzner又創(chuàng)立了直腸海綿體組織勃起學(xué)說[3]，認(rèn)為痔瘡直腸海綿體組織勃起所致；直到1975年Thomson提出了肛墊的理論[4]。目前諸多的專家學(xué)者和臨床醫(yī)生均認(rèn)可和接受Thomson提出的這一概念。綜上所述：肛墊是人體正常的結(jié)構(gòu)，而痔瘡則是肛墊出現(xiàn)的各種病理狀態(tài)。依據(jù)痔瘡的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)將痔瘡分為分為外痔、內(nèi)痔、混合痔三種類型。根據(jù)患者的臨床的狀，可分為三期：Ⅰ期主要以便鮮血為主要表現(xiàn)，排便時(shí)點(diǎn)滴血，便后自止；Ⅱ期：患者排便隨時(shí)痔核脫垂，排便后自行可還納，可有便血；Ⅲ期：排便時(shí)內(nèi)痔脫出于肛門口外，便后結(jié)束后不能自行還納，必須用手托回，甚至嵌頓在肛門口外壞死等。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，痔瘡的治療方法開展的多種多樣，目前臨床上廣泛開展以藥物注射及內(nèi)痔結(jié)扎，外痔切除術(shù)，以及的PH、RPH等手術(shù)治療為主等。

1 內(nèi)痔注射術(shù)

其主要原理是將藥物注入到內(nèi)痔及周圍，使其產(chǎn)生無菌性炎癥改變，纖維增生，結(jié)果使下移的肛墊與其周圍組織粘連固定，加強(qiáng)了肛墊支持組織的力量，減輕或者消除臨床癥狀；另外由于注射的藥物導(dǎo)致部分竇狀靜脈遭到破壞，個(gè)別血管內(nèi)形成血栓而使痔核萎縮，臨床癥狀減輕或者消失，達(dá)到治療目的。目前國內(nèi)廣泛開展的其中最具有代表性的是消痔靈注射術(shù)，據(jù)調(diào)查消痔靈注射術(shù)對于I到III期痔瘡患者的治愈率大達(dá)到75%到89%[5]，此方法尤其適用于小型的出血內(nèi)痔，但長期隨訪后發(fā)現(xiàn)患者相對較高的復(fù)發(fā)率，臨床工作中也有因操作不當(dāng)導(dǎo)致臨床效果不明顯或者出現(xiàn)直腸陰道瘺的報(bào)道。

2 內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，外痔切除術(shù)

是目前臨床上廣泛開展的手術(shù)方式。同樣收到了良好的臨床效果，受到廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者的認(rèn)可，此術(shù)后效果取決于術(shù)者臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)技巧，熟練掌握后，患者術(shù)后疼痛較輕，水腫偶發(fā)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。國外有研究機(jī)構(gòu)調(diào)查表明混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是III期痔瘡最有效的治療方法[6]。

3 PPH痔上黏膜環(huán)切端端吻合術(shù)

調(diào)查表明，PPH術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，對患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)此術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，不僅如此，隨著手術(shù)的廣泛開展，適應(yīng)癥的逐步放開，PPH手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道也逐漸增多（如直腸陰道瘺、吻合口出血），PPH吻合器痔切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為20.2%，而傳統(tǒng)痔切除術(shù)25.2%（P＜0.05）。所以在使用PPH吻合器時(shí)依然要嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)癥。

4 TST

TST（Tissue-selecting Therapy stapler）稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，TST術(shù)對不同程度的各期內(nèi)痔、混合痔、外痔、環(huán)狀痔、嚴(yán)重痔脫垂等各種痔瘡等都有著較為理想的治療效果。TST術(shù)對比其它手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn):（1）TST手術(shù)只針對痔核區(qū)的粘膜，選擇性切除，損傷更小。（2）TST手術(shù)采用分區(qū)切除吻合的方法，此方法最大的優(yōu)點(diǎn)是最大限度的保留正常的直腸粘膜組織，這樣可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥。（3）TST手術(shù)相比較PPH術(shù)吻合過程中的鈦釘?shù)臄?shù)量明顯減少，這樣可顯著降低患者術(shù)后疼痛不適感等感覺。減小患者創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床效果。所以此手術(shù)方式值得在臨床中推廣應(yīng)用。

5 自動痔套扎術(shù)（即RPH）

RPH痔瘡自動套扎術(shù)（RPH）是由原來的橡膠圈結(jié)扎療法發(fā)展而來，此手術(shù)原理是通過特制的自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3 cm的適當(dāng)位置將特制的膠圈套于痔核或痔上粘膜的基底部，通過膠圈的彈性緊縮、阻斷痔瘡的血供或減少靜脈回流，使之產(chǎn)生缺血、缺氧、萎縮壞死，壞死組織逐漸脫落，從而達(dá)到臨床治療效果。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較橡皮筋自動套扎法是一種最常用和最有效的治療內(nèi)痔的方法。國外研究發(fā)現(xiàn)，橡皮筋套扎法在1、2和3期痔瘡手術(shù)效果明顯優(yōu)于注射硬化劑和紅外線凝結(jié)術(shù)。

6 痔瘡結(jié)扎術(shù)

多普勒引導(dǎo)或輔助下的痔瘡結(jié)扎術(shù)（dopple guided hemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL）使用肛門鏡與多普勒探頭來尋找到痔核的血液供應(yīng)的血管，并將其結(jié)扎，痔核隨著血供的減少而萎縮，從而達(dá)到臨床癥狀的減輕或消失而達(dá)到治療目的。此方法最大的優(yōu)點(diǎn)：不用切除肛墊及周圍組織，對患者損傷較小，疼痛輕微。國外對這種手術(shù)方式的研究開展的較多，研究結(jié)果表明：痔瘡患者中約有90%的患者的出血癥狀得到很好的控制，僅有10%～15%的復(fù)發(fā)率；對于痔瘡中脫垂臨床表現(xiàn)治療效果為復(fù)發(fā)率為9%，出血為8%，排便疼痛5%；遠(yuǎn)期臨床觀察，隨訪一年脫垂的復(fù)發(fā)率為11%，出血為10%，排便疼痛為9%。研究同樣發(fā)現(xiàn)對于2期和3期痔瘡采用這種治療方法較為適宜，此方法對于4期痔瘡治療后復(fù)發(fā)率較高。

綜上所述，雖然，有關(guān)痔瘡的治療方式方法多種多樣，臨床工作中也需要我們要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，在臨床工作中也在不斷的改進(jìn)，減輕患者痛苦[7]，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用。此外對于患者來講，建議合理飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，避免煎炸及辛辣食物，避免過度用習(xí)慣，避免久坐馬桶，研究表明這些不良習(xí)慣與痔瘡高發(fā)相關(guān)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)對穩(wěn)定病情，減輕癥狀，防止復(fù)發(fā)也是非常重要的一環(huán)。

[1] 賈立剛,宋立峰,孫清晨.中醫(yī)藥治療痔瘡的研究概述[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(4):317-320.

[2] 張選軍,王凱輝,何 斌.開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù)(TST)與外切內(nèi)扎術(shù)治療痔瘡臨床效果比較.現(xiàn)代診斷與治療,2005,22:5043-504.

[3] Bayless TM Current therapy in gastroenterology and liver disease. London:Mosby co,1984,316.

[4] Steltzner F.Hemorrhoids and other diseases of the corpus cavernousum rectum recti and the anal canal.Ger Med Mon,1963.8:177.

[5] T h o m s o n W H F.T h e n a t u r e o f h e m o r r h o i d s.B r JSurg,1975,62:542-552.

[6] Khoury GA,Lake SP,Lewis MC,et al.A randomized trial to compare single with multiple phenol injection treatments for haemorrhoids.Br J Surg.1985,72:741-742.

[7] MacRae HM,McLeod RS.Comparison of hemorrhoidal treatment modalities:a meta-analysis.Dis Colon Rectum.1995,38:687-694.

R657.1+8

A

ISSN.2095-8242.2017.049.9693.02

本文編輯：吳 衛(wèi)

何云龍（1981-），男，吉林省吉林市人，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：肛腸外科

程卓鑫（1974-），男，黑龍江省佳木斯市人，副教授，博士后，研究方向：普外方向，E-mail：czx6892551@yeah.net